眼科学 葡萄膜炎(定稿)

葡萄膜炎2教学内容葡萄膜炎：前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎几种常见的特殊葡萄膜炎：小柳-原田综合症

Behcet病交感性眼炎2023/2/173教学要求掌握前葡萄膜炎的病因、临床表现及治疗原则掌握交感性眼炎、Behcet病的概念与诊断熟悉小柳-原田综合症的概念与临床表现了解葡萄膜炎的并发症了解几种常见的特殊葡萄膜炎的治疗原则了解急性前葡萄膜炎的鉴别诊断2023/2/174葡萄膜的解剖、生理和生化

葡萄膜包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分，虹膜藉助于瞳孔开大肌和括约肌的收缩以调节瞳孔的大小、进而调节进入眼内光线的量；睫状体主要与房水生成和眼的调节有关，脉络膜则主要与外层视网膜的营养代谢和温度调节有关，并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜组织解剖、生理和生化等特点，它又是极易发生炎症的组织之一。2023/2/1752023/2/176第一节葡萄膜炎定义：是一类多种原因引起的葡萄膜的炎症也包括视网膜炎视网膜血管炎玻璃体的炎症2023/2/17葡萄膜炎的病因感染因素细菌病毒真菌螺旋体原虫寄生虫等72023/2/17葡萄膜炎的病因非感染性：物理：手术、热损伤外源性机械性损伤化学：酸、碱、药物过敏反应：对外界抗原82023/2/17葡萄膜炎的病因非感染性：与免疫异常有关

自身免疫反应内源性对眼内变性组织反应对坏死的肿瘤组织反应部分类型伴有全身疾病92023/2/1710葡萄膜炎发病机制几乎所有变态反应类型均可参与发病自身免疫反应与HLA抗原有关HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关HLA-B5与Behcet病有关2023/2/1711分类

其原因复杂，分类的方法很多。主要分类方法：

一、根据临床和病理特点

肉芽肿性羊脂状KP（巨噬细胞为主）

Koeppe/Busacca结节玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）视网膜血管“蜡烛斑”脉络膜肉芽肿非肉芽肿性2023/2/1712分类

二、根据病因和发病机制感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫非感染性：⑴风湿性疾病伴发 ⑵自身免疫性⑷伪装综合征（masqueradesyndrome）⑶特发性⑸其它

