水电解质平衡

水电解质平衡第一页，共五十四页，2022年，8月28日第一部分电解质平衡失调（disbalanceofelectrolytes）第二页，共五十四页，2022年，8月28日学习要求1.能正确判断电解质失衡2.掌握电解质失衡的处理原则3.了解补液方案的制订第三页，共五十四页，2022年，8月28日化验名称 符号 参考值血清钾 血清钠 Na+ 135-145mmol/L氯 Cl- 98-110mmol/L总钙 渗透压 275-295mmol/L阴离子间隙 AG 8-16mmol/L二、常见血清生化检验名称和参考值第四页，共五十四页，2022年，8月28日三、临床应用与判断（一）血清钠过高---高渗性脱水血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310mmol/L第五页，共五十四页，2022年，8月28日病因1.摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2.丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤第六页，共五十四页，2022年，8月28日病理生理：细胞内液减少，细胞外液轻度减少第七页，共五十四页，2022年，8月28日临床表现脱水为主的临床表现

第八页，共五十四页，2022年，8月28日临床上根据症状轻重，可将缺水分为三度：

1.轻度缺水：病人主诉口渴，无其它症状，缺水量为体重的2-4%。

2.

中度缺水：病人极度口渴、乏力、尿少、尿比重高，唇干，皮肤弹性差，眼窝凹陷。缺水量为体重的4-6%。

3.重度缺水：躁狂，幻觉、神志不清，缺水量为体重的6%以上。

第九页，共五十四页，2022年，8月28日（二）血清钠降低---低渗性脱水失钠多于失水，血清钠低于130mmol/L，血浆渗透压低于290mmol/L第十页，共五十四页，2022年，8月28日病因1.消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘2.大面积烧伤慢性渗液3.长期应用排钠利尿剂等第十一页，共五十四页，2022年，8月28日病理生理：细胞外液减少为主、

血容量减少—周围循环衰竭第十二页，共五十四页，2022年，8月28日

临床表现

第十三页，共五十四页，2022年，8月28日

按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：

血清钠mmol/L缺钠程度缺钠表现轻度缺钠130-1350.5g/Kg疲乏头晕、手足麻木、尿量正常或增多，口渴不明显中度缺钠120-1290.5-0.75g/Kg恶心、呕吐、尿量减少Bp下降,P快，站立性晕倒视力模糊重度缺钠<1200.75-1.25g/Kg神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或消失；木僵，昏迷休克

第十四页，共五十四页，2022年，8月28日

（三）血清钠正常，但有水钠丢失---等渗性脱水水、钠等比例丢失、血清钠和细胞外液渗透压仍在在正常范围内：血清钠在135-145mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。第十五页，共五十四页，2022年，8月28日原因1.经胃肠道急性丢失：大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃肠减压2.经皮肤丢失：大面积烧伤早期第十六页，共五十四页，2022年，8月28日病理生理：既有细胞内液减少，又有细胞外液减少--血容量减少—周围循环衰竭第十七页，共五十四页，2022年，8月28日临床表现（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、尿少、尿比重高，口渴不明显缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力（2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或下降、肢端冷湿（3）体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代谢性酸中毒第十八页，共五十四页，2022年，8月28日高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水血清钠血浆渗透压>150mmol/L>310mmol/L<130mmol/L<290mmol/L正常范围血常规（RBC、HB、HCT）轻度↑↑↑↑↑尿比重增高尿钠、氯↓↓尿比重低于1.010增高实验室检查第十九页，共五十四页，2022年，8月28日处理原则（一）去除病因（二）补液治疗

第二十页，共五十四页，2022年，8月28日处理原则1.补液总量日生理需要量+已损失量+继续损失量

（1）每日生理需要量：2000-2500ml

（2）已损失量纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半

第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日（2）已损失量

纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液500ml。

第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日

（3）继续损失量

包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体（损失多少，补多少）发热、出汗、气管切开者还应增加补液量体温每升高1。C时，从皮肤缺水3-5ml/Kg，中度出汗丧失液500-1000ml,其中含钠量

气管切开的病人，每日蒸发的水分相当于800-1200ml

第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日

2.补液的类型（1）生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS

（2）已损失量：按缺水的类型高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水等渗性脱水：含钠的等渗液低渗性脱水：（3）继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。体格检查：T39℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。实验室检查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。（1）该病人的诊断?

（2）如何补液体？第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日第二部分酸碱平衡失调

（disbalanceofacid-base）第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日学习要求

1.识别各项血气分析指标2.能计算和正确判断各种酸碱失衡（代谢性/呼吸性，单纯性/复合性，代偿性/失代偿性）第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日一、酸碱平衡失调代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒（HCO3-↓，pH↓) （HCO3-↑，pH↑） ↖ ↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒（HCO3-↑,pH↓) （HCO3-↓,pH↑)第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日符号 名称 正常范围pH 酸碱度 PaO2

动脉血氧分压 98-100mmHgPaCO2

动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE 剩余碱 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/LSaO2

氧饱和度（动脉血） 98%CaO2

氧含量（动脉血） 20%二、临床血气分析符号、名称和正常值第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日三、血气分析主要项目的意义（一）酸碱度（pH）：溶液中[H+]浓度的负对数。正常pH为7.35-7.45,平均为7.40

