DB3204-T 1042-2022“德康驿站”服务规范

ICS03.080.01CCSICS03.080.01CCSA16常 州 市 地 方 标 准DB3204/T1042—2022“德康驿站”服务规范Servicespecificationof“DeKangcourierstation”20222022123020230130常州市市场监督管理局发布前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由常州市民政局提出并归口。本文件起草单位：常州市德安医院、常州市民政局。"德康驿站"服务规范范围本文件没有规范性引用文件。下列语定适于文件 德康驿站dekangcourierstation由常州市政府主导，在社区统一建立的为精神障碍患者提供各类康复服务的场所。自理能力self-careability复发relapse精神障碍个体经规范治疗达到临床缓解并出院后，再次发生精神障碍。精神康复psychiatricrehabilitation精神障碍社区康复communityrehabilitationformentaldisorders社区康复机构为需要康复的精神障碍个体提供场所和条件，对精神障碍康复服务对象进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。精神障碍社区康复服务对象communityrehabilitationserviceobjectsformentaldisorders转介referrals由第三方机构或部门与社区康复机构间单向或双向介绍服务对象的一种方式。接案takethecase评估assessment运用评估工具对服务对象的功能缺陷、康复需求、康复风险和适应性以及康复效果进行评价的过程。结案caseclosed个案管理casemanagement（）同伴支持peersupport家庭支持familysupport指个体获得的来自家庭物质或精神上的帮助和支持。4基本要求选址200家庭支持familysupport指个体获得的来自家庭物质或精神上的帮助和支持。4基本要求选址200管理财务财政资金和社会筹集的各项资金按规定使用，专款专用并适时向社会公开收支情况。挂牌宜对机构门头、标识标牌进行布置，挂牌“德康驿站”。（如图1）图1“德康驿站”牌/1表1功能室的种类、设备和面积功能室设备面积㎡（不低于）康复活动室必选桌椅、电脑、电视/投影仪、音响、白板、展示柜等30心理咨询室茶几、沙发、时钟，有条件的可配备沙盘、音乐放松椅、宣泄器材等10阅览室书架、桌椅、报架、书籍等20休息室休息床或躺椅、床上用品等30办公室电脑、打印机/复印机、办公桌椅、文件柜、档案柜等10餐厅桌椅、餐具等20职业康复训练室桌椅、职业康复训练相关器材、展示柜等30卫生间蹲便/坐便、洗手池等10农疗区可选根据开展项目配备相应的工具或其他物件50音乐治疗室散响类乐器、打击类乐器、桌子、展示柜，有条件的可配备钢琴、吉他、乐谱架等15厨房微波炉、电磁炉、冰箱、消毒柜、炊具灶具等10运动室体育器材（跑步机、椭圆机、瑜伽垫等、储物柜等30人员2152安全与应急消防通道及配套设施应符合国家相关标准，安全警示标志明显，安全保障到位。传染性疾病期间应根据社区要求进行防控管理。5服务内容采取针对性措施，如组织慢跑、打太极、跳绳、羽毛球、健身操等健身活动。采用场景模拟与日常实践相结合的方式，进行个人生活技能训练和家庭生活技能训练。通过角色扮演等方式进行模拟训练社交活动、处理生活矛盾、工作面试等。预防复发训练心理支持和康复采用各种心理技术和方法与患者建立平等协作关系，予以感情上的支持。药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法。药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法。6服务流程转入转介6.1.1.3患者或监护人主动求助6.1.3.2接案建档对参加“德康驿站”康复的患者，应登记建档并及时录入常州市精神障碍患者社区康复平台。评估6.1.3.2接案建档对参加“德康驿站”康复的患者，应登记建档并及时录入常州市精神障碍患者社区康复平台。