呼吸道标本的处理分解

呼吸道标本的处理程序王勇内容简介上呼吸道标本标准操作程序（SOP）下呼吸道标本标准操作程序（SOP）痰标本的规范化操作（草案）上呼吸道标本处理程序大部分步骤须要在生物平安柜内接种细菌性咽炎的试验室诊断原理大多数上呼吸道感染是由病毒引起的。细菌性咽炎常常是由化脓性链球菌引起。但重度的会厌炎和喉气管炎则是例外，其一般是由于b型流感嗜血杆菌引起。标本从扁桃体和后咽部采集标本的咽拭子选择性培育基（如表1）5%羊血琼脂含抗生素的ThayerMartin琼脂（GC+）和无抗生素的<GCO>(仅用于淋病奈瑟菌病例)巧克力琼脂（仅用于会厌炎和喉气管炎病例）质量限制培育基运用之前，QC由培育基组负责。

上呼吸道标本处理程序培育程序在1/6琼脂表面用力滚动拭子，并划线分别。在一区用接种针穿刺血平板几次。（图1）把平板放置在5%CO2培育。下呼吸道标本的处理

大多数标本须要在平安柜内操作常规细菌培育原理下呼吸道感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。以上炎症，特殊是肺炎，可以引起严峻甚至是致命的疾病。虽然病毒，支原体，立克次(氏)体和真菌都可以引起下呼吸道感染，但细菌是主要的病原体，其所占的比例要比上呼吸道感染要高很多。下呼吸道标本的处理

下呼吸道标本培育的常见病原菌革兰阳性菌革兰阴性菌金黄色葡萄球菌脑膜炎奈瑟氏菌化脓性链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌结核分支杆菌非发酵菌白喉棒状杆菌嗜肺军团菌假丝酵母菌下呼吸道标本的处理

标本痰气管或经气管壁抽吸物支气管标本支气管灌洗液，毛刷，活检标本下呼吸道标本的处理

材料培育基5%羊血平板巧克力平板中国兰念珠菌显色培育基试剂Sputasol（OXOID）下呼吸道标本的处理质量限制培育基运用之前，QC由培育基组负责。操作程序肉眼视察记录痰标本的外观并记录在申请单背面。外观描述及简写如下：唾液（S） 带血（BS） 粘液状（M） 水样（W）粘液脓性的（MP）脓痰（P）脓性粘液痰（PM）拒收“唾液”标本并报告“标本不适合用于进一步处理”“请重留”下呼吸道标本的处理显微镜检用拭子取全部类型标本的脓液部分涂片，（最好在60度热固定涂片2小时），并准备革兰染色低倍镜下检查涂片（10倍目镜）；定量计数10个视野下鳞状上皮细胞和白细胞平均数。依据表1分级标准记录在工作表上。低倍镜下细胞计数（10个视野平均数）

倍数0 偶见1+2+3+上皮细胞×100无<1010-25>25WBC×100无<25/25-75>80(或四分之一视野>20)假如标本要求革兰染色，在100倍目镜下检查病原体并记录在工作表上对涂片显示上皮细胞占优势，（3+）丢掉标本并报告“涂片显示口腔正常菌群污染”“标本不适合用于进一步处理”“请重留”培育程序水样痰标本干脆接种到培育基，并划线分别脓性标本（特殊是痰）-匀浆化Sputasol（OXIDE）的配制无菌操作下，取瓶中的液体1.5ml，加入到18.5ml无菌水中。无菌条件下2-8℃至少稳定48小时痰液化的常规操作程序。痰液中加入等体积的稀释后SPUTASOL旋涡振荡标本20-30s，并置室温15分钟再次旋涡振荡是标本达到进一步液化。准备立刻接种标本。用拭子取混悬液到培育基，并划线。支气管灌洗液（BAL）的定量培育旋涡振荡BAL并用0.01ml定量接种环接种到平板上。放置在5%CO2培育箱内您可能每天面临以下问题的挑战痰标本分别出4种细菌做哪一种细菌的药敏试验？数量很多的凝固酶阴性葡萄球菌在痰里分别出来是否要做药敏?临床微生物试验室规范操作草案草案分七部分 标本采集和运输的规范条例培育前标本质量检测规范标本接种规范条例细菌鉴定基本流程规范条例细菌药物敏感试验规范条例试验室质量限制细菌报告规范条例等第一部分

