本抗高血压药

本抗高血压药1第一页，共八十页，2022年，8月28日前瞻思考？①什么是高血压？有哪些症状？②伴肾功能不全、心衰、糖尿病的高血压患者用哪些药？伴心绞痛高血压患者，妊娠孕妇高血压患者可用哪些药？③哪个药物在治疗高血压的同时又是戒毒药？④哪个药物在治疗高血压后，会引起氰化物中毒或“首剂效应”？2第二页，共八十页，2022年，8月28日3讲授内容：抗高血压药的分类常用抗高血压药（一线）、其他经典抗高血压药抗高血压药的合理选用【内容提要】3第三页，共八十页，2022年，8月28日【学习要求】掌握抗高血压药物的分类。掌握各类抗高血压药的临床应用特点、主要不良反应及选药。4第四页，共八十页，2022年，8月28日�血压：指血管内血液对单位面积血管壁的压力。(1mmHg=0.133kPa）�血压的形成因素：①血管内有足够充盈的血液；②心脏的射血能力以及外周阻力的存在；③射血释放的能量能提供动能与势能的转换作用；【前瞻知识】5第五页，共八十页，2022年，8月28日�血压影响调节因素：（1）神经因素①血压的影响因素：

心输出量，心率，外周血管阻力，大动脉血管壁弹性，血量/容量比值。②心血管反射：颈动脉窦主动脉弓压力感受性反射/化学感受性反射。（2）体液调节：RAA6第六页，共八十页，2022年，8月28日7?什么是高血压？7第七页，共八十页，2022年，8月28日

正常血压：90-140/60-90mmHg

收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg符合其中一项者可确诊。8第八页，共八十页，2022年，8月28日JNC（1997）及ISH/WHO（1999）正常血压：收缩压<130mmHg，舒张压<85mmHg高血压：

第一级：收缩压140-159mmHg

或舒张压90-99mmHg

第二级：收缩压160-179mmHg

或舒张压100-109mmHg

第三级：收缩压≥180mmHg

或舒张压≥110mmHg9第九页，共八十页，2022年，8月28日10?高血压的症状？10第十页，共八十页，2022年，8月28日高血压临床表现Ⅰ级高血压（轻度）

只是血压高，无心、脑、肾等重要器官损坏的表现。Ⅱ级高血压（中度）

出现下列任何一项症状：1.左心室肥厚或劳损2.视网膜动脉出现狭窄3.蛋白尿或血肌酐水平升高Ⅲ级高血压（重度)

出现下列任何一项症状：1.左心衰竭2.肾功能衰竭3.视网膜出血、渗出，合并或不合并视乳头水肿11第十一页，共八十页，2022年，8月28日充血性心力衰竭心肌梗塞缺血性脑卒中(脑血栓,脑溢血)肾功能衰竭（尿毒症）视网膜动脉狭窄(视力模糊，失明)高血压病Hypertension12第十二页，共八十页，2022年，8月28日高血压患者占全国人口比例及患者类型图【我国高血压现状】2004国务院-“中国居民营养与健康状况调查报告”13第十三页，共八十页，2022年，8月28日●原发性高血压（90%）—大多数高血压患者原因不明。●继发性高血压（5-10%）—某些疾病引起的一种表现。【高血压分类】14第十四页，共八十页，2022年，8月28日【高血压发病的危险因素】4、其他：职业工作，性格，遗传，环境条件。2、饮酒：4年内高血压危险增高40%3、膳食因素：高盐、高脂、高动物蛋白质。1、体重超重：体重指数(BMI)应小于24

BMI=体重(kg)/身高(m)2

体重指数每增高1,5年内高血压危险增高9%15第十五页，共八十页，2022年，8月28日7●合理饮食●减肥●体育锻炼●降压药�高血压的治疗：16第十六页，共八十页，2022年，8月28日1.利尿药：噻嗪类2.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定（2）神经节阻断药：美加明、咪噻芬（3）交感神经末梢阻滞药：利血平（4）肾上腺素受体阻断药α受体阻断药：哌唑嗪β受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛第一节抗高血压药的分类17第十七页，共八十页，2022年，8月28日3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦4.钙拮抗药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平5.血管扩张药：硝普钠、米诺地尔18第十八页，共八十页，2022年，8月28日（一）神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管收缩（二）体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定