2023/2/1713分类三、 根据解剖位置

。前葡萄膜炎中间葡膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎

2023/2/1714按病程分急性葡萄膜炎（acuteuveitis）小于3个月亚急性葡萄膜炎（sub-acuteuveitis）慢性葡萄膜炎（chronicuveitis）大于3个月葡萄膜炎2023/2/1715前葡萄膜炎1.虹膜炎2.虹膜睫状体炎3.前部睫状体炎是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的50%左右。2023/2/1716前葡萄膜炎的临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、视力下降。体征：睫状充血或混合充血（注意鉴别二者）、角膜后沉着物（尘状、中等大小和羊脂状；3种分布：下方的三角形分布、角膜瞳孔区分布、弥漫性分布）、前房闪辉（血—房水屏障的破坏）、前房细胞、虹膜改变（纹理、后粘连、膨隆、前粘连、结节）、瞳孔改变（缩小、梅花状、闭锁、膜闭）、晶状体改变、玻璃体及眼后段改变2023/2/1717睫状充血或混合充血2023/2/1718特征睫状充血结膜充血部位 角膜缘附近显著 近穹隆部明显位置 深层 浅层移动性 用手指推动结膜 随结膜移动 不随之移动颜色 暗红色 鲜红色分泌物 无 有畏光 常见 无流泪疼痛代表性眼病 前葡萄膜炎 急性结膜炎 角膜炎,青光眼2023/2/1719房水混浊Tyndall现象（房水闪辉）：血-房水屏障功能破坏（不代表一定有活动性炎症）有炎症细胞才代表活动性炎症房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流）前房积脓：大量白细胞渗出前房积血2023/2/1720前房积脓前房积血纤维渗出2023/2/1721角膜后沉着物与炎症程度、性质、病因有关粉尘状KP：白色小点状淋巴细胞、浆细胞非肉芽肿性葡萄膜炎羊脂状KP：白色小球形类上皮细胞、巨噬细胞肉芽肿性葡萄膜炎色素性KP：小色素颗粒玻璃样KP：白色小点状，带闪辉陈旧性2023/2/17222023/2/1723虹膜改变色泽变暗、纹理不清虹膜周边前粘连虹膜结节Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者Busacca结节：虹膜表面卷缩轮附近者晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成2023/2/1724Koeppe结节Busacca结节2023/2/1725机化膜形成2023/2/1726其他体征瞳孔改变瞳孔缩小光反射迟钝或消失玻璃体混浊细小微尘状、絮状、云雾状混浊眼底改变视网膜静脉充盈及黄斑水肿2023/2/1727前葡萄膜炎－主要并发症并发性白内障继发性青光眼炎症阻塞瞳孔闭锁低眼压及眼球萎缩2023/2/1728虹膜后粘连瞳孔呈梅花形2023/2/1729瞳孔闭锁2023/2/1730瞳孔膜闭2023/2/1731虹膜膨隆2023/2/1732继发性青光眼2023/2/1733并发性白内障2023/2/1734眼球萎缩2023/2/1735角膜水肿2023/2/1736急性前葡萄膜炎临床表现：突发眼痛等，检查见睫状充血、尘状、明显的前房细胞，或纤维蛋白渗出等。诊断：临床表现鉴别诊断：急性结膜炎、急闭、眼内肿瘤2023/2/1737前葡萄膜炎实验室及其他检查血常规血沉类风湿因子HLA-B27胸片等2023/2/1738前葡萄膜炎诊断症状疼痛、畏光流泪、视物模糊体征充血、KP、房水、虹膜、瞳孔、晶状体等改变。2023/2/1739前葡萄膜炎诊断急性炎症：病程在6周内慢性炎症：病程≥6周陈旧性虹膜睫状体炎： 仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着2023/2/1740前葡萄膜炎－鉴别诊断急性结膜炎：视力通常不下降眼前节检查正常结膜充血2023/2/1741前葡萄膜炎－鉴别诊断急性闭角型青光眼：瞳孔散大前房极浅眼压极高2023/2/1742鉴别急性虹睫炎急性青光眼急性结膜炎症状眼球畏光,流泪,眼球剧烈胀痛,异物感,灼热感,

睫状区压痛伴头痛,恶心，粘液或脓性呕吐分泌物视力不同程度减退高度减退正常充血睫状充血或混合充血结膜充血混合充血角膜透明,角膜后有

水肿,呈雾状透明沉着物(KP)混浊瞳孔 缩小,可因后粘连散大,呈垂直正常而呈不规则形卵圆形前房正常或深,房水浅，房水轻度正常混浊Tyndall(+)混浊眼压多正常明显升高正常2023/2/1743前葡萄膜炎－鉴别诊断眼内肿瘤（Rb）引起眼内炎及前房积脓病史询问眼部检查特殊检查（X线、超声波、CT、MRI）2023/2/1744前葡萄膜炎的并发症并发性白内障继发性青光眼低眼压及眼球萎缩2023/2/1745前葡萄膜炎－治疗治疗：以对症治疗为主原则：散大瞳孔、防止后粘连 迅速控制炎症2023/2/1746前葡萄膜炎－治疗局部治疗散瞳 首要措施。 常用1％-2％阿托品眼液、眼膏 （防止散瞳后发生后粘连） 使用要早、时间要充分。目的1：预防和拉开虹膜后粘连；2：解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛、减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。常用后马托品。皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出 不良反应：长期使用会导致白内障、青光眼非甾体类消炎药局部是热敷2023/2/1747前葡萄膜炎－治疗全身治疗皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用激素要逐渐减量；注意激素的副作用抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等病因治疗并发症治疗（炎症控制后）继发青光眼的处理；并发性白内障等2023/2/1748中间葡萄膜炎概念睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病常见于40岁以下者常累及双眼2023/2/1749临床表现

症状：发病隐匿体征：

1.

玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方，偶尔360°

2.

玻璃体：雪球状混浊

3.