标本采集和运输标本采集和运输是细菌培育成功的最重要的关键!但由于标本的采集和运输常有护士或医生或病人自己完成，所以也是最不简洁做好的事情，而且不知道问题所在之处，由此引发的最主要后果是阳性率下降，这也是临床医生最不能接受的问题，为此建议来一次革命，用输送培育基代替传统的标本的容器。痰标本的采集和运输条例标本采集时间：用抗生素前；晨痰;采集方法：（1）自然咳痰：用清水漱口3次，应包括咽喉部，用力咳出痰，与灭菌容器中或输送培育基中。痰标本的采集和运输条例（2）帮助咳痰：不易获得痰的患者可雾化吸入加温的氯化钠（45℃10％氯化钠水溶液）（3）支气管镜或支气管毛刷：由医生采集，建议干脆种入输送培育基。（4）胃内采集痰标本：婴幼儿不会咳痰而且常把痰误咽入胃中。可在早晨，用胃管插入胃内，用注射器抽出胃液。（5）小儿采集痰标本：用压舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物喷出，用拭子实行标本送检，如不能立刻送检应种入输送培育基。厌氧培育标本采集规范条例痰标本的厌氧培育标本采集：必需用气管穿刺法获得痰液，从口腔吐出的痰标本不能用于厌氧培育。尿标本的厌氧培育标本采集：耻骨上膀胱穿刺获得尿标本可用于厌氧菌培育便标本厌氧培育标本采集;可用排出的便作厌氧培育但也应少与空气接触。其次部分标本培育前规范草案合格的标本是培育成功的最重要的因素，试验室有权利对不合格提出终止检查或要求重送标本的要求，因此试验室必需建立标本接种前的质量限制和标本合格的检测。要求对除血液外的标本均作涂片革兰染色检查，用于评价标本的质量和区分分别细菌是定植菌或致病菌。痰培育标本培育前规范试验室在接种前必需作痰涂片革兰染色当在低倍镜下白细胞小于10个每视野、上皮细胞大于25个每视野时应作为不宜作培育的标本当白细胞小于10个每视野，上皮细胞小于25个每视野时再参照油镜视察标本中细菌分布作推断；痰培育标本培育前规范当标本中细菌种类超过3种以上，未见到纤毛柱状上皮细胞，作为不合格标本；如见到数量不等的白细胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，含1-2种不同细菌，可考虑接着培育，结果可依据病情再作分析；当涂片中见到1-3种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或较多纤毛柱状上皮细胞均可按合格标本接着培育。厌氧培育在正常上班时间。申请厌氧培育的可适应邀请试验室，由临床医生或护士采集，细菌室行床边接种。自然排出的便标本和尿标本、用棉拭子采集的分泌物、自然咳出的痰标本均为不合格的厌氧培育标本，应于退检。没有条件或不能刚好送检的状况下均应用输送培育基放置标本。

培育结果结合涂片推断定置菌或致病菌1、尿培育分别出3种以上的细菌，或分别出凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性棒状杆菌等非定义为致病菌的细菌，涂片未见到，应在报告中提示可能是污染细菌建议结合临床表现考虑结果的参考价值。2、眼结膜拭子分别出凝固酶阴性葡萄球菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。培育结果结合涂片推断定置菌或致病菌3、前列腺液标本分别出凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阳性小杆菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。4、当涂片中见到的细菌，并由细菌吞嗜现象存在，在培育时分别出该细菌可推想为致病菌。（涂片应注明细菌是细胞内或细胞外）培育结果结合涂片推断定置菌或致病菌5、涂片报告的日期和培育报告日期要对应便于医生判别结果的参考价值。6、并每一视野可见到>20个/油镜或该菌占所见到细菌的50%，可推想是标本中的优势菌。第三部分

分别培育规范草案有了合格的标本是保证培育成功的重要条件，但假如没有适宜的分别培育基和培育环境同样不能获得好的结果，为此制定如下基本条例以保证致病菌分别成功。一、痰培育培育基：5%羊血琼脂、5%兔血巧克力琼脂、中国兰琼脂或伊红美兰、加MRSA显色琼脂。培育环境：5%羊血琼脂、5%兔血巧克力琼脂置5-7%CO235℃环境培育、其他培育置35℃空气培育。结核培育：罗世鸡蛋斜面，每一标本种2支，37度空气培育第四部分