美加明利血平普萘洛尔1哌唑嗪硝普钠

米诺地尔

硝苯地平-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药【抗高血压药的作用环节】19第十九页，共八十页，2022年，8月28日群雄争霸钙通道拮抗剂降压药物ACEIARB利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂20第二十页，共八十页，2022年，8月28日一、利尿药

可使患者血压平均降低约10%左右。是治疗高血压的一线药。�利尿药的降压机制？早期：排钠利尿→→体内钠、水负平衡→→细胞外液、血容量减少→→心排出量减少，血压降低第二节常用抗高血压药【一】21第二十一页，共八十页，2022年，8月28日�长期：扩张血管原因：1）通过Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少，平滑肌舒张；2）平滑肌对NA、血管紧张素等的敏感性降低；3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素。22第二十二页，共八十页，2022年，8月28日噻嗪类利尿剂排钠利尿血容量下降外周阻力减小降压早期扩张血管长期23第二十三页，共八十页，2022年，8月28日特点：①确切、温和、持久、平稳；②对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；③长期用药无耐受性。④注：可致低血钾；升高血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性。氢氯噻嗪●单用于轻度高血压（基础降压药）。也可联用。【代表药物】24第二十四页，共八十页，2022年，8月28日吲达帕胺�强效、长效降压药。�具有利尿作用和钙通道阻滞作用。�可单独使用，也可与其他降压药联用。25第二十五页，共八十页，2022年，8月28日钙通道阻滞药的分类：

二氢吡啶类：（硝苯地平，尼群地平，氨氯地平）

非二氢吡啶类：苯烷胺类（维拉帕米）地尔硫卓类（地尔硫卓）对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小。对血管平滑肌和心脏均有影响。二、钙拮抗药26第二十六页，共八十页，2022年，8月28日�机制：①选择性阻滞细胞膜上的钙通道，钙内流减少；②可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少。-----导致心肌收缩力降低、血管扩张。27第二十七页，共八十页，2022年，8月28日硝苯地平（nifedipine）降压作用特点：�降压确切，对正常血压无影响；外周阻力愈高降压愈明显，并可逆转左心室肥厚。�反射性加快心率和增加心输出量，提高肾素活性。（缺点）【代表药物】28第二十八页，共八十页，2022年，8月28日【临床应用】

用于高血压病，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。尤适用于伴心绞痛、糖尿病、支气管哮喘、高脂血症的患者。29第二十九页，共八十页，2022年，8月28日尼群地平1、作用与硝苯地平相似，扩血管作用强；2、中效，每日口服1-2次；30第三十页，共八十页，2022年，8月28日氨氯地平（amlodipine,络活喜）（新一代二氢吡啶类药，生物利用度63％）特点：�对血管（选择性强），

其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。�对心脏几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响传导。●用于治疗高血压（伴稳定型心绞痛），单独或与合用均可；31第三十一页，共八十页，2022年，8月28日特点：�生效缓慢、降压平稳；�用量个体差异大；�长期用药可逆转左心室肥厚；�不致水钠潴留，无耐受性；�无内在拟交感活性者，可↑甘油三脂TG，↓HDL-胆固醇。三、β受体阻断药32第三十二页，共八十页，2022年，8月28日Β受体阻滞剂

降压机制（“四阻一增”）1、阻断心脏β1受体→心输出量↓→BP↓2、阻断肾小球旁器β1受体→肾素分泌↓3、阻断NA能神经末梢突触前膜β2受体→取消正反馈机制→NA释放↓【药理作用及机制】33第三十三页，共八十页，2022年，8月28日4、阻断中枢β受体→外周交感活性↓（中枢兴奋性神经元上分布有β受体）5、增加前列环素(PGI2)的合成→血管扩张→BP↓34第三十四页，共八十页，2022年，8月28日β受体（外周）β1受体