评估见附录患者出现下列情况应及时给予终期评估：6.1.5制定康复计划并实施H转出32所有患者应建立一人一档；档案录入应及时完整并妥善保存。《社区康复活动记录表》、《阶段评估记录表》及参加各类康复训练活动的照片等。居家康复患者的档案资料应包括但不限于：《基本情况登记表》、《居家康复指导记录表》及相关资料。服务质量的评价服务持续改进附录A（资料性）社区精神康复服务转介单A.1社区精神康复服务转介单见表A.1.表A.1社区精神康复服务转介单姓名性别民族联系电话身份证号码住址监护人姓名及电话与患者关系康复需求转介至机构名称：评估机构名称评估人评估时间附录B（）B.1基本情况登记表见表B.1.表B.1基本情况登记表姓名性别民族联系电话身份证号码住址婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居□其它居住情况□与亲属共同生活□与朋友共同生活□独自生活，但家人定时探望□独自生活□亲友或朋友共同生活家庭电话联系人姓名联系人电话可多选）□父母□配偶□子女□同胞□亲戚□朋友□同学□同□其他 □与共同居住者的关系□好□良好□一般□差□很差居住环境□好□良好□一般□差□很差经济状况□好□一般□较差□贫困（按当地贫困线标准）经济来源□工资□积蓄□家人支持政府救助（□低保□残疾人补贴）□其他 □金钱管理□自行决定支出□由家人协助管理金钱□由家人管理金钱既往行为□攻击、冲动行为史□犯罪史□严重自伤、自杀行为史□药物、酒精滥用史□无目前行为/危险□已发生危害他人安全的行为□存在危害他人安全的危险□已发生自杀自伤行为□存在自杀自伤的危险□无上述行为或危险服药依从性□规律□间断□不服药□医嘱勿须服药服药方式□自行服药□他人给药自己服□注射给药□医嘱停药□他 治疗药物及每日剂量药物不良反应（可多选）□震颤□静坐不能□肌肉僵硬□眩晕□乏力□嗜睡□恶心□便秘□呼吸困难□月经紊乱□体重增加□QTC延长□食异常□其它 □治疗效果□痊愈□好转□无变化□加重□其它注:在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容。附录C（资料性）精神障碍社区康复服务协议和知情同意书精神障碍社区康复服务协议您好这里康复构称）我们和您起共面困难同时也和您一分康过中得的长成。这过程，们达以目标为了让我们共同迈出坚实的第一步，希望我们能够共同遵守以下原则：本人 意到 受务工作人员签名：康复者签名：康复机构签章：日期：日期：日期：知情同意书可能的获益可能的风险在参与驿站组织的各种活动过程中可能出现风险有：）保密性知情同意同意声明我自愿签署此知情同意书。我同意允许驿站将我的照片及录音在驿站内部使用。我已被告知我会收到已签署姓名及日期的知情同意书副本。患者签名附录D（资料性）心理社交功能评估表D.1。表D.1心理社交功能评估表序号项目0123451社交技巧1.1眼神接触1.2社交距离1.3思想表达1.4情感表达1.5面对批评2人际关系2.1与康复者接触2.2与家人接触2.3与机构工作人员接触2.4与到访人员接触2.5与人共处2.6与人合作2.7与异性相处表现3社区适应能力3.1参与社区活动动机3.2使用交通工具3.3使用电话3.4使用路标3.5运用社区资源3.6寻求帮助3.7应付生活压力3.8解决困难注1：评分标准：5分患者能独立进行时为表现完全符合正常水平4分患者在少量提示下进行时为表现接近正常水平3分患者在较多提示下进行时为表现尚可2分患者在表现不合宜，需要关注时为表现欠佳1分患者在表现不合宜，需要密切关注时为完全不符合正常水平0分该项目不适用D.2。表D.2其他需关注行为表酗酒有□否□详情： 金钱管理问题有□否□详情： 暴食或厌食有□否□详情： 滥药或弃药有□否□详情： 吸烟问题有□否□详情： 沉溺行为有□否□详情： 其它有□否□详情： D.3评估后跟进项目：评估员名日期序号项目小计1社交技巧合计1.1至1.5的单项分数/252人际关系合计2.1至2.7的单项分数/353社区适应能力合计3.1至3.8的单项分数/40附录E（）E.1阶段评估记录表见表E.1.表E.1阶段评估记录表上次计划评分（10）未完成原因收获日期：评估时间：2．3．