呼吸物诊大课copd

ChronicObstructive

Pulmonary

Disease（COPD）呼吸与危重医学科董霄松定义2023/2/142COPD是一种具有持续性气流受限特征的可以预防和可以治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD急性加重和并发症对影响疾病严重程度起重要作用。BurdenofCOPD2023/2/143Chronic

Bronchitis1、定义：气管、支气管2、诊断和分期Pulmonary

Emphysema1、定义：终末细支气管远端2、诊断：临床+CXR+肺功能2023/2/1442023/2/145病理气道病变：慢性支气管炎和阻塞性细支气管炎大气道：直径大于2mm的支气管小气道：直径小于2mm的支气管和细支气管肺部病变：肺气肿小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿旁间隔型肺气肿肺大泡

2023/2/1462023/2/147气道一：大气道气道二：小气道2023/2/1482023/2/149肺气肿2023/2/14102023/2/14112023/2/1412病理生理通气和换气功能障碍低氧和二氧化碳潴留2023/2/1413气流受限残气增加V/Q比例失调弥散降低慢阻肺患者的肺过度充气气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状无论病情轻重，气体陷闭累及所有慢阻肺患者COPD中的呼吸气流受限导致空气潴留正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环2023/2/14142023/2/1415病因外因1、吸烟2、吸入职业粉尘和化学物质3、空气污染4、呼吸道感染5、社会经济地位内因1、遗传2、气道高反应性3、肺发育、生长不良2023/2/14162023/2/1417发病机制Amplifiedairwayinflammation气道炎症Protease–antiproteaseimbalance

蛋白酶-抗蛋白酶失衡Oxidant–antioxidantimbalance

氧化-抗氧化失衡2023/2/14182023/2/1419抗蛋白酶↓蛋白酶↑炎症、氧化应激弹力纤维和胶原蛋白肺气肿蛋白酶-抗蛋白酶失衡分解吸烟等先天性抗胰蛋白酶缺乏症氧化-抗氧化失衡临床表现2023/2/14222023/2/1423慢性支气管炎肺气肿2023/2/14242023/2/1425症状起病缓慢，病程较长慢性咳嗽、咳痰活动后气短——进行性加重急性加重时——肺心病右心衰、呼吸衰竭2023/2/14262023/2/1427COPD是一种全身性疾病心血管系统疾病骨质疏松症肺癌鼻部症状或鼻部炎症性疾病急性和慢性下呼吸道感染肺动脉高压AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化COPD患者常见骨骼肌无力，早于恶病质抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。2023/2/1428系内讨论体征2023/2/1429视：桶状胸。重症患者呼吸浅快，三凹征触：触觉语颤减弱叩：双肺过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝下界下移听：双肺呼吸音减弱，呼气相延长。部分患者双肺可闻干/湿啰音。AECOPD时可闻哮鸣音。呼吸衰竭体征：紫绀、水肿、神志障碍肺心病体征：体循环淤血2023/2/14302023/2/14312023/2/1432辅助检查胸部X线检查：慢支和肺气肿肺功能：通气功能、肺容量、弥散功能血气分析其它：血常规2023/2/1433通气功能2023/2/1434肺容量：TLC、FRC、RV及RV/TLC均增加见于中晚期COPD弥散功能：Dlco降低——与肺气肿的严重程度相平行

2023/2/1435诊断症状暴露于危险因子肺功能2023/2/1436呼吸困难咳嗽咯痰吸烟职业室内/外污染家族史诊断早期诊断：重视肺功能FEV1/FVC<70%,FEV1pred<80%与慢支、肺气肿的关系分级、分组分期：急性加重期（Acute

exacerbation

ofCOPD,AECOPD）、稳定期2023/2/1437COPD患者气流阻塞的严重程度级别

特点Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC<70%FEV1≥80%pred有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级（中度）FEV1/FVC<70%50%pred≤FEV1<80%pred有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级（重度）FEV1/FVC<70%30%pred≤FEV1<50%pred有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC<70%FEV1<30%pred或FEV1<50%pred伴呼吸衰竭/心力衰竭2023/2/1438病情评估鉴别诊断支气管哮喘：临床特点，肺功能气流受限的可逆程度

*支气管舒张试验—阴性吸入支气管扩张剂后，∆FEV1/FEV1吸药前＜12%，且绝对值<200ml肺间质纤维化：肺功能和胸部CT充血性心力衰竭支气管扩张症、肺结核、OB、DPB2023/2/1440Shallwehaveabreak?2023/2/1441合并症呼吸衰竭（respiratoryfailure）换气障碍——低氧血症通气障碍——低氧和高碳酸血症慢性肺源性心脏病（chroniccorpulmonale）

