老年股骨近端骨折的高发年龄、影响因素、股骨颈解剖和骨折分类、出血并发症预防、围手术期管理、预防谵妄发生及术后管理

老年股骨近端骨折的高发年龄、影响因素、股骨颈解剖和骨折分类、出血并发症预防、围手术期管理、预防谵妄发生及术后管理股骨近端骨折是老年人患者住院的主要原因之一，治疗期间围手术期处理必须谨慎，避免并发症和降低死亡率。为应对老年人的特殊需要，必须发展专科中心，同时需要专科化管理。适当的疼痛管理、早期下床活动、严格的液体管理、预防以及根据基础疾病、个人需求和生物学年龄而不是实际年龄选择手术治疗值得特别关注，以改善患者预后。转子间和转子下骨折的手术治疗首选髓内钉固定。对于股骨颈骨折，使用Garden分类来区分非移位骨折和移位骨折。内固定术适合年轻的非脱位骨折患者，而全髋关节置换术和半髋关节置换术是老年患者和移位骨折的主要选择。在长期卧床的病人中，内固定术是一种选择，可以帮助患者下床坐在椅子上吃饭以及去卫生间上厕所。术后早期下床活动和早期的老年护理会使得患者获益。背景介绍大多数股骨近端骨折是老年人常见疾病，对于老年患者来说，股骨近端骨折是非常影响生活质量的疾病，髋关节骨折后1年内只有40-60%的老年患者恢复骨折前的活动能力和日常生活能力。股骨近端骨折患者并发症发生率很高，50%股骨近端骨折发生在长期需要护理需求的人群中。老年患者定义为年龄在80岁以上或具有多种典型慢性病且年龄为>70岁的患者。大约25-50%的85岁及以上的人身体是虚弱，有以下三个或更多的因素:（1）无意识的体重下降;（2）握力减小;（3)容易疲惫;（4)行走速度慢;（5)身体活动水平低。身体虚弱是指对身体疾病状态的改变适应性比较差，主要是由于缺乏抵抗力。由于体内免疫功能和身体机能差，小疾病也可能导致身体健康状况显著恶化。虚弱患者股骨近端骨折（PFFs）与心血管、肺、血栓、感染或出血等并发症发生率显著相关，导致术前准备时间延长，从而会增加死亡风险。手术治疗应在前24小时内进行，手术超过24小时后，围手术期并发症如肺栓塞、肺炎、深静脉血栓形成、尿路感染和压疮的发生机会增加。手术延迟超过48小时，死亡风险显著上升。在48小时内进行手术的患者在下一年内的死亡风险降低20%，特别是有慢性病患者在24小时内手术后明显受益。在围手术期管理中实施跨学科老年护理可以降低住院并发症发生率、缩短住院时间和减少再入院次数，以及降低残疾和住院死亡率。

股骨颈解剖髋关节是由圆形的股骨头和髋臼组成，是一个球窝关节。关节腔表面只占股骨头表面的50%。股骨颈连接股骨头和股骨干，形成一个约127°颈干角，虽然其影像学轮廓显示出压缩性和拉伸性骨小梁，其特征是形成Ward三角区作为低骨小梁密度区。对于骨小梁的垂直强化，股骨距为稳定提供重要贡献，正确复位股骨距是股骨近端骨折手术治疗关键因素。随着年龄的增长，骨小梁结构退化，同时股骨距等维持稳定结构失去完整性。随着年龄增长，骨量下降变得越来越频繁。股骨近端骨折损伤的主要机制是在骨量不断丢失的过程中，应力作用于股骨颈上外侧皮质。骨质疏松症、致密小梁网的缺失、股骨颈直径增大和皮质变薄都容易导致稳定性变差。骨愈合依赖于股骨头的血液循环，而血液循环容易因骨折脱位或囊内压力增加而中断，股骨头的细胞覆盖情况，随着年龄增长而情况越差，限制股骨颈骨折后骨祖细胞的流入。在成人中只有20%股骨颈表面被细胞骨膜覆盖。股骨头的主要血液供应来自于股内侧动脉深支的上、前、下支持带动脉以及圆韧带动脉。创伤后股骨头坏死的发展与支持带动脉中断高度相关，支持带动脉是股骨头的主要血液供应。在GardenIV型骨折中，所有支持带动脉都因严重脱位而断裂。Weitbrecht的支持带是保护关节内支持带动脉的关节内滑膜皱襞，在解剖差异中，内侧支持带持续存在，从底部延伸至髋臼软骨边缘。