评估（Assessment）：1．2．3．评估（Assessment）：1．2．3．下一步计划（Plan）：康复员：工作人员：附录F（）社会适应能力评估表见表F.1.表F.1社会适应能力评估表一级指标二级指标三级指标日期得分生活自理能力生活起居1.能自觉保持个人卫生2.饮食习惯方面3.能独立、合理安排的作息内容物品管理4.会整理的物品5.整理物品的方式6.在归还借用物品方面能做到的病情管理7.在病情复发有先兆症状，主动告知哪些人员8.对药物不良反应的了解9.如何处置药物不良反应生活技能10.会独立安全使用的家电11.会烧的饭菜12.承担的家庭清洁社交沟通能力基本礼仪13.在穿衣整洁方面14.能遵守的餐桌礼仪15.能遵守的交通礼仪自我意识16.知道与自己相关的基本信息17.自我评价方面18.能根据自己的情况选择参加的活动表达能力19.与人交流时20.用文字表达能做到的情绪管理21.知道自己情绪变化的原因22.别人对自己不好的情绪进行劝解23.能通过方法调节、控制情绪一级指标二级指标三级指标日期得分社会技能居住环境24.能正确说出的信息25.对社区事务受理中心的了解安全防范26.不能随意透露的家庭隐私27.接到陌生电话或有陌生人搭讪时如何处理28.遇到紧急事件的处理方式活动参与29.主动参加的家庭活动30.主动参加的康复团队活动31.主动参加的社区活动社会能力32.通过什么查询方式到达目的地33.对就医环节的了解34.如何向医生描述不适35.根据自身需求的消费方式36.可以独立完成的手工作业与人相处37.会与哪些认识的人交流38.与异性接触时能做到的39.哪些方面愿意倾听家属和康复团队工作人员的建议40.在提出建议后能做到的40（每个“√”可得1分）评估人：街道（乡镇）姓名评估日期得分第一部分生活自理能力一、生活起居①洗脸刷牙②换洗衣服③洗澡（洗脚）④洗手⑤洗发⑥剪指甲⑦理发/刮胡子①餐具干净②饮食适时适量③查看保质期，不食用变质食品④饮食结构平衡（荤素搭配）⑤不食用三无产品（无厂家、无生产时间、无原料说明）二、物品管理①衣服鞋帽②洗漱用品③被子床铺类④药品二、物品管理①衣服鞋帽②洗漱用品③被子床铺类④药品⑤餐具⑥学习娱乐用品⑦劳动工具（扫把、抹布等）①按位置摆放物品②按类别整理物品③季节收纳物品④按使用频率收纳物品①在约定时间内归还②爱惜借用物品③不随意转借给他人三、病情管理①家人②机构工作人员③指定监护人（居委干部等）④医生①嗜睡②肥胖③头晕④口干⑤流口水⑥便秘①向医生咨询，并遵从医嘱②定期体检③调整饮食④锻炼身体四、生活技能①电视机②空调③洗衣机④电饭煲⑤微波炉⑥热水器⑦电脑①面食类②蔬菜③肉类④蛋类⑤豆制品类⑥菌菇类⑦水产类①清洁地面②清洁桌柜③整理床铺④清洗餐具⑤清理垃圾第二部分社交沟通能力一、基本礼仪一、基本礼仪13.你在着装方面能做到以下哪几个方面？①干净整洁,无异味和污渍②按季节增减衣服③不穿过于暴露的服装④按活动场合进行搭配①长者、客人优先（入座、动筷）②不大声喧哗③咀嚼食物时，不发声响④夹菜时，不反复挑拣食物⑤在餐桌上，剔牙、咳嗽、打喷嚏时懂得回避⑥离席时，主动和他人打招呼①⑤二、自我意识①家庭住址②家庭电话③疾病情况④监护人相关信息⑤⑥）①身体健康状况②能力和特长③自己在家庭中的角色①工作学习②机构活动③康复计划制定④外出⑤交友⑥金钱管理三、表达能力①使用问候语②认真倾听③适当回应④眼神交流⑤理解他人说话的意思⑥表达自己的想法①①字迹清晰②语句通顺③能将事情描写清楚④能使用适当的修饰词语⑤能在文章中表达自己的想法四、情绪管理?①睡眠质量②药物或剂量变化③突发事件④季节变化①不排斥②理解③表示感谢④适当调整情绪①音乐、绘画、运动等②就医或心理咨询③找人聊天倾诉④休息独处第三部分社会技能一、居住环境24.你能正确说出以下哪几项信息？①家庭地址和电话②机构地址和电话③区精神卫生中心、社区医院位置④社区服务中心/村居委会位置①医疗保障②求职培训③社会救助④残联事务⑤卡证受理⑥失业保障二、安全防范①家庭成员信息（姓名、年龄、关系等）②家庭财产信息③家庭基本信息（电话、地址等）④家庭成员病史①保持警惕②不随意填写含有家庭隐私信息的调查问卷（信息表）③不随意告知关于自身或家庭的隐私信息④将陌生电话的内容告知家人或机构工作人员⑤⑤觉得可疑时，直接挂断电话或马上走开⑥觉得可疑时，及时向他人求助或报警?