短暂性脑缺血发作的新进展张义才

短暂性脑缺血发作的新进展张义才第一页，共五十七页，2022年，8月28日脑血管病症状开始的时间定义：“最后看起来正常的时间”第二页，共五十七页，2022年，8月28日1.我国目前短暂性脑缺血发作（TIA）

认识状态传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10~20%）脑梗死90天内±4%（2~7%）第三页，共五十七页，2022年，8月28日树立TIA新观念TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。第四页，共五十七页，2022年，8月28日2.概念推荐采用2009年，美国卒中协会（ASA）颁布的组织学新概念：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下TIA定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011第五页，共五十七页，2022年，8月28日《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011》操作建议：第六页，共五十七页，2022年，8月28日《短暂性脑缺血发作的中国专家共识

更新版2011》诊断：2.“在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。”第七页，共五十七页，2022年，8月28日3．对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011第八页，共五十七页，2022年，8月28日新旧TIA概念的比较短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011第九页，共五十七页，2022年，8月28日TIA分类依据血管定位分类：颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA中国脑血管病防治指南2005第十页，共五十七页，2022年，8月28日颈内动脉系统（前循环）TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状：视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。发作频率少，每次发作的体征多相同。中国脑血管病防治指南2005第十一页，共五十七页，2022年，8月28日椎基底动脉系统（后循环）TIA：

眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。

注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。发作频率较高，多次发作的体征可不一致。中国脑血管病防治指南2005第十二页，共五十七页，2022年，8月28日3.发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞第十三页，共五十七页，2022年，8月28日3.1.血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要。第十四页，共五十七页，2022年，8月28日微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。第十五页，共五十七页，2022年，8月28日动脉粥样硬化

是缺血性卒中的一个重要发病机制动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞第十六页，共五十七页，2022年，8月28日微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。中国脑血管病防治指南2005第十七页，共五十七页，2022年，8月28日血流动力学型与微栓塞型鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变第十八页，共五十七页，2022年，8月28日4.临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）第十九页，共五十七页，2022年，8月28日4.1TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分第二十页，共五十七页，2022年，8月28日加利福尼亚评分TIA的临床特征得分年龄

>60岁1糖尿病有1症状持续时间>10min1肢体无力

有1言语功能障有1最终评分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚评分90天发生卒中的风险1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日ABCD评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状

单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间

>60min210-59min1最终评分0-6ReutersHealth2005.6.24第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日ABCD2评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状

单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间

>60min210-59min1D糖尿病有1评分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日4.2新发TIA患者处理流程第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日4.3TIA住院指征建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：(1)ABCD2评分≥3分；(2)ABCD2评分0—2分，但不能保证系统检查2d之内能在门诊完成的患者；(3)ABCD2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日4.4尽早完善各项相关检查

怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG(ECG)或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。第三十页，共五十七页，2022年，8月28日4.5全面的检查及评估一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日一般检查心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日血管检查应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日侧支循环代偿及脑血流储备评估通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日不稳定斑块的检查不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日心脏评估心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日5.治疗决策治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA–抗凝动脉-动脉栓塞性TIA–PAS疗法血流动力学性TIA–管理血压他汀调脂外科手术及血管内治疗手术适应症手术方式：CEA或CAS第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日PAS疗法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）

对颈动脉硬化（CA）不稳定斑块的影响PAS疗法：阿托伐他汀、阿司匹林、普罗布考三药联用。AS疗法：阿托伐他汀、阿司匹林两药联用。

PAS疗法对消除颈动脉粥样硬化斑块具有显著作用，普罗布考在降血脂及抗血小板的基础上可进一步减轻和消退颈动脉不稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，其作用优于阿托伐他汀、阿司匹林两药的联用(P<0.05),不良反应较轻，值得在脑血管病预防中推广应用。临床医学工程2014年9月第21卷第9期第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日TIA病因分层与临床决策流程图TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标详见二级预防指南否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA和/或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日TIA病因分层与临床决策流程图颅内外血管评估→有狭窄血流储备/脑灌注检查

不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声最佳药物治疗：1.血压管理/停用降压药/必要时扩容2.ASA或氯吡格雷3.他汀类降脂4.其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性PAS疗法第四十页，共五十七页，2022年，8月28日TIA病因分层与临床决策流程图颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险<6%/预期寿命>5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日5.1心源性栓塞性TIA持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0–3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病[EF<20%])第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日抗凝药物禁忌症

绝对禁忌症任何活动性内出血在之前30天内有任何内出血在之前30天内有脑血管事件或外伤史，如果拟用溶栓，则时间条件为1年。曾经有过脑出血可疑主动脉夹层颅内肿瘤或病变绝对禁忌症既往或目前为出血体质INR＞2.0血小板＜100U/L未控制的高血压（SBP>200mmHg,DBP>110mmHg）在之前6周内接受过大手术或外伤已知对抗凝药物过敏持续心肺复苏后年龄＞75岁妊娠活动性消化性溃疡第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日5.2非心源性TIA抗血小板治疗1、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。2、ABCD2评分＜4分TIA,阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~100mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择（Ⅰ级推荐，C级证据）。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日N＝5170CHANCE研究方案第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日3、氯吡格雷用于高危急性非致残性脑血管事件人群研究CHANCE研究:入组5170例发病时间在24h内的非心源性HR-NICE患者。患者被随机分配为两组：①联合应用氯吡格雷（首次300mg负荷量，继以75mg/d）与阿司匹林（75mg/d）治疗21d，之后单独应用氯吡格雷（75mg/d）至90d；②阿司匹林（75mg/d）90d。比较两组90d治疗的有效性及安全性。结果显示，相对于阿司匹林单抗治疗，双抗治疗能够显著减少90d的卒中发生风险，未增加出血风险，且双抗治疗的获益可持续一年，未出现心血管病双抗治疗中常见的氯吡格雷停药后反跳现象。短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识2014阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日4、发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％~90％）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据）。此后单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。5、伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无结论（Ⅱ级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日6、非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日溶栓治疗溶栓治疗：尽管TIA症状迅速恢复，但预后并不良，且tPA溶栓后症状性出血的风险较小（2%），溶栓总体获益并不低于中重度卒中。因此，对于TIA患者不应轻易的将其作为溶栓的排除人群，需要进一步研究。加强对TIA各种危险因素的控制：ASA管理等第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日血流动力学性TIA血压管理

《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016》抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下第五十页，共五十七页，2022年，8月28日血脂管理第五十一页，共五十七页，2022年，8月28日5.3大血管狭窄外科手术及血管内治疗颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗手术适应症新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在40～75岁（预期寿命＞5年）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率<6%）建议行CEA或CAS第五十二页，共五十七页，2022年，8月28日颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗手术相对适应症新发缺血性卒中或