血液中的pH主要取决于碳酸氢盐/碳酸之比值，即：

HCO3

pH=PK+log----------H2CO3

第三十页，共五十四页，2022年，8月28日

1.pH为时，有三种可能：（1）无酸、碱失衡（2）有酸碱失衡，但处于代偿期（3）复合性酸、碱失衡（如呼酸+代酸，呼酸+代碱）要进一步判断是哪一种情况，还要结合其他指标注意：pH正常不能排除酸碱失衡第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日2.pH<7.35时，为失代偿性酸中毒，可能为（1）呼吸性酸中毒（呼酸）（2）代谢性酸中毒（代酸）（3）呼酸+代酸（4）以酸中毒为主的复合性酸碱中毒第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日3.pH>7.45时，为失代偿性碱中毒。可能为（1）呼吸性碱中毒（呼碱）（2）代谢性碱中毒（代碱）（3）呼碱+代碱（4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日（二）二氧化碳酸分压（PaCO2

）溶解的二氧化碳所产生的张力动脉血正常值为35-45mmHg。

1.PaCO2>50mmHg：通气不足，为呼吸性酸中毒，或是代谢性碱中毒的代偿性增高

2.PaCO2<35mmHg：过度换气，为呼吸性碱中毒，或是代谢性酸中毒时的代偿性降低第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日

（三）碳酸氢盐（actualbicarbonate,AB）实际血浆中的HCO3-

的含量。正常值：22-27mmol/L，平均值为24mmol/L。代酸时，HCO3-（AB）下降代碱时，HCO3-（AB）升高

第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日

（三）碳酸氢盐（actualbicarbonate,AB）

AB可受呼吸因素的影响：PaCO2每升高1mmHg，HCO3-将增加0.4mmol/L。急性呼酸时，因肾脏代偿作用时间有限，HCO3-代偿性增高的数值很少，仅3-4mmol/L。慢性呼酸时，肾脏有充分的时间再回收HCO3-

，代偿性增高数值较大，最大可达45mmol/L。如超过45mmol/L，或超过代偿预计值，提示有复合性代碱的可能。如<12mmol/L或低于代偿预计值，提示有复合性代酸的可能。如何计算代偿预计值？第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日（四）标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）指在T37℃，SaO2100%，PaCO240mmHg的条件下，测得血HCO3-的浓度。

SB的增减主要反映代谢因素，它不受呼吸因素的影响。

SB增加：代谢性碱中毒

SB减少：代谢性酸中毒

第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日（四）标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）正常人SB=AB=22-27mmol/LAB和SB均明显增高，为代谢性碱中毒（失代偿）

AB和SB均明显下降，为代谢性酸中毒（失代偿）

AB>SB，呼吸性酸中毒

SB<AB，呼吸性碱中毒

第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日

（五）缓冲碱（bufferbase,BB）能起到缓冲作用的全部碱量（碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐）的总和。总共45-55mmol/L

不受呼吸因素的影响，直接反映代谢性酸碱平衡

BB增加：代谢性碱中毒

BB减少：代谢性酸中毒

第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日

（六）剩余碱（baseexcess,BE）

BE是在T37℃，血红蛋白充分氧合，PaCO240mmHg，SaO2100%的条件下，将1升血调整至Ph7.4时所需要的酸量或碱量。

BE的正常值：±3mmol/L

加酸者，则为碱过剩，以（+）表示加碱者，则为酸过剩，以（-）表示主要用于判断代谢性因素所致酸、碱失衡的指标第四十页，共五十四页，2022年，8月28日

（七）二氧化碳结合力（CO2CP）指血液中HCO3-

和H2CO3中CO2含量的总和。正常值：22-29mmol/L

受呼吸和代谢双重因素的影响，即：

CO2CP减少：代谢性酸中毒，或代偿后的呼吸性碱中毒

CO2CP增加：代谢性碱中毒，或代偿后的呼吸性酸中毒

第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日

（八）血氧分压（PaO2）指物理溶解于血中的氧分子所产生的分压力。正常值为：80-100mmHg

临床缺O2分级：重度<40mmHg,中度40-60mmHg,轻度60-80mmHg

第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日

（九）血氧饱和度（SaturationO2%,SaO2）指在动脉血上，血红蛋白实际结合O2量和应该结合O2量之比值百分数

SaO2的正常值为98%第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日四、酸碱失衡对电解质变化的影响电解质在体内变化遵循三条规律（一）阴、阳离子等量以维持电中性（二）维持等渗（三）维持体液、pH正常第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日

1.血钾（K+）碱中毒时：血K+下降酸中毒时：血K+增高2.血氯（Cl-）代酸：血Cl-增高代碱：血Cl-降低四、酸碱失衡对电解质变化的影响第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日3.钠（Na+）4.血钙（Ca++）碱中毒时，血中游离钙下降第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日五、酸碱失衡的诊断步骤

（一）寻找酸碱失衡的诱因，结合电解质变化判断酸碱失衡的类型。（二）酸碱状态当代偿之参数在最大代偿范围内：单纯型酸碱失衡超出代偿范围者：复合性酸碱失衡

第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日酸碱失衡诊断步骤图解 血气分析参数

Ph<7.35 Ph>7.45

酸中毒 碱中毒PaCO2>45 HCO3-<22 PaCO2<35 HCO3->27主为呼酸 主为呼碱 主为呼碱 主为代碱单纯性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代碱单纯代酸代酸合并呼碱代酸合并呼碱单纯呼吸碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱单纯代碱代碱合并呼酸代碱合并呼碱第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日五、酸碱失衡的诊断步骤（三）酸碱失代偿范围预计值的计算原发性PaCO2的增加或减少，可致HCO3-的代偿性增加或减少原发性HCO3-的增加或减少，可致PaCO2

代偿性增加或减少第四十九页，共五十四页，2022年，8月28日计算方法：1.呼吸性酸中毒各种原因引起通气、换气障碍。（PaCO2↑↑,HCO3-代偿性↑)