①1、112等②及向家或围求救 ③从场人指挥三、活动参与①聚餐②购物③休闲娱乐活动④走亲访友①简单劳动（工/农疗）②文娱活动（慰问演出）③教育培训（阅读书画）④学员会议⑤外出活动⑥志愿服务⑦参观接待①座谈会/讲座②义卖③健康体检④运动会⑤志愿服务⑥看电影⑦旅游四、社会能力①询问他人②上网查询③查看地图④电话求助①预检②挂号③就诊④付费⑤配药①不适部位②不适反应③不适发生的时间④不适持续的时间⑤已采取措施⑥过往病史⑦过敏药物①超市②菜市场③药店④餐馆⑤商场①①串珠②剪纸③数字油画④陶艺⑤十字绣⑥编织⑦盆景种植⑧其它五、与人相处①学员②机构工作人员③精防医生④亲朋好友⑤邻居⑥居委会工作人员⑦社工⑧社区民警①文明礼貌②避免不恰当的肢体接触①生活作息方面②家庭事务方面③社会交往方面①保持平和的心态②思考他人的建议③说出自己内心的想法F.3日常生活能力量表见表F.2。表F.2日常生活能力量表圈上最合适的情况1.使用公共车辆1234 8.梳头，刷牙12342.行走1234 9.洗衣12343.做饭菜1234 10.洗澡12344.做家务1234 11.购物12345.吃药1234 12.定时上所12346.吃饭1234 13.打电话12347.穿衣1234 14.处理自钱财12341.完全自己完成2.些困难3.需要帮助 4.根本无法做F.4社会功能缺陷筛选量表（SDSS）见表F.3。表F.3社会功能缺陷筛选量表（SDSS）内容无缺陷有些缺陷严重缺陷不适合1.职业和工作01292.婚姻职能01293.父母职能01294.社会性退缩01295.家庭外的社会功能01296.家庭内活动过少01297.家庭职能01298.个人生活自理01299.对外界的兴趣和关心012910.责任心和计划性0129姓名：日期：总分：评估人签名：F.4。表F.4精神疾病常识调查问卷姓名：日期：该问卷是我们向您了解您对精神疾病常识的了解情况，请如实在下面的横线上对问题作答,评定者根据回答,对问题进行判断,采用打勾的方式进行选择。1，您是否知道您所患的是哪种疾病？答:是否2，您是否知道您所服用的药物都叫什么名称？答:是否3，您是否知道您所服用的药物都起哪些治疗作用？答:是否4，您是否知道如何处理常见的药物副作用？答:是否5，您是否知道为什么要进行住院治疗？答:是否6，您是否知道如何去看门诊？答：是否7，您是否知道什么是心理治疗？答：是否8，您是否知道什么是精神疾病的康复治疗答：是否9，您是否知道您疾病复发的先兆有哪些？答：是否10，您是否知道家庭康复应该注意些什么？答：是否总分：工作人员：（MMSE）F.5。表F.5简易精神状态检查量表（MMSE）/1、今年是哪一年？1 02、现在是什么季节？1 03、现在是几月份？104、今天是几号？105、今天是星期几？106、你现在在哪个省？107、你现在在哪个市？108、你现在在哪个区？109、你现在在第几层楼？1010、这里是什么地方？1011、复述：皮球1012、复述：国旗1013、复述：树木1014、计算100－7＝？1015、－7＝？1016、－7＝？1017、－7＝？1018、－7＝？1019、回忆：皮球1020、回忆：国旗1021、回忆：树木1022、辨认：手表1023、辨认：铅笔1024、复述：四十四只石狮子1025、按卡片上的指令去做“拍手”1026、用手拿这张纸1027、再用双手把纸对折1028、再将纸放桌子右边1029、请说一句完整的句子1030、请您按样子画图10治疗： 注： （SSRS）F.6。表F.6社会支持评定量表（SSRS）姓名：日期：指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，根据您的实际情况写，采用打钩的方式填写（（l）一个也没有（4）6个或6个以上（（l）远离他人，且独居一室（）（l）相互之间从不关心，只是点头之交。4（）（l）相互之间从不关心，只是点头之交。（“√”）（l）（）（2）（3）（4）（5）（（l）无任何来源（2）下列来源：（可选多项）A.配偶；B.其他家人；C.亲戚；D.