内科学临床技能冠心病的冠状动脉内压力导丝应用课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能冠心病的冠状动脉内压力导丝应用课件01前言前言作为心内科导管室的一名资深护士，我参与过近千例冠心病介入手术。这些年，我最深的体会是：冠心病的诊疗正从“看影像”向“测功能”跨越。记得2018年那个夏天，一位68岁的心绞痛患者在造影时显示左前降支（LAD）中段50%-60%狭窄——传统冠脉造影只能看到血管的“形态”，但到底要不要放支架？当时术者皱着眉头说：“形态学判断有盲区，得用压力导丝测测FFR（血流储备分数）。”那一刻，我第一次直观感受到压力导丝在冠心病精准诊疗中的关键作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是全球致死率最高的心血管疾病之一，我国每年新发患者超200万。传统冠脉造影虽能显示血管狭窄程度，但约30%的“临界病变”（狭窄50%-70%）仅靠影像无法判断是否为缺血相关病变。这时候，冠状动脉内压力导丝技术通过测量FFR（静息状态下狭窄远端冠脉内平均压与主动脉平均压的比值），能准确评估狭窄是否导致心肌缺血，避免过度支架或遗漏真正需要干预的病变。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理压力导丝应用的全流程管理，希望能为临床护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍患者张某，男，63岁，因“反复活动后胸痛3月，加重1周”入院。3月前爬3层楼梯时出现胸骨后闷痛，休息2-3分钟缓解，未重视；1周前快走50米即发作，含服硝酸甘油约5分钟缓解。既往有高血压10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），吸烟史30年（20支/日），已戒3年。入院查体：BP135/85mmHg，HR72次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心电图示窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV。心肌酶谱、肌钙蛋白阴性。冠脉造影提示：LAD中段局限性狭窄约60%，TIMI血流3级；右冠脉（RCA）远段狭窄约40%。术者判断LAD为“临界病变”，需行压力导丝检测FFR以明确是否需支架。病例介绍术中，经桡动脉鞘管送入压力导丝（Volcano，0.014英寸），跨过LAD狭窄段，同步记录主动脉压（Pa）与狭窄远端冠脉压（Pd）。静息状态下Pd/Pa=0.82（临界值0.80），予腺苷140μg/kg/min静脉泵入诱导最大充血状态后，Pd/Pa降至0.75（＜0.80），确认该病变为缺血相关。最终于LAD中段植入1枚药物洗脱支架，术后患者胸痛症状消失。03护理评估护理评估针对这例患者，我们的护理团队从术前、术中、术后三个阶段进行了系统评估，重点关注“缺血风险-操作风险-康复需求”三条主线。术前评估基础状况：患者老年男性，有“高血压+糖尿病”双危险因素，吸烟史（已戒），属于冠心病高危人群；胸痛发作频率增加，提示心肌缺血加重，需警惕急性冠脉综合征。心理状态：患者入院时反复询问“要不要放支架？”“手术风险大吗？”，家属也频繁查看手术同意书，提示存在明显焦虑（Zung焦虑量表评分52分，轻度焦虑）。操作相关评估：桡动脉搏动良好（Allen试验阳性），无造影剂过敏史（既往做过腹部CT增强），近期未用抗凝药（仅服用阿司匹林100mgqd），肝肾功能正常（血肌酐78μmol/L，eGFR85ml/min），具备压力导丝操作条件。术中评估21压力导丝操作需在冠脉内完成，对患者的血流动力学稳定性要求高。术中我们重点监测：设备配合：压力导丝通过狭窄段时，术者反馈“导丝推送顺畅”，压力传感器信号稳定（波形无漂移）。生命体征：患者术中BP波动于120-130/70-80mmHg，HR65-75次/分，无明显波动；症状反应：腺苷注射后，患者诉“心慌、面部发热”（腺苷的常见反应），未出现严重胸痛或呼吸困难；43术后评估心肌缺血：患者未再诉胸痛，心电图ST段恢复至等电位线；03全身状态：尿量正常（术后4小时约600ml），无恶心、皮疹（排除对比剂反应），血钾4.2mmol/L（腺苷可能引起短暂低钾）。04术后24小时内是并发症高发期，我们从“血管-心肌-全身”三方面评估：01穿刺点：桡动脉穿刺处无渗血、血肿，桡动脉搏动可触及（与对侧对称）；0204护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们提出以下护理诊断，核心围绕“降低操作风险、缓解患者焦虑、促进康复”展开：2焦虑与疾病不确定性及介入操作相关：患者因“是否需要支架”的决策困扰及对手术的陌生感，表现为反复询问、睡眠差。3潜在并发症：血管迷走反射/穿刺点出血/对比剂肾病：介入操作可能刺激血管（迷走反射）、穿刺点压迫不当（出血）、对比剂用量（约150ml）增加肾负担。