β2受体（突触前膜）心脏β1受体肾小球旁器β1受体心输出量↓肾素↓NA释放↓β受体（中枢）外周交感活性↓增加前列环素(PGI2)的合成35第三十五页，共八十页，2022年，8月28日可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。●注：选用何种β受体阻断药：应根据β受体阻断药的药效及药代学特性及患者具体情况。【临床应用】36第三十六页，共八十页，2022年，8月28日1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心

衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。【不良反应和防治】37第三十七页，共八十页，2022年，8月28日

1.β1、β2受体阻断药

普萘洛尔（propranolol，心得安）�非选择性阻断β，无内在拟交感活性。�口服吸收好，生物利用度不高（40％-70％在肝脏破坏）。根据其对β受体选择性不同分为以下三类：【代表药物】38第三十八页，共八十页，2022年，8月28日2.β1受体阻断药：阿替洛尔（atenolol）�对β1选择性阻断作用，无内在拟交感活性。阻断β受体作用强度为普奈洛尔的0.5~1倍。�对β2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。39第三十九页，共八十页，2022年，8月28日3.α、β受体阻断药

拉贝洛尔(labetalol)，卡维地洛(carvedilol)�阻断α1和β受体，降低心排出量，扩张外周血管，降低血压。●拉贝洛尔静脉用于高血压急症，如：妊娠高血压。●卡维地洛用于伴肾功不全、糖尿病者。

（不影响血脂和血糖代谢，不减少肾血流量。）40第四十页，共八十页，2022年，8月28日1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与β受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较β受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。（一）、血管紧张素转化酶抑制剂四、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药41第四十一页，共八十页，2022年，8月28日

血管紧张素原

激肽原

肾素

激肽释放酶

血管紧张素Ⅰ缓激肽⑴ACE

血管紧张素Ⅱ无活性物

PGE2NOEDHF⑵⑵

血管平滑肌

肾上腺皮质

血管舒张

（分泌醛固酮）

增殖

收缩

水钠潴留

外周阻力↓

外周阻力↑

血压

↑

血压↓ACEI食糜酶【作用机制】AT142第四十二页，共八十页，2022年，8月28日①使血浆中血管紧张素Ⅱ减少；②保存缓激肽的活性；【作用机制-小结】43第四十三页，共八十页，2022年，8月28日①扩张血管，无反射性心率加快，↑肾血流量（肾病患者）

脑血流量。②减缓或逆转心血管重构：（抑制血管紧张素II）③减少醛固酮的分泌；④保护靶器官：血管内皮细胞及心肌保护作用；⑤增加机体对胰岛素的敏感性（糖尿病患者）

【药理作用】共同

44第四十四页，共八十页，2022年，8月28日卡托普利特点：◈单用：60-70％可控制；◈加利尿药：95％可控制；◈加利尿药和β受体阻断剂：重性和顽固性高血压【代表药物】45第四十五页，共八十页，2022年，8月28日�适用于各型高血压�慢性心功能不全尤其用于合并有肾病、心力衰竭、左心肥厚、糖尿病的高血压患者（首选）降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能。【临床应用】46第四十六页，共八十页，2022年，8月28日【不良反应】�首剂低血压；�咳嗽干咳，最常见6-12%；�高血钾症；�低血糖；�其他：肾功能损伤、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、脱发注意：孕妇禁用—对胎儿有害，机制不明。47第四十七页，共八十页，2022年，8月28日

前体药，活性代谢产物依那普利拉也发挥抑制ACE作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。

依那普利（enalapril）特点：第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药48第四十八页，共八十页，2022年，8月28日降压稳定、可靠（↓15%~25%），不反射性加快心率。保护心脏，防止和逆转心血管重构。保护脑，减轻缺血性脑损伤。保护肾脏，减轻肾小球损伤。不影响电解质和脂质代谢，可提高机体对胰岛素的敏感性。提高生活质量，降低死亡率。降压优点：【小结】49第四十九页，共八十页，2022年，8月28日（二）、血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药�AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞。�AT2亚型：激活缓激肽受体与NO合成酶，扩张血管，降低血压。50第五十页，共八十页，2022年，8月28日AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高。肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留。促进食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngII【AT1拮抗药作用机制】51第五十一页，共八十页，2022年，8月28日52AT1拮抗药与ACEI区别？