眼前段：轻度～中度严重：儿童急性虹膜睫状体炎

4.

视网膜：⑴血管炎、血管周围炎周边>后极血管周围炎>血管炎，静脉>动脉，⑵水肿、渗出、出血2023/2/1750临床表现

并发症：

黄斑病变：囊样水肿最常见

并发性白内障：常见

视网膜新生血管：周边、后极及视乳头

视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性

玻璃体积血：来源：⑴视网膜静脉⑵新生血管

2023/2/1751治疗原则

1.视力>0.5密切观察出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗2.视力<0.5需治疗方法

(1)糖皮质激素：量大、时间长

(2)其它免疫抑制剂

(3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除

2023/2/1752后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。临床表现：取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。体征：1、玻璃体炎症细胞和混浊。2、局灶性脉络膜浸润病灶；3、视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血；4、视网膜或黄斑水肿。2023/2/1753后葡萄膜炎分类脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vogt—小柳原田病视网膜炎：眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、Behcet病视网膜血管炎：

结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet病、Eales病2023/2/1754临床表现视网膜炎：视网膜水肿和渗出 视网膜坏死 视网膜出血 玻璃体混浊 渗出性视网膜脱离脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜下黄白色病灶脉络膜增厚静止期色素上皮增殖视网膜血管炎：视网膜血管鞘血管闭塞出血2023/2/1755后葡萄膜炎治疗：病因治疗：抗炎等糖皮质激素血管扩张剂维生素免疫抑制剂2023/2/1756全葡萄膜炎虹膜睫状体脉络膜炎症同时存在2023/2/17常见的特殊类型葡萄膜炎58交感性眼炎

sympatheticopthalmia交感眼Sympathizingeye诱发眼Excitingeye刺激眼穿通性眼外伤眼内手术肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎2周～数年（多数在2个月内）感染自体免疫2023/2/1759交感性眼炎诱发眼：前葡萄膜炎复发或加剧 视乳头水肿，视网膜水肿或脱离交感眼：前葡萄膜炎出现 视乳头充血、视网膜水肿、 后期呈晚霞状、FFA改变并发症：白内障、青光眼、视神经萎缩等预防：正确处理穿通伤，避免色素膜嵌顿治疗：诱发眼的处理治疗，激素治疗，加强扩瞳，防止并发症2023/2/17602023/2/1761Vogt-小柳-原田综合征累及全身多器官系统 ：眼、耳、皮肤和脑膜临床表现前驱症状：头痛、耳鸣、感冒双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎伴颈强直、白发、脱发、白癫风等Vogt-小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎原田型以后部炎症为主，眼底为弥漫性渗出性黄色水肿2023/2/1762Vogt—小柳原田病流行病学色素较多人群:日本人、中国人最常见

20～50岁（20～40岁）最多性别差异？发病机制不完全清楚感染学说：TB、HSV、带状疱疹病毒、EB病毒。没有充分证据。自身免疫学说：

脉络膜黑色素相关抗原视网膜S抗原光感受器间维生素A类结合蛋白免疫遗传因素病理肉芽肿性全葡萄膜炎（DaLen—Fuchs结节）非肉芽肿性葡萄膜炎常累及毛细血管和前葡萄膜

RPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连2023/2/1763临床表现眼部急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎

早期（<2周）：主要表现为后段病变弥漫性脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视乳头及视网膜炎不规则视网膜轻微隆起，多发性神经上皮浅脱离渗出性网脱，视乳头水肿。

中期（2周～2月）：非肉芽肿性前葡萄膜炎

后期（>2月）：复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底

Dalen-Fuchs结节眼外：1.皮肤毛发

2.神经系统

3.听觉2023/2/1764Vogt—小柳原田病并发症

并发性白内障继发性青光眼

CNV和增殖性病变临床分型

根据最初眼部表现，分为三型：

虹膜睫状体炎型：少见

视乳头周围水肿型

后极部视网膜脱离型：常见2023/2/1765实验室检查腰穿：淋巴细胞增高（<8周）（临床表现明显者，不需要作此检查）

电生理检查：EOG、ERG

荧光眼底血管造影

急性期：

1.色素上皮水平多发性点状高荧，渐扩大，并使网膜下液和色素上皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓

2．放射状脉络膜荧光暗带和亮带

3.视乳头渗漏

慢性期：

1.弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光

2.CNV，A—V吻合，视乳头新生血管免疫学检查：HLA—DRA4，DRW532023/2/1766Vogt-小柳原田综合征的诊断标准

1．初次发生葡萄膜炎之前无眼球穿通伤及内眼手术史2．无其它眼病的临床或实验室依据3．双眼受累4．神经／听觉表现（因不同病期而异）5．皮肤、头发改变2023/2/17治疗原则：控制炎症，保护视力药物：皮质类固醇为首选药物全身给药：口服强的松及时、足量，以后逐渐减量维持4-6个月。局部：点眼严重者结膜下注射注意：毒副作用、禁忌症、潜在感染。672023/2/1768Vogt—小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用

糖皮质激素

适应证：初发患者全身应用：①最初剂量：80～200mg/d②脉冲剂量1g③逐渐减量④治疗时间6个月～数年 局部治疗：点眼剂和/或眼膏细胞毒性制剂

适应证：复发性和顽固性患者 环磷酰胺：1～2mg/（kg·d），毒副作用大，难以长期应用 苯丁酸氮芥:①0.1mg/（kg·d），每3周调整一次剂量，最大量18mg/d②0.1mg/（kg·d）,待病情稳定后逐渐减量 硫唑嘌呤:1～2.5mg/（kg·d）免疫抑制剂

适应证：复发性和顽固性患者 环孢素A：5mg/（kg·d）,维持量2mg/（kg·d）

FK506：0.1～0.15mg/（kg·d）

2023/2/1769眼部主要并发症继发性青光眼并发性白内障视网膜下新生血管膜2023/2/17眼外表现神经系统：头痛、颈强直感冒样症状听觉：耳鸣、听力下降皮肤：白发、脱发、白癫风702023/2/17预防与调护早期诊断，及时合理治疗，预后好贻误诊治，用药不当炎症反复发作产生并发症预后不良712023/2/1772Behçet病以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征临床表现双眼发病好发于20~40岁的青壮年男性主要为后部葡萄膜炎前段受累者主要以前房积脓为特征后端表现为视网膜血管炎偶伴发骨关节及神经系统损伤2023/2/1773Behcet病概念

是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等为特征的多系统受累的疾病。流行病学

“丝绸之路病”，环境因素任何年龄，20-45岁多见性别差异？大多双眼，发病间隔5-6年病因：不完全清楚

1.病毒感染：I型HSV

2.细菌感染：链球菌

3.自身免疫：抗原：视网膜S抗原光感受器间维生素A类结合蛋白口腔粘膜抗原

4.免疫遗传因素：HLA-B5HLA-B512023/2/1774临床表现眼部损害

发生率41%-100%，大多80%两种类型：前葡萄膜炎型：女性多，不伴脉络膜和视网膜炎，预后好。

全葡萄膜炎型：男性多，预后差。前段： 非肉芽肿性：前房积脓、积血。后段： 视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎： 开始静脉为主，后极部小分支开始大分支新生血管，视网膜出血、玻璃体积血 视网膜病变： 后极部多见 黄斑：水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血管、裂孔 视乳头：水肿、视乳头炎、新生血管 玻璃体：混浊、积血2023/2/1775临床表现全身表现

口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损害，消化道损害，肺部损害，听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统异常等。2023/2/17762023/2/1777Behçet病诊断标准：复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）以下四项中需出现两项：复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等）皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节）皮肤过敏反应阳性2023/2/1778分型主征：眼部损害、口腔溃疡、皮肤损害、阴部溃疡次征：关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害其它改变完全型：具备4个主征不完全型：3个主征或2个主征和某些次征2023/2/1779治疗糖皮质激素——不宜大剂量长期使用严重的视网膜炎、视网膜血管炎、视神经炎造成视功能急性损害其它免疫抑制剂效果不佳，可联合应用糖皮质激素苯丁酸氮芥——首选视网膜血管炎复发性前房积脓葡萄膜炎频繁复发环磷酰胺环孢素

2023/2/1780急性视网膜坏死综合征

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