股骨颈骨折分类股骨近端骨折（PFFs）分为股骨颈囊内骨折和囊外骨折，包括转子间骨折和转子下骨折。根据股骨颈骨折的位置，股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底型。特别是在老年人中，股骨经颈型骨折最为常见，发生率超过86%。股骨颈骨折有三种常见分类:TheGarden,ThePauwels和TheAO分类。TheGarden分类法是使用广泛分类法。股骨颈骨折根据X光片骨折移位情况分为非移位骨折(GardenI型和II型)和移位骨折(GardenIII型和IV型)。GardenIII型为部分移位完全骨折，GardenIV型为完全移位完全骨折。四种类型评估后发现，Garden分类的可靠性比较高，骨折移位与血液循环中断相关,因此，Garden分级与股骨头坏死的风险有关。由于股骨头血供中断，GardenIV型骨折不适合成骨细胞生长。骨折线位于股骨颈基底处，无论是否脱位，都降低股骨头坏死风险，骨折可能位于血液循环的外侧。Pauwels分类集中于增加骨折线上压力的生物力学特征。I型描述一个主要压缩力，骨折线与水平面的角度高达30°。II型为剪切应力，骨折线与水平面的角度在30°-50°之间，剪切应力可能对骨愈合有负面影响。在骨折线与水平面的角度大于50°的III型中，剪切应力是主要的，导致骨折位移。在观察者信度方面，Pauwels分类可靠性与稳定性均较差。AO分类是最复杂分类，结合骨折水平、移位程度和骨折线角度。由于AO分类复杂性，目前主要应用于学术。

围手术期管理低能量骨折被定义为创伤程度不高或从站立高度或者更低的位置坠落造成的骨折，髋关节骨折是最常见的低能量骨折类型。老年人综合评估可改善65岁以上髋关节骨折患者预后，综合评估可以在手术后进行，接受综合评估的老年人死亡可能性更低，更有可能恢复到术前状态。非甾体类抗炎药和阿片类药物止痛效果不理想，可以考虑股神经阻滞。Guay等人在一项Cochrane系统综述中指出，在单次注射阻滞后，能够降低肺炎风险、，区域性阻滞可在实施阻滞后30分钟内减少运动时的疼痛。常规实验室检查包括血常规、炎症标志物、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和基本代谢产物。由于髋关节骨折患者容易脱水，可能需要静脉输液，输液量取决于临床判断。等渗晶体的流速为100-200ml/h是安全的。然而，需要仔细监测容量状态，因为许多老年患者有心脏病，他们容易因为循环充血引发心力衰竭。出血并发症预防对于接受抗血小板治疗的患者，建议直接进行手术，而不是等恢复血小板功能后再进行手术治疗。在双重抗血小板治疗的情况下，进行硬脊膜外麻醉是禁忌。氯吡格雷使用，特别是氯吡格雷与阿司匹林联合使用可能导致围术期出血量增加。在服用维生素K拮抗剂(包括华法林和苯普罗蒙)的患者中，国际标准化比值（INR）应低于1.5。对之前已经进行机械瓣膜置换术、近期有卒中史房颤、深静脉血栓形成或肺栓塞患者，应采用皮下低分子肝素或肝素桥接抗凝治疗。对于阿哌沙班，依度沙班，利伐沙班等Xa因子抑制剂，血浆药物浓度低于50pg/ml对于手术来说是安全的。无法测量血浆药物浓度在最后一次给药和手术之间间隔24小时。对于使用Dabigratran抗凝患者，有条件要进行血浆药物浓度的测定，并可以直接使用抗凝血剂逆转剂来中和，可造成损害，取决于肝肾功能。全身应用氨甲环酸可降低失血量和输血率可用于抗凝患者的出血控制。预防谵妄发生低活动型谵妄在老年人中非常常见，它与较高的并发症发生率和死亡率有关。对于住院老年人谵妄筛查，4AT是一种敏感和特异的工具，也可以应用于髋关节骨折的老年患者。对于谵妄预防，非药物多成分干预措施是一个很好策略，措施包括早期下地活动，充分的水合作用，睡眠质量增高，还包括时间和地点的准确定位、听觉和视觉优化，以及回忆准确性。如果发生精神错乱，寻找电解质紊乱、代谢紊乱、感染、器官衰竭、疼痛或抗胆碱能负荷等可能病因并对其进行治疗干预显得非常重要。在抗胆碱能药物量表可以识别出老年患者的不恰当用药，在老年人中使用具有抗胆碱能特性的药物会增加谵妄、认知障碍、跌倒、骨折和死亡率。

