牙周手术治疗

牙周病致病菌与牙周病有关的特殊微生物*证据充分的致病菌

A.a、P.g*中等证据的致病菌福氏类杆菌、直肠弯曲菌、核梭杆菌、中间普氏菌、微小消化链球菌、中间链球菌、牙密螺旋体第1页/共91页第一页，共92页。有关病因的讨论致病菌具多种基因型多克隆感染内源性感染调整口腔菌群平衡致病菌具相同基因型克隆感染外源性感染切断传播途径，消除传染源第2页/共91页第二页，共92页。牙周病发展进程过去概念慢性进行性疾病持续缓慢发展模式现代概念急性发作和缓解期交替的过程随机爆发模式第3页/共91页第三页，共92页。牙周病的活动性判断活动期的客观指标其他参考指标*微生物学：P.g、A.a检出率增加*龈沟液：PGE2水平增高*临床检查：反复探诊出血第4页/共91页第四页，共92页。牙周病的新分类

（1999牙周病分类国际会议）第5页/共91页第五页，共92页。一牙龈病A菌斑引起的牙龈病（包括龈缘炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、药物性龈病、营养缺乏性龈病等）B非菌斑引起的牙龈病（特殊菌、真菌、病毒、螺旋体等的感染，系统病的表征，遗传病、化学及物理损伤、异物反应等）第6页/共91页第六页，共92页。二、慢性牙周炎

A局限性B弥漫性三、侵袭性牙周炎

A局限性B弥漫性四、全身病表征的牙周炎

A血液病B遗传性疾病C其他五、坏死性牙周病

A坏死性溃疡性龈炎

B坏死性溃疡性牙周炎六、牙周脓肿七、伴牙髓病变的牙周炎八、先天或后天畸形第7页/共91页第七页，共92页。

牙周病的危险因素牙周病的危险因素可分为两类*先天性危险因素*获得性/环境危险因素第8页/共91页第八页，共92页。先天性危险因素种族因素性别因素基因/遗传因素第9页/共91页第九页，共92页。获得性/环境危险因素

口腔卫生状况年龄吸烟社会经济状况某些全身疾病如糖尿病某些微生物感染如P.g、A.a等第10页/共91页第十页，共92页。特定染色体的特异基因位点与牙周炎易感性相关免疫球蛋白IgG2基因型免疫球蛋白IgG2Fc受体基因型白细胞介素1（IL-1β

）基因型TNF-α基因型维生素D受体（VDR）基因第11页/共91页第十一页，共92页。牙周病与全身健康的关系第12页/共91页第十二页，共92页。牙周炎对全身疾病的影响

1.心脑血管系统*急性或亚急性心内膜炎：

10-30%与牙源性感染或牙科治疗有关*急性心肌梗死：患牙周炎者比无牙周炎者高25%*慢性冠心病：牙周炎者冠心病的几率为牙周正常者的1.4倍*脑卒中：牙周炎者脑卒中几率为牙周正常者的2.1倍第13页/共91页第十三页，共92页。2.低体重儿和早产：*患重症牙周炎的孕妇发生PLBW的危险率为牙周正常孕妇的7.5倍*动物实验：胎鼠体重比对照组低25%*早产妇羊水中PGE2水平急剧增高第14页/共91页第十四页，共92页。3.消化道疾病幽门螺杆菌（HP）*慢性胃炎、胃溃疡、胃癌的致病菌*牙菌斑为HP“储库”*牙周炎患者HP检出率高于健康者4.呼吸道疾病口腔卫生差者患慢性肺部感染及肺功能降低的几率比较好者高1.77倍*败血性肺栓塞脓液中分离出中间型链球菌*A.a和A.I混合感染引起坏死性肺炎第15页/共91页第十五页，共92页。可能机制细菌直接入侵细菌进入血循环扩散引起机体免疫反应和炎症第16页/共91页第十六页，共92页。牙周手术治疗第17页/共91页第十七页，共92页。牙周手术发展简史（一）切除性手术目的：切除病变的组织及坏死牙槽骨（二）重建性手术目的：使牙周袋变浅，恢复生理外形（三）再生性手术目的：获得新附着第18页/共91页第十八页，共92页。牙周手术治疗基本原则第19页/共91页第十九页，共92页。手术目的

1、彻底清除病变组织及根面菌斑、牙石

2、消除牙周袋，使变浅或恢复正常

3、修整软硬组织，建立生理性牙龈外形

4、促进牙周组织修复和再生

5、恢复美观功能需要第20页/共91页第二十页，共92页。手术治疗时机经基础治疗2~3个月后牙石和菌斑已除尽，软组织坚韧且出血减少，口腔卫生状况良好，并有下列任一种情况应采用手术治疗：

1、牙周袋仍大于5mm，探诊出血或溢脓

2、牙槽骨外形不规则，需手术修整或植骨

3、根分叉病变第21页/共91页第二十一页，共92页。选择手术方法的要素1、牙周袋的类型、深度、范围2、有无根分叉病变3、骨吸收的类型、范围4、附着龈的宽度第22页/共91页第二十二页，共92页。手术禁忌证1、局部炎症或病因未消除2、患者不能进行较好的自我菌斑控制3、患有全身系统性疾病且未得到控制或因全身病情不能承受手术者4、吸烟量多者第23页/共91页第二十三页，共92页。手术基本要点1、术前准备