朋友；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它（请列出）（l）无任何来源（2）下列来源：（可选多项）A.配偶；B.其他家人；C.亲戚；D.朋友；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它（请列出）（（l）从不向任何人诉述。1一29.（（l）只靠自己，不接受别人帮助。10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动：（只选一项）（l）从不参加总分：评估人签名：自尊量表见表F.7。姓名：日期：姓名：日期：总分：工作人员：内容非常符合符合不符合很不符合1.我感到自己是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。ABCD2.我感到自己有许多好的品质。ABCD3.归根到底，我倾向与认为自己是一个失败者。ABCD4.我能像大多数人一样把事情做好。ABCD5.我感到自己值得骄傲的地方不多。ABCD6.我对自己持肯定态度。ABCD7.总的来说，我对自己是满意的。ABCD8.我希望我能为自己赢得更多尊重。ABCD9.我确实是时常感到自己毫无用处。ABCD10.我时常认为自己一无是处。ABCD1到4度依次减弱。压力测试表见表F.8。表F.8压力测试姓名：日期：请回想一下自己在过去一个月内有否出现下边情况：序号情况从未发生偶尔发生经常发生1觉得手上工作太多，无法完成。2觉得时间不够用，所以要分秒必争。如过马路时闯红灯；走路说话的节奏很快。3觉得没时间娱乐，终日记挂着工作。4遇到挫败时很易发脾气5担心别人对自己工作表现的评价。6觉得上司和家人都不欣赏自己。7担心自己的经济状况。8有头痛、背痛、胃痛的毛病。给予治疗9需要借酒、药物、嗜食等一直不安的情绪。10需要借助安眠药去协助入睡。11与家人朋友同事相处令你发脾气。12见人倾诉时，打断对方的话题。13上床时觉得思潮起伏，很多事情未做，难以入睡。14太多工作，不能每件事都做得完美。15当空闲时轻松一下也觉得内疚。16做事急躁。任性行事后感到内疚。17觉得自己不应该享乐。总分：评估人签名：服药依从性评定量表见表F.9.表F.9服药依从性评定量表姓名：日期：问题不是是1.你是否曾经忘记服药？102.你是否有时会因为一时大意而忘记服药？103.当你身体状况比较好时，有时是否会因此忘记服药？104.你是否会因为服药后感到身体状况变差而停药？105.只有在当我觉得自己生病时，我才会服药。106.以药物控制我的身体与心理，对我而言是不自然的。107.通过药物让我思考更清楚。018.在坚持服药的情况下，我可以避免生病。019.当我吃药时，我会有一种奇怪的感觉，如觉得自己像‘活死人’、‘怪人’一般。1010.药物让我觉得很累很迟钝。10总： 作员 F.12精神状态综合评分表见表F.11。表F.11精神状态综合评分表见表F.12精神状态综合评分表见表F.11。表F.11精神状态综合评分表见表1.一般外表及仪容（可多选）□整齐干净□打扮合宜□衣服脏乱□蓬头垢面□其它/详述：2.一般行为（可多选）□正常无异□活动增加/过量□活动减少/过少□异常行为（请详述）：F.10。表F.10工具性日常活动能力评定表姓名期: 内容不需要任何帮助可以自己做，但有时有困难需要别人帮忙不能自己做你能够独立使用电话吗？包括找电话号码，打及接听电话3210你能够独立乘坐汽车吗？//（坐交通工具去一个很远的地方，例如：拜访朋友/看医生）3210你能够自己去买东西呢？包括挑选货物、付钱及带回家（假设你必须要到附近商店买食物或者日用品）3210你能够自己煮东西吃吗？包括自己整理食物、准备材料、煮熟食物及放入碗碟里面（假设你必须要自己准备两顿）3210你能够自己做家务吗？（（拖地、擦窗等）假设你必须自己做家务）3210你能够应付简单的家具维修吗？包括换灯泡、拧螺丝等假设你必须自己做）3210你能够自己洗衣服吗？包括清洗自己的衣裤、被套、床单等（假设你必须要洗自己的衣裤、被套、床单等）3210你能够自己服药吗？包括能依照指示在正确的时间内服用正确的分量（假设你必须自己擦药油或者服用药物）3210你能够处理自己的财务吗？包括日常找零、