耳鼻咽喉头颈外科学：鼻窦炎

鼻部疾病

第十三章鼻窦炎总论（rhinosinusitis）定义：鼻窦粘膜的炎性疾病，多与鼻炎同时存在，上颌窦炎的发病率最高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少鼻－鼻窦炎（rhino-sinusitis）

鼻窦炎是鼻科常见病、多发病，人群发病率高达10％～15％

鼻窦炎性疾病

发病率：全球发病率15%(Spector1998)14.7%(Ray1999)

美国：每年1150万人就诊每年1130万张处方现有7300万人日常生活受限每年直接费用超20亿美元

中国：不详，需要手术者约2%。分类：急性鼻窦炎、急性复发性鼻窦炎、慢性鼻窦炎单鼻窦炎、多鼻窦炎、全组副鼻窦炎病因

呼吸道感染：病毒感染、细菌感染、真菌感染、邻近器官感染、外界感染

呼吸道变态反应：IgE介导的1型变态反应，包括：AR、BR、AFS

鼻鼻窦框架结构不良:鼻中隔偏曲、中鼻甲泡、下鼻甲肥大、钩突肥大等

其他因素：纤毛系统功能异常、胃食管返流等

鼻窦炎性疾病

细菌入侵繁衍复制继发炎症直接黏附释放毒素脓性分泌物血浆渗出炎性细胞浸润组织水肿粘膜组织结构破坏黏液纤毛功能受损加重

组织重塑,不可逆性病变

感染和炎症解剖特点与鼻窦炎发生关系

上颌窦:

发育早，窦腔大，底低，自然开口高，

处于额筛引流通道下方，发病率最高。

筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），

发病率次于上额窦。

额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病

率位于第三。

蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。鼻窦炎性疾病

窦口鼻道复合体（OMC）

鼻窦炎的扩展方式

额窦炎前组筛窦炎后组筛窦炎蝶窦炎上颌窦炎上下后后鼻窦炎性疾病

急性鼻窦炎（acutesinusitis）定义：鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，重者可累及骨质

上颌窦炎的发病率最高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少病因

局部病因：感染和鼻腔疾病邻近器官感染，牙源性感染、腺样体肥大等外伤气压改变鼻腔结构不良

全身病因致病菌：球菌多见，混合感染，牙源型感染多为厌氧菌

鼻窦炎性疾病

病理：卡他期、化脓期，并发症期，儿童少见有窦壁骨炎和骨髓炎临床表现

-全身症状：非特异性

-局部症状

鼻塞脓涕局部疼痛和头痛

鼻窦炎性疾病

鼻源性头痛的特点：

头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。

头痛有一定的时间性与部位性多为头深部钝痛或隐痛、昏痛、无搏动性；

鼻窦炎性疾病

急性上颌窦炎急性筛窦炎急性额窦炎：急性蝶窦炎

晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。

检查：局部红肿及压痛前鼻镜检查鼻内镜检查影像学检查(X平片、CT、MRI)

上颌窦穿刺冲洗

鼻窦炎性疾病

诊断急性鼻炎体温正常后复又发热急性鼻炎恢复期脓涕仍未减少，鼻塞未减轻并发症眶内感染颅内并发症呼吸道感染

鼻窦炎性疾病

治疗

-原则控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性

-全身治疗：采用足量抗生素控制感染（2周，首选阿莫西林克拉维酸钾）

-改善鼻窦引流：鼻用糖皮质激素（12周以内），1%麻黄素

-黏液促排剂（12周以内）

-鼻腔冲洗

-上颌窦穿刺冲洗术

-负压置换疗法

鼻窦炎性疾病

上颌窦穿刺冲洗

-鼻粘膜表面麻醉

-穿刺入窦

-冲洗并发症

-面颊部皮下气肿或感染

-眶内气肿或感染

-翼腭窝感染

-气栓

鼻窦炎性疾病

鼻窦炎性疾病

慢性鼻窦炎（chronicsinusitis）定义：鼻窦粘膜慢性化脓性炎症,慢性上颌窦炎最多，常与慢性筛窦炎合并存在，如一侧或两侧各鼻窦均有病变者，称多鼻窦炎或全鼻窦炎病因

多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致

鼻腔阻塞性病变：鼻息肉、鼻腔肿瘤鼻框架结构不良：鼻中隔偏曲、中鼻甲泡邻近器官慢性感染：全身因素：免疫低下变应性因素：过敏性鼻炎遗传因素：kartagenersyndrome/囊性纤维化/鼻息肉病鼻窦炎性疾病

一.定义与分类1.定义:

慢性鼻-鼻窦炎鼻腔-鼻窦黏膜炎症病程>12周2.分类慢性鼻-鼻窦炎(无息肉)慢性鼻-鼻窦炎(有息肉)鼻窦炎性疾病

二.诊断1.症状主要症状：鼻塞、粘脓性分泌物次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压迫感或胀痛（两个症状以上，主要症状必居其一）2.体征中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物,或息肉3.影象窦口鼻道复合体或窦内黏膜改变鼻窦炎性疾病

EPOS-2007的循证医学证据-1112文献Ⅱ类证据(B类推荐)Ⅰ类证据(A类推荐)Ⅲ类证据(C类推荐)Ⅳ类证据(D类推荐)

前瞻性、随机、双盲对照研究随机对照自身对照无资料,或专家经验国际循证医学证据科学研究证据>专家经验鼻窦炎性疾病

CPOS-2008的特征与CPOS-2007的主要原则保持高度一致国际循证结果+有经验的专家意见+结合中国实际阐述了最有价值的观点和原则揭示了各种现象间的因果关系科学性,实用性,可操作性语言比较精练CPOS-2008将成为我国慢性鼻窦炎规范化治疗的指导性文件鼻窦炎性疾病