细菌鉴定规范草案当分别到细菌后进行鉴定分类是特殊必要的，由于各级医院所具有的技术水平、设备条件差异，但对菌株的鉴定应包括以下基本步骤：涂片染色一、涂片染色：应具备最基本的两种染色技术，即革兰氏染色和抗酸染色1、革兰染色：革兰染色报告必需包括染色反应或微生物种类和类别，描述物种的形态或结构。如革兰染色见到革兰阳性球菌，是葡萄状排列；又如革兰染色见到真菌小分生孢子及菌丝。2、抗酸染色：抗酸染色报告应显示找到或未找到或可疑抗酸杆菌三种结果，报告中应加号体现标本中抗酸杆菌的存在量。如找到抗酸杆菌++；见到染色不典型抗酸杆菌+，建议再送标本。趋向性鉴定试验革兰阳性球菌：触酶试验、凝固酶试验革兰阴性杆菌：氧化酶试验生化试验应包括临床常见分新颖 病菌的生物特征；有条件的试验室建议购买商品鉴定系统，依据标本量选择手工操作的API系统或半自动的ATB系统或全自动的VITEK-2COMPACT，或PHENIX-100等，无条件的试验室可自行配制生化试剂，但应有质量限制记录保证试剂的实效性。血清学试验肠道致病菌生化特征符合的前提下必需有血清学的试验作最终确认，基层细菌室应具备1-3项血清试剂。血清学鉴定志贺氏菌多价和单价凝集血清沙门氏菌多价和单价凝集血清致病性大肠杆菌多价和单价凝集血清耶尔森氏菌凝集血清真菌检测每一基层试验室必需开展真菌涂片，报告临床是否找到真菌；是否见到真菌菌丝；从形态辨别曲菌或毛霉菌开展真菌分别培育，应具备最基本的沙保弱培育基真菌检测真菌鉴定应区分是白色念珠菌或非白色念珠菌；是曲菌或毛霉菌，可用显色培育基或传统手工鉴定厚膜孢子的方法，对丝状真菌用小培育视察生长过程初步鉴定真菌种并区分曲菌或毛霉菌。有条件的试验室也可用自动化设备或分子生物学方法作鉴定。有条件的单位可开展真菌药敏试验（应用稀释法报告MIC结果），真菌耐药监测为临床用药供应参考。第五部分

药物敏感试验规范基层细菌室应开展K-B纸片扩散法药敏试验，应用WHONET软件开展本单位的耐药监测为临床用药供应参考药敏标准用CLSI指南举荐的K-B药敏标准进行常规药敏试验推断依据CLSI更新刚好替换应用的标准依据CLSI举荐的方法，开展重要耐药菌的检测，如MRSA、VRE、HLARE、ESBL。药敏方法K-B纸片扩散药敏方法作为常规药敏方法。CLSI没有设定标准的抗生素应用稀释法报告MIC结果。药敏试验的质量限制初始质量限制应换CLSI要求连续30天直到失控小于3次为止。常规药敏质量限制应保持每周一次。发生失控后应按CLSI程序纠控，选择对失控抗生素的标准菌株，做纸片扩散药敏，同一药物贴5张纸片，连续测试5天，找寻缘由，订正错误。如第一天已找到合理的缘由，可提前复原常规药敏质控。

第六部分

临床微生物试验室的质量限制

质量限制是保证明验室检测结果正确的重要措施，质量指控包括室内和室间质量限制。参与室间质量限制有利于发觉试验室的系统误差，是对室内质量限制的评价，因此二级或以下医院细菌室应参与本省或本市的临床细菌室的定期的质量限制活动。