右心功能不全代偿期右心功能不全失代偿期自发性气胸2023/2/1442自发性气胸2023/2/1443AECOPD短期内咳嗽、气短加重、痰量增加、变为脓性或粘液脓性。是COPD病人住院的最主要原因往往导致呼吸衰竭和右心衰诱因：感染（细菌、病毒、非典型病原）空气污染心力衰竭2023/2/1444慢性肺源性心脏病定义：慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增高、肺动脉高压，进而引起右心肥厚、扩大，甚至右心衰竭的心脏病病因：支气管-肺疾病如COPD；胸廓畸形；肺血管疾病；神经肌肉疾病2023/2/1445重构（remolding）血管壁肌化内膜增生纤维化血管腔闭塞2023/2/1446长期缺氧导致肺小血管重构（remolding），引起肺动脉高压（PAH）PAH：pulmonaryarteryhypertension2023/2/1447肺动脉高压，肺循环阻力显著增加右心室后负荷加重心肌代偿肥厚右室扩张右心室代偿能力降低体静脉压升高、组织器官淤血、功能受损

右心功能代偿期右心功能失代偿期肺心病的发病机制2023/2/1448肺心病的症状因体循环瘀血引起下列症状胃肠道瘀血：食欲不振、腹胀、恶心，等肾脏瘀血：白天尿少，夜尿增多肝脏瘀血：肝区疼痛、心源性肝硬化2023/2/1449Chronic

corpulmonale2023/2/1450肺心病体征：

1）心脏体征剑突下心脏搏动增强，提示右室肥大心尖部第二心音肺动脉成分（P2）亢进右室扩大导致相对性三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘第4肋间可闻收缩期吹风样杂音容易出现室上性心律失常：房早、房颤、室上速等2023/2/1451肺心病体征

2）体循环静水压升高及体循环瘀血肝颈静脉回流征阳性颈静脉怒张肝脏肿大伴有压痛双下肢水肿胸/腹水2023/2/1452PA——肺动脉右下肺动脉干增宽，横径≥15mm或与气管横径之比≥1.07截断征：中心PA扩张和外周分支纤细形成鲜明对比右心室增大肺心病的X线表现2023/2/1453肺心病的ECG表现主要条件：1条满足即诊断额面心电轴≥90°重度顺钟向转位，即V5：R/S≤1，V1：R/S≥1aVR：R/S或R/Q≥1RV1+SV5＞1.05mvV1～V3呈QS、Qr或qr肺型P波：如P波电压≥0.22mV2023/2/14542023/2/1455肺心病的UCG表现右室流出道内径≥30mm右心室内径≥20mm右室前壁厚度≥5mm左右心室内径比值＜2右肺动脉内径≥18mm肺动脉干内径≥20mm

1条满足即可诊断

2023/2/1456慢性阻塞肺疾病(COPD)

全球防治创议GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseases2023/2/1457COPD治疗管理目标缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况短期GOLD2014长期

预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率更好地生活延长寿命COPD病情评估评估症状（症状评估问卷——CAT、CCQ、mMRC）评估气流受限的程度（应用肺量仪）评估急性加重风险（FEV1pre和AECOPD）评估合并症综合评估确定分组，优化治疗戒烟2023/2/1460mMRC0-1CAT<10mMRC>

2CAT>

10过去1年中急性加重次数>21

0GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMAABDCICS+LABAAnd/or

LAMA7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.mMRC=用改良英国MRC呼吸困难指数CAT=慢阻肺评估测试病情评估和药物选择2023/2/14611、稳定期COPD治疗的中心环节：

支气管扩张剂

(BronchialDilators)吸入型β2受体激动剂吸入型抗胆碱能药物口服缓释或控释茶碱Cornerstone！2023/2/1462吸入型β2受体激动剂兴奋气道平滑肌细胞表面β2受体→激活腺苷酸环化酶→增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的合成→舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜短效制剂：沙丁胺醇、特布他林数分钟起效，45分钟达高峰，持续4～6小时长效制剂：沙莫特罗、福莫特罗、班布特罗药效持续＞12小时SABA:Shortactingβ2agonist

LABA：Longactingβ2agonist2023/2/1463吸入型β2受体激动剂副作用肌颤、手抖：兴奋骨骼肌β2受体心悸、心率增快：兴奋心房的β2受体低钾：骨骼肌通过β2受体摄取K+2023/2/1465吸入型抗胆碱能药物2023/2/1466吸入型抗胆碱能药物短效制剂溴化异丙托品（爱全乐）15分钟起效，1-2小时达峰，持续作用6小时长效制剂溴化泰乌托品（思力华）作用可维持＞24小时每日1喷溶入生理盐水压缩空气雾化吸入MDI，每次2喷，每日3～4次2023/2/1467CTMORPHOMETRYTOSHOWBRONCHODILATIONHasegawaMetal:Thorax2009BaselinePostbronchodilatorTiotropiumbromide(18μgdailyx7days)COPDpatientsHRCToninspiration吸入型抗胆碱能药物的副作用局部副作用：口干、视物不清系统副作用：尿潴留、便秘，很少见2023/2/1469吸入疗法（inhalationtherapy）将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道，达到治疗效果吸入疗法的优点：直接作用于靶器官和病变部位，避免首过效应，全身副作用小。与口服给药相比，所需剂量小、起效迅速