根据循证研究提出的药物治疗推荐--EPOS2007慢性鼻窦炎(不伴鼻息肉)循证治疗策略治疗手段资料级别推荐力度适用性----------------------------------------------------------------------------------------------------------短期抗生素>2周Ib(-)D不适用长期大环内酯抗生素>12周IbA适用局部抗生素IIID不适用局部糖皮质激素IbA适用口服糖皮质激素无数据D不适用口服/局部减充血剂无数据D不适用粘液促排剂IIIC不适用全身\局部抗真菌药Ib(-)D不适用过敏患者口服抗组胺药无数据D不适用免疫调节剂Ib(-)D不适用中草药疗法Ib(-)D不适用鼻腔冲洗IbA适用----------------------------------------------------------------------------------------------------------

鼻窦炎性疾病

慢性鼻窦炎(伴鼻息肉)循证治疗策略治疗手段资料级别推荐力度适用性----------------------------------------------------------------------------------------------------------短期抗生素<2周无数据D不适用长期大环内酯抗生素>12周IbA适用局部抗生素无数据D不适用局部糖皮质激素IbA适用口服糖皮质激素IbA适用口服/局部减充血剂无数据D不适用粘液促排剂IIIC不适用全身\局部抗真菌药Ib(-)D不适用过敏患者口服抗组胺药Ib(-)A过敏者适用免疫调节剂无数据D不适用中草药疗法无数据D不适用鼻腔冲洗IbA缓解症状适用----------------------------------------------------------------------------------------------------------

鼻窦炎性疾病

CRS药物治疗基本原则的确立-CPOS2008主体抗炎药物:其它药物定位:鼻腔鼻窦盥洗:

局部糖皮质激素:(3-6个月)十四元环大环内酯药物:>12周全身抗生素:CRS急性感染<2周全身糖皮质激素:<2周全身抗组胺药:>二代,>4周黏液促排剂:推荐使用血管收缩剂:CRS(--),ARS<7天中药:适当选择改善症状,推荐使用鼻窦炎性疾病

四.手术适应证与围手术期综合治疗手术适应症的选择(1)规范化药物治疗(>12周)无效者:EPOS-2007(2)药物治疗无效者:CPOS-2008(3)明确的解剖学异常(影响鼻窦通气和引流)(4)鼻息肉(影响鼻窦通气和引流)(5)出现并发症规范围手术期综合治疗(1)不要过早,过多对手术腔进行外科干预(2)鼻腔冲洗可以改善症状(3)手术后药物治疗时间不少于12周(4)不能轻易使用麻黄素类减充血剂功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）的概念

就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念和内涵应该是：在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科目的。其中包括：

1、电视监视下鼻内窥镜手术，

2、清除鼻腔、鼻窦病灶或重建鼻窦引流通道，

3、粘膜保留与结构重建，

4、术后随访与综合治疗。功能性内窥镜鼻窦手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理。

手术后……….

15天

1个月3个月手术后……….

1个月3个月

5个月5个月第三阶段：上皮化手术后三个月以上，全部症状消退。

儿童鼻窦炎（sinusitisinchildren）儿童鼻窦炎是儿童较为常见的疾病。其病因、症状、诊断和治疗与成人不尽相同。上颌窦、筛窦较早发育额窦蝶窦发育较晚（2－3岁）病因特点：1、鼻窦窦口较大，感染易经鼻腔向鼻窦扩散

2、机体抵抗力及对外界环境适应性差

3、腺样体肥大阻塞后鼻孔

4、免疫性疾病和特应性体质

5、不洁水中跳水游泳

6、易发生鼻腔异物及鼻外伤鼻窦炎性疾病

病理：水肿型滤泡型、肥厚型纤维型临床表现：急性鼻窦炎全身症状重慢性鼻窦炎伴发疾病，中耳炎，腺样体肥大鼻窦炎性疾病

检查和诊断

前鼻镜：鼻腔、鼻前庭局部压痛：影像学检查鼻内镜：更加详细必须强调，儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病。急性者常以上呼吸道感染的合并症出现，症状和体征比“上感”更为严重和持续。慢性者常伴有邻近器官的病变，如中耳炎、腺样体炎或肥大、哮喘或支气管炎。学龄前儿童患鼻窦炎并不少见，若感冒持续1周、脓涕不见减少甚至增多以及症状加重者，应考虑合并鼻窦炎。鼻窦炎性疾病

并发症预防治疗急性者慢性者

规范治疗抗生素抗变态反应用药局部用药（激素、减充血剂）

病因治疗（腺样体、扁桃体）手术治疗鼻窦炎性疾病

鼻源性眶内并发症机制：1、感染窦内细菌和脓液通过解剖途径累及眶内

2、鼻窦外伤或手术损伤相邻眶壁

3、机体免疫力降低鼻源性并发症临床表现眶内炎性水肿眶壁骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎眶内脓肿球后视神经炎眼球运动障碍、失明鼻源性并发症诊断：治疗：

积极的抗感染手术治疗

鼻源性并发症

鼻源性颅内并发症机制：1、感染窦内细菌和脓液通过解剖途径累及颅内

2、鼻窦外伤或手术损伤或异物累及颅内

3、机体免疫力降低鼻源性并发症临床表现硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎

脑脊液鼻漏鼻源性并发症诊断：治疗：

积极的抗感染手术治疗

鼻源性并发症真菌性鼻鼻窦炎

真菌性鼻－鼻窦炎（fungnalrhinosinusitis,FRS）定义：由真菌（fungus）感染引起的鼻及鼻窦的疾病。病原微生物：真菌（曲霉菌、念珠菌、毛霉菌）等诱因：

全身性：机体抵抗力减退、局部组织力下降、