有效围手术期管理治疗的目标应该是恢复到以前的活动水平和完全负重。(1)转子间和转子下骨折、转子间骨折还是转子下骨折，治疗选择都是髓内钉，它可以减少软组织损伤并允许早期负重。对于转子间骨折，植入物的选择取决于外侧皮质壁确定的骨折类型的稳定性。如果外侧皮质壁完好，可以选择像滑动髋关节螺钉这样的髓外装置，在考虑使用髓外装置时，对骨折类型进行彻底的评估至关重要。与髋部滑动螺钉等髓外钉相比，髓内钉的位置更接近力线矢量，与髓外钉相比杠杆臂更短，因此使髓内钉具有生物力学优势。治疗股骨粗隆间骨折方法,动力髋螺钉、加压髋、经皮加压钢板、Medoff滑动钢板、微创稳定系统、Gamma钉、股骨近端钉。根据Harris髋关节评分，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是较好的手术方式，出血量少，功能效果好。当使用髓内钉时，与拉力螺钉相比，螺旋刀片的使用与较高的股骨颈-轴角塌陷率和伴随的股骨头螺钉脱位或者螺钉断裂有关。转子下骨折是一种不常见的髋关节骨折类型。对于转子下骨折，髓内钉(长髓内钉)被认为是金标准，因为与髓外装置相比，它减少了手术时间、固定失败和住院时间。骨水泥增强剂可增强骨质疏松性骨对植入物的支撑力度。Namdari等人对骨水泥增强剂临床结果的系统综述表明，使用骨水泥增强剂的主要好处在于改善了影像学参数，降低了并发症发生率。(2)股骨颈骨折。股骨颈骨折可以采用接骨术、全髋关节置换术或半髋关节置换术治疗。对于70岁以上且有一种以上基础病的患者，保守治疗继发性骨折脱位的风险为83%，这使得手术成为老年患者的首选治疗方法。在选择植入物时，两个主要方面:第一方面老年患者不太可能遵循负重限制，第二方面需要仔细考虑内固定术的适应证。由于生物力学方面的原因，根据Pauwels分类，任何类型的股骨颈骨折都是内固定术的适应症。由于股骨头血供，GardenIII型和IV型股骨颈骨折大多不适合内固定术。股骨颈脱位骨折与股骨头血供中断的发生率高度相关，因此易导致固定失败。现有骨质疏松症和年龄相关性骨结构变化可能导致老年患者骨不连风险增加。内固定术可用于生物学上年轻的非脱位骨折患者或作为抢救治疗的选择。在髋关节成形术中，骨水泥假体可以减少术后疼痛，从而改善活动强度。骨水泥股骨柄在骨质疏松性骨中有较好的固定效果，并且极大可能会降低假体周围骨折的风险和较低松动率。标准的手术应包括骨水泥假体，并根据患者的活动情况选择半髋关节置换术或全髋关节置换术。对于活动期患者，全髋关节置换术是首选，与半髋关节置换术相比，全髋关节置换术的功能更好，再手术率更低，全髋关节置换术可能与较高的脱位率有关。手术相关因素，如手术入路、假体位置、软组织张力、外科医生的经验，以及假体相关因素在全髋关节置换术后脱位风险中发挥了重要作用。肌肉减少、本体感觉丧失和跌倒风险增加被认为是老年人的常见危险因素。Dorr类型和皮质厚度是评估假体植入术中骨折风险的关键因素，有助于指导固定方法的选择。Dorr类型对股骨近端形态的描述与低皮质厚度指数相关。与DorrA型相比，DorrB型和DorrC型术中骨折的风险更高。股骨颈基底骨折非常罕见，仅占所有股骨近端骨折（PFFs）的1.8%。治疗方案包括髓内钉、动力髋螺钉和松质骨螺钉。。术后术后的早期活动有益于患者恢复，过程降低并发症发生率，并将肺炎、血栓栓塞、压疮的风险降至最低。发生过一次骨折的患者，再发生一次骨折的风险增加，以防止进一步骨折是至关重要的。最常见的原因是晕厥、帕金森病和服用多种药物副作用，服用多种药物与服用摔倒风险增加相关的药物可能是老年人骨折的一个可预防因素。标准的术后护理应包括静脉血栓栓塞症机械预防，如早期下床活动、常规物理治疗和药物预防，低分子肝素的使用可以使得患者获益，并根据产品特点持续使用28-35天。讨论为老年髋关节骨折患者提供医疗护理是一个巨大挑战，跨学科的老年医学管理减少了住院时间，发生