第七部分

临床细菌室报告制度的规范细菌试验室应对不同的细菌检验报告时间和内容应有相应的规定，并告知临床各科，依此可防止不明缘由的报告延迟应分两种报告形式：危重感染报告：常规报告：涂片报告1、革兰染色：危重报告30分钟报告。报告内容应包括染色反应、是细菌或真菌、细菌形态。有无细胞内吞嗜现象，有无菌丝。2、抗酸染色：报告抗酸染色阳性或阴性；菌量以加号表示。常规报告24小时，危重报告1小时。痰培育24小时初始报告，报告内容包括痰标本是否合格、优势细菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等特征明显细菌的鉴定结果合格的痰标本<10个鳞状上皮细胞且大于25个中性粒细胞，或中性粒细胞和上皮细胞的比例大于5：1即使符合标准，也要结合临床和放射检查结果推断。慢阻肺、或支气管插管病人即使没有肺实质感染的症状，也有持续性脓痰且可连续分别出占优势的病原体在一些从肺炎病人收集的合格的痰标本,是由单一细菌引起的(肺炎链球菌),但革兰染色中不仅致病菌可见,也常常见到一些其他类型的细菌.常见的错误是得出”多种正常菌群”的结论,因此无助于得出正确的结论.为了预防这种错误,必需检测占优势的菌群.通常,占最大数量的细菌是引起肺炎的致病菌.假如有很多细菌但没有明显的优势菌,肺炎可能可能是由于多种微生物引起的感染,特殊是由于吸入大量口腔正常菌群(需氧或厌氧)或大量口腔内容物.(吸入性肺炎).肺炎链球菌无乳链球菌—（B群）

大、圆、单个、成对、链状。比肺炎链球菌大，不易与葡萄球菌区分金黄色葡萄球菌

好的痰标本常见有粘液丝星型奴卡氏菌

串珠状的、革兰阳性杆菌；放线菌属和其类似，奴卡氏菌抗酸染色阳性

放线菌属、链霉菌属阴性Escherichiacoli

EnterobactercloacaeHaemophilusinfluenzae

多形的、球杆菌HaemophilusinfluenzaeNeisseriameningitidis

Moraxella(Branhamella)catarrhalis

HaemophilusinfluenzaeandStreptococcuspneumoniaeAnaerobiclunginfectionMycobacteriumtuberculosis

Mycobacteriumtuberculosis

Mycobacteriumtuberculosis

Unacceptablespecimen

Normalsalivaryflora

Epithelialcells

Artifact

Underdecolorizedstain

必须要报告的致病菌

1.化脓链球菌2.儿科:B链3.弗朗西丝(氏)菌属4.博特菌属,特殊是支气管炎博特菌5.鼠疫耶尔森菌6.淋病奈瑟菌7.奴卡菌8.炭疽杆菌9.新型隐球菌10.霉菌(排出寄生菌)必需报告很少量不报告(不刻意找寻),涂片可见,即使很少也要报告1.肺链，报告药敏2.流感嗜血杆菌，报告beta-内酰胺酶数量很多:指在二区有大量生长,或超过1/4区有细菌生长.卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌以下住院病人须要报告铜绿假单胞菌；药敏。嗜麦芽窄食单胞菌；药敏。不动杆菌；药敏。洋葱博克霍德尔菌；药敏。必需报告(不是优势菌但数量很多)选择性报告数量很多且是培育的优势菌.涂片显示是与感染相关的优势菌金黄色葡萄球菌Beta-溶血链球菌B(成人)，C,或G一种革兰阴性杆菌（特殊是肺炎克雷伯菌），报告药敏苛养的革兰阴性杆菌尿素阳性的棒状杆菌或来自ICU马红球菌报告:肠道革兰阴性杆菌MAC有超过一种形态的革兰阴性杆菌且氧化酶阴性,吲哚阳性,乳糖阳性或播散生长报告:不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌超过一种形态的革兰阴性杆菌生长(氧化酶阳性且MAC生长或KIATSI无反应)例外见上述报告:上呼吸道正常菌群生长.(留意;假如仅有肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌存在(伴或不伴酵母菌)报告:革兰阳性球菌混合生长或假如为90%的纯培育,鉴定到种后报告草绿色链球菌和/或非病原性奈瑟菌;类白喉菌;凝固酶阴性葡萄球菌;罗氏菌属;F群链球菌;厌氧菌;嗜血杆菌属(流感嗜血除外);艾肯菌;放线菌;噬二氧化碳菌;莫拉菌属;肠球菌;酵母菌;和少量金黄色葡萄球菌,革兰阴性杆菌,和脑膜炎奈菌痰标本的规范化操作（草案）

参考CLSIM2

M7

M42

M47从以下7方面提出建议标本采集和运输的规范；培育前标本质量检测规范；标本接种规范；细菌鉴定基本流程规范；细菌药物敏感试验规范；试验室质