4知识缺乏缺乏压力导丝检查及术后康复相关知识：患者对“FFR是什么”“术后为何要多喝水”等问题理解模糊，影响依从性。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+全程化”的护理方案，重点在“预”（预防并发症）、“疏”（心理疏导）、“教”（健康指导）。目标1：缓解焦虑，患者术前焦虑评分≤45分措施：①术前1日床旁宣教：用模型演示冠脉结构、压力导丝“测血流”的原理（类比“水管测水压”），解释“FFR＜0.8才需支架”的意义；②心理支持：邀请本科室一位曾行类似检查的康复患者分享经历（“我当时也紧张，但过程很快，睡了一觉就做完了”）；③家属参与：向家属解释手术必要性及护士会全程陪伴，降低其“无助感”。目标2：术后72小时内未发生严重并发症措施：预防血管迷走反射：术中操作时主动与患者沟通（“现在有点胀，马上就好”），避免空腹时间过长（术前4小时禁食，可饮少量温水）；术后拔鞘管前静脉推注阿托品0.5mg（预防性用药），拔鞘后按压桡动脉时观察面色、血压（若BP＜90/60mmHg、HR＜50次/分，立即头低脚高位，快速补液）。穿刺点护理：使用桡动脉压迫器，首次加压至能触及远端搏动（避免过紧），术后2小时每15分钟观察1次穿刺点（有无渗血、皮下瘀斑），4小时后每30分钟放气1次（每次2ml），8小时拆除压迫器。对比剂肾病预防：术前2小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），术后继续输注6小时；鼓励患者术后2小时内饮水500ml（无禁忌），监测尿量（每小时≥50ml），术后24小时复查血肌酐。目标2：术后72小时内未发生严重并发症（三）目标3：患者术后能复述“FFR意义”“用药目的”“复诊时间”措施：①图文结合讲解：制作“压力导丝小课堂”卡片（图：冠脉狭窄+压力导丝测压示意图，文字：“FFR＜0.8=需要支架”）；②用药指导：用“颜色标记法”区分阿司匹林（抗血小板）、氯吡格雷（抗血小板）、他汀（降血脂），强调“双抗要吃1年，不能漏服”；③复诊计划：发放“康复日历”，标注1个月、3个月、6个月的复查项目（心电图、血脂、肝肾功能）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理压力导丝技术虽微创，但涉及冠脉内操作，仍可能出现以下并发症，需护士“眼尖、手快、心细”。血管痉挛表现：导丝通过狭窄段时，患者突发胸痛，心电图ST段抬高，压力波形出现“锯齿状”波动（痉挛导致血流受阻）。护理：立即通知术者，协助冠脉内注射硝酸甘油200μg（稀释后），同时安抚患者“别紧张，药物很快起效”；持续监测心电、血压，待症状缓解、波形平稳后再继续操作。压力导丝相关血栓表现：导丝留置时间过长（＞30分钟）或操作不顺畅时，可能诱发血栓，表现为压力值突然下降（Pd/Pa＜0.70），造影可见管腔充盈缺损。护理：术前确保患者双抗（阿司匹林+氯吡格雷）已达标（至少服用3天）；术中密切观察压力数值变化，若异常及时提醒术者推注替罗非班（血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）；术后观察有无皮肤瘀点、黑便（警惕出血）。穿刺点并发症（血肿/动静脉瘘）表现：血肿表现为穿刺点周围肿胀、疼痛，触之有波动感；动静脉瘘可闻及血管杂音（“呼呼”声）。护理：血肿＜5cm时，予冰袋冷敷（48小时内），避免按压；＞5cm或继续增大，需外科处理。动静脉瘘需超声确认，小瘘可压迫（每日3次，每次30分钟），大瘘需介入封堵。07健康教育健康教育健康教育是连接“医院-家庭”的关键纽带，我们针对患者需求，分阶段制定了“简洁-重点-强化”的教育方案。术前教育（关键：消除恐惧，建立信任）用“三句话”讲清检查：“压力导丝是一根细如头发的管子，送到心脏血管里测血流；检查时间约20分钟，你会清醒但可能有点困；做完就能回病房，手腕要压一会儿。”强调配合要点：“术中如果觉得胸闷、心慌，要马上告诉我们，别忍着。”术后教育（关键：预防并发症，促进康复）活动：“今天可以床上翻身，明天可以下床慢走，1周内别剧烈运动。”饮食：“多喝水（每天1500-2000ml），多吃蔬菜（芹菜、菠菜），少吃咸的（腌菜、酱菜）。”穿刺点：“手腕24小时内别用力（不提重物、不拧毛巾），如果出现手肿、发紫，立刻叫护士。”出院教育（关键：长期管理，降低复发）生活方式：“戒烟（已戒3年，继续保持）、限酒（白酒＜50ml/天）、控糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）、低盐（＜5g/天）。”症状监测：“如果再出现胸痛（比之前更重、持续＞10分钟）、呼吸困难，立即打120，别自己开车。”随访计划：“1个月后来门诊复查（带齐药盒、检查单），我们会调整药量；6个月做冠脉CTA看支架情况。”08总结总结从“看狭窄”到“测缺血”，冠状动脉内压力导丝技术让冠心病诊疗更精准，也对护理工作提出了更高要求。回顾这例患者的全程护理，我最