A菌斑控制（医生+患者）

B术前检查（全身+局部）

C手术设计（术式、骨移植、再生膜）

D手术同意书签定第24页/共91页第二十四页，共92页。2、无菌观念注意无菌操作，预防交叉感染3、无痛手术有效麻醉，必要时使用镇静剂4、减轻创伤5、缝合6、塞治止血、镇痛、保护、固定、防止感染7、术后护理局部护理：含漱药物、局部洁治、不能刷牙和咀嚼食物全身护理：预防性使用抗生素、镇痛药物备用

第25页/共91页第二十五页，共92页。牙龈切除术

用手术的方法切除增生肥大的牙龈和中等深度的牙周袋，重建牙龈的生理外形和正常的龈沟。第26页/共91页第二十六页，共92页。适应证：1、经基础治疗后牙龈仍增生肥大2、后牙浅或中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者3、龈片覆盖冠周但位置基本正常的阻生牙，可切除牙龈以利萌出第27页/共91页第二十七页，共92页。非适应证1、未经基础治疗，牙周炎症未消除者2、牙周袋过深，袋底超过膜龈联合3、牙槽骨病损及形态不佳需行骨手术者4、前牙牙周袋，切龈导致牙根暴露第28页/共91页第二十八页，共92页。第29页/共91页第二十九页，共92页。第30页/共91页第三十页，共92页。第31页/共91页第三十一页，共92页。第32页/共91页第三十二页，共92页。第33页/共91页第三十三页，共92页。第34页/共91页第三十四页，共92页。第35页/共91页第三十五页，共92页。第36页/共91页第三十六页，共92页。第37页/共91页第三十七页，共92页。第38页/共91页第三十八页，共92页。第39页/共91页第三十九页，共92页。第40页/共91页第四十页，共92页。第41页/共91页第四十一页，共92页。第42页/共91页第四十二页，共92页。第43页/共91页第四十三页，共92页。第44页/共91页第四十四页，共92页。第45页/共91页第四十五页，共92页。第46页/共91页第四十六页，共92页。第47页/共91页第四十七页，共92页。第48页/共91页第四十八页，共92页。翻瓣术

用手术方法切除袋内壁组织，翻开粘骨膜瓣，根面平整，修整牙槽骨并复位缝合，促进新附着形成。第49页/共91页第四十九页，共92页。适应证：

1、经基础治疗后牙周袋仍大于5mm且探诊出血者

2、牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者

3、有骨下袋形成，需做骨修整或植骨

4、根分叉病变不易刮治干净者第50页/共91页第五十页，共92页。第51页/共91页第五十一页，共92页。第52页/共91页第五十二页，共92页。第53页/共91页第五十三页，共92页。第54页/共91页第五十四页，共92页。第55页/共91页第五十五页，共92页。第56页/共91页第五十六页，共92页。第57页/共91页第五十七页，共92页。第58页/共91页第五十八页，共92页。第59页/共91页第五十九页，共92页。第60页/共91页第六十页，共92页。第61页/共91页第六十一页，共92页。第62页/共91页第六十二页，共92页。第63页/共91页第六十三页，共92页。第64页/共91页第六十四页，共92页。第65页/共91页第六十五页，共92页。第66页/共91页第六十六页，共92页。第67页/共91页第六十七页，共92页。牙周组织再生第68页/共91页第六十八页，共92页。再生与修复再生：是指手术后有新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨形成修复：可以是长结合上皮愈合、纤维性愈合、骨固连或牙根吸收第69页/共91页第六十九页，共92页。影响组织愈合方式的几种细胞来源1、牙龈上皮细胞2、牙龈结缔组织细胞3、牙周膜细胞4、牙槽骨来源细胞第70页/共91页第七十页，共92页。牙周膜前体细胞具有分化为成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞的能力首先占据根面则形成新附着第71页/共91页第七十一页，共92页。GTR 釉原蛋白多肽细胞生长因子第72页/共91页第七十二页，共92页。引导组织再生（GTR）利用生物膜引导牙周组织再生的GTR手术开创牙周外科的新时代第73页/共91页第七十三页，共92页。原理：GTR是将一个物理性的屏障膜置于龈瓣和根面之间，阻止龈上皮和结缔组织与根面接触，延缓上皮向根方移动，在膜与根面间形成楔状间隙，促进牙周膜前体细胞优先附着于根面，促进牙周组织再生。第74页/共91页第七十四页，共92页。第75页/共91页第七十五页，共92页。第76页/共91页第七十六页，共92页。第77页/共91页第七十七页，共92页。膜的种类1、不可吸收膜（如聚四氟乙烯）特点：结构稳定，相容性好，应用较多，疗效肯定，需二次手术取出。2、可吸收膜（如胶原膜、聚乳酸膜等）特点：可自行降解，不需二次手术第78页/共91页第七十八页，共92页。适应证1、窄而深的骨内袋（两壁或三壁）2、足够牙龈高度的二度根分叉病变第79页/共91页第七十九页，共92页。GTR的疗效临床指标：牙周袋变浅，附着水平增加组织学研究：牙周组织再生GTR与单纯翻瓣术对照研究：疗效优于翻瓣术第80页/共91页第八十页，共92页。第81页/共91页第八十一页，共92页。第82页/共91页第八十二页，共92页。第83页/共91页第八十三页，共92页。第84页/共91页第八十四页，共92页。第85页/共91页第八十五页，共92页。第86页/共91页第八十六页，共92页。第87页/共91页第八十七页，共92页。第88页/共91页第八十八页，共92页。第89页/共91页第八十九页，共92页。谢谢