?52第五十二页，共八十页，2022年，8月28日AT1拮抗药与ACEI比较：☆

AT1拮抗药咳嗽副作用小；☆阻断AngII更完全；☆对血钾影响小；☆无缓激肽-NO途径的心血管保护作用；☆无增敏胰岛素的作用。53第五十三页，共八十页，2022年，8月28日AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan【代表药物】54第五十四页，共八十页，2022年，8月28日

氯沙坦

属于二苯咪唑类化合物【临床应用】

1、抗高血压：适用于原发性高血压及高血压合并肾病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率。55第五十五页，共八十页，2022年，8月28日【不良反应】�有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。�妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。

哺乳期不用氯沙坦，动物乳汁中药物显著增加。56第五十六页，共八十页，2022年，8月28日一、中枢性抗高血压药可乐定

是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。

第二节其他经典抗高血压药【二】57第五十七页，共八十页，2022年，8月28日特点：l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；2.降压时伴有心率↓，心输出量↓，对肾血流量无明显影响；3.镇静、镇痛作用（阿片类样作用）；4.抑制胃肠道运动和分泌。（避免胃溃疡）58第五十八页，共八十页，2022年，8月28日孤束核降压机制：延髓腹外侧髓质59第五十九页，共八十页，2022年，8月28日【临床应用】1.对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜（合利尿剂）2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。【不良反应】

最常见的(其出现与剂量相关)是：口干(大约40%)；瞌睡(大约33%)；头晕(大约16%)；便秘(大约10%)和镇静(大约10%)。

60第六十页，共八十页，2022年，8月28日61第六十一页，共八十页，2022年，8月28日62第六十二页，共八十页，2022年，8月28日

莫索尼定

第二代中枢性降压药�选择性作用于I1咪唑啉受体，对α2受体作用弱，不良反应少。●临床用于：轻、中度高血压。63第六十三页，共八十页，2022年，8月28日

松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，降低血压；

硝普钠（1）、血管平滑肌松弛药二、血管扩张药64第六十四页，共八十页，2022年，8月28日血管舒张因子硝基扩血管药GCGTP三磷酸鸟苷CGMP激动鸟苷酸环化酶NO舒张血管【作用机制】激活蛋白激酶PKGCa2+↓65第六十五页，共八十页，2022年，8月28日【药动学】☆

避光，口服不吸收，需静脉滴注给药；☆起效快，维持时间短；☆代谢物为氰化物和NO。氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出；当肾功能不全时，可致氰化物中毒，应监测SCN的浓度。66第六十六页，共八十页，2022年，8月28日【临床应用】①用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压；②宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。67第六十七页，共八十页，2022年，8月28日【不良反应】

短期应用适量，不致发生不良反应。

可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛。

68第六十八页，共八十页，2022年，8月28日（2）、钾通道开放药米诺地尔(minoxidil)

激活IK（ATP）→膜超极化→Ca2+内流↓→松弛小A→BP↓。●适用于伴有心动过速和心输出量增加（窦性心动过速）高血压者。69第六十九页，共八十页，2022年，8月28日哌唑嗪【降压机制】

选择阻断α1受体→血管扩张→Bp↓，无反射性地心率↑。【特点】①降压作用中等偏强。②降血脂：降低TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL。三、α受体阻断药●适用于前列腺肥大的高血压患者。

70第七十页，共八十页，2022年，8月28日【不良反应及注意事项】

常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。

措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。

71第七十一页，共八十页，2022年，8月28日四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药（含利血平的复方制剂）◈复方降压平（北京降压0号）：

双肼屈嗪