2023/2/1470吸入疗法的种类定量气雾吸入法

MDI（metereddoseinhaler）

干粉吸入器（DRYPOWDER）雾化器喷射式雾化吸入超声雾化吸入2023/2/1471MDI每次用手按动活塞，可定量喷出药液，气溶胶微粒直径1.5～4.5μm。85～90%的药物被咽下，仅约10%的微粒得以进入下呼吸道和肺内而起治疗作用优点：便于携带、可反复定量给药、不必定期消毒2023/2/1472喷射式雾化吸入原理

压缩空气或高压氧为驱动力，携带罐内的药液产生气雾微粒。雾粒直径2～4μm。气溶胶在肺内沉积率约10%适应证使用MDI有困难的病人

COPD急性发作肺功能重度损减呼吸肌无力2023/2/1473茶碱（Theophylline）的药理作用解痉平喘

cAMP降解减少→→气道平滑肌细胞内cAMP的浓度增加→→平滑肌细胞舒张→→扩张支气管增加呼吸肌收缩力增加呼吸中枢的兴奋性加强支气管上皮细胞纤毛运动抗炎2023/2/1474茶碱的副作用胃肠道：腹痛、恶心、返酸、食欲不振心血管：心悸、心率增快、心律失常CNS：头痛利尿2023/2/1475茶碱的治疗窗★稳定期COPD患者应使用口服长效茶碱剂型，保证稳定的血药浓度★临床应注意监测茶碱的血药浓度，避免毒副作用2023/2/1476茶碱和其他药物的相互作用茶碱的清除增加儿童饮酒吸烟高蛋白饮食茶碱的清除减少高龄肝硬化高碳水化合物饮食肝酶抑制剂：西米替丁红霉素环丙沙星2023/2/14772、稳定期COPD患者是否需要使用吸入激素？目的：减少AE发生、改善生活质量适应症*Ⅲ和Ⅳ级COPD患者中的反复急性加重者：FEV1<50%pred

*COPD合并支气管哮喘InhaledCorticosteroids（ICS）2023/2/1478建议长效β2受体激动剂和吸入激素联合使用舒力迭（Seretide）：沙莫特罗+氟替卡松信必可（Symbicort）:布地奈德+福莫特罗吸入激素：丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德、丙酸氟替卡松（FP）COPD稳定期：药物治疗小结患者首选次选备选A组SAMA或SABA（必要时）LAMA或LABA或SAMA+SABA茶碱B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制剂，或LABA+磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂SABA和/或SAMA茶碱D组LAMA和/或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制剂；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制剂3、稳定期COPD治疗中的氧疗问题适应症：PaO2＜60mmHg，伴或不伴高碳酸血症原则：持续低流量吸氧，1～2L/min目标：PaO2＞60mmHgLTOT（Longtermoxygentherapy）：每天吸氧≥15h目的：减缓肺动脉高压和肺心病的进程，改善生活质量、降低病死率2023/2/14812023/2/14824、稳定期COPD患者的

康复（rehabilitation）治疗病人的教育和自我管理营养支持呼吸锻炼抗抑郁2023/2/1483COPD患者的精神心理压力%patientsagreeingStatementStronglySomewhatTotalIworryabouthavinganexacerbation

awayfromhome19%14%33%Ihaveahardtimemakingplans24%13%37%Mycoughisembarrassinginpublic27%20%47%IfeelIamnotincontrolofmybreathing21%19%40%IpanicwhenIcan’tgetmybreath27%16%43%Iexpectmyconditiontogetworse34%26%60%2023/2/1484COPD患者的夜间低通气在特定亚群患者（白天即存在高碳酸血症者）有益改善病死率，降低住院率5、稳定期COPD治疗中的无创通气问题2023/2/1485COPD的治疗AECOPDincreasedcoughgreatervolumesofpurulentsputumincreaseddyspneaperceptiblewheezingairwayobstruction二、急性加重期的治疗2023/2/1486AECOPD的主要病因之一：infection病毒感染鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒细菌感染流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉汉菌其他肺炎支原体、肺炎衣原体2023/2/1487AECOPD的临床特征呼吸道感染相关的症状：发热、黄脓痰等COPD的症状加重：咳、痰、喘呼吸衰竭程度加重：PaO2↓↓和/或PaCO2↑↑右心衰竭程度加重2023/2/1488AECOPD的治疗原则：step1祛除诱因抗感染治疗（anti-infection）*恰当的初始抗感染治疗——

氟喹酮类、二三代头孢菌素*重视痰的病原学检查，根据药敏调整抗菌药物*剂量充分、疗程10～14天2023/2/1489AECOPD的治疗原则：step2解痉平喘化痰支气管扩张剂

*联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药—协同作用

*口服或静脉应用茶碱系统应用糖皮质激素（systemicsteroids）有益作用机制：非特异性抗炎（anti-inflammation）剂量及疗程：相当于甲基强的松龙（prednisolone）

30–40mg/d×7–10d2023/2/1490AECOPD的治疗原则：step3控制性氧疗吸氧浓度（FiO2）=21%+4×氧流量（L/分）ControlledOxygenTherapy

低流量吸氧（1～2L/分）开始氧疗的目标

PaO2＞60mmHg，不伴PaCO2显著升高，pH在代偿范围7.35～7.452023/2/1491AECOPD的治疗原则：step4机械通气无创正压通气（NIPPV）（Non-invasiv