眼科学 斜视与弱视五年制

斜视与弱视

STRABISMOLOGYANDAMBLYOPIA医院眼科

斜视了解双眼视觉和眼球运动生理的基础知识。理解斜弱视检查方法。初步掌握斜视与弱视的发病原因、临床表现、诊断要点和治疗方法。22023/2/1732023/2/17第一节概述单眼运动双眼同向运动123Kappa角瞳孔中线与视轴夹角。零Kappa角，正Kappa角，负Kappa角内转，下转，上转，外转两眼在同时向相同方向运动。一、相关概念42023/2/17融合主导眼456双眼异向运动双眼同时相反运动：集合和分开。两眼同时看到的物像在视觉中枢整合为一个物像称为融合。含两种成分：感觉融合、运动融合两眼在同时视物时，起主导作用的眼，亦称优势眼。52023/2/17显斜正位视789隐斜能够被双眼融合机制控制的潜在的眼位偏斜。不能被双眼融合机制控制的眼位偏斜。在向前方注视时眼外肌保持平衡，破坏融合后两眼均无偏斜的倾向。为理想的眼平衡状态，大部分人有小度数隐斜。PD:光线通过三棱镜在1米处向基底偏移1厘米为1PD。三棱镜度1062023/2/1711第一斜视角第二斜视角麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹眼的斜视度。诊断眼位第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位，称为诊断眼位。12第一眼位第二眼位第三眼位又称原在位，双眼注视正前方时的眼位双眼向上、向下、向左、向右注视时的眼位双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位麻痹性斜视以麻痹眼注视时，正常眼的斜视度。72023/2/1782023/2/17二、眼外肌与眼球运动主要作用次要作用内直肌内转外直肌外转上直肌上转内转和内旋下直肌下转内转或外旋上斜肌内旋下转和外转下斜肌外旋上转和外转92023/2/17102023/2/17返回112023/2/17返回122023/2/17神经支配

外展N：外直肌滑车N:上斜肌动眼N：上下内直肌下斜肌血供眼动脉肌支132023/2/17拮抗肌和协同肌单眼向某一方向注视时，作用方向相反的眼外肌称为拮抗肌。具有相同运动方向的肌肉称为协同肌。配偶肌

双眼向某一方向注视时，具有相同作用的一对肌肉称为配偶肌。142023/2/17双眼向各方向注视时的配偶肌152023/2/17眼球运动定律1.神经交互支配定律（Sherrington’slaw）眼外肌在接受神经冲动收缩的同时其拮抗肌相应抑制。2.配偶肌定律（Hering’slaw）两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。162023/2/17172023/2/17

三、双眼视觉及斜视后的病理改变

（一）双眼视觉（binocularvision）

外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程。分为：同时视、融合、立体视。

1.视网膜对应（retinalcorrespondence）双眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点。182023/2/17

2.双眼视觉的基本条件

视力相等或相近两眼视野重合正常的视网膜对应健全的融合功能协调的眼球运动

192023/2/17

（二）斜视后的双眼视觉异常复视

(dipopia)外界同一物体投射在两眼视网膜非对应点上。混淆视(confusion)外界不同物体分别投射在两眼黄斑中心凹。202023/2/17返回212023/2/17（三）斜视后的病理、生理改变抑制(suppression)弱视(amdlyopia)中心旁注视(eccentricfixation)异常视网膜对应(ARC)222023/2/17（一）一般检查1.询问病史

2.视力检查

3.屈光检查

4.望诊

（二）专科检查眼球运动功能检查

双眼视功能检查四、斜视临床检查法232023/2/171.眼球运动功能检查

⑴遮盖检查①遮盖-去遮盖试验

②交替遮盖试验

⑵斜视角检查

①角膜映光法②遮盖加三棱镜试验

③同视机法242023/2/17角膜映光法返回252023/2/17⑶

单眼运动检查⑷双眼运动检查同向运动异向运动①集合（辐辏）②AC/A比率⑸娃娃头试验⑹牵拉试验（主动与被动）⑺Parks三步法262023/2/17

2.感觉功能检查⑴抑制检查Worth四点灯、

Bagolini线状镜检查⑵融合储备力检查⑶立体视觉检查

⑷复视像检查272023/2/17治疗首先治疗视觉缺陷：脱抑制，治疗弱视矫正斜视：手术或非手术。治疗时机：非手术治疗：配镜和药物282023/2/17手术治疗肌肉减弱术肌肉加强术水平肌肉垂直移位术292023/2/17第二节斜视（各论）

在正常双眼注视状态下，被注视的物体会同时在双眼的视网膜黄斑中心凹上成像,视轴平行而表现为正位眼。如果双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常,两眼不能同时注视目标,引起视轴呈分离状态,其中一眼注视目标,另一眼偏离目标,称为斜视（strabismus）。302023/2/17

斜视分类

（一）根据融合状态1.隐斜视2.显斜

3.间歇性斜视

4.恒定性斜视（二）根据眼球运动及斜视角有无变化

1.共同性斜视

2.非共同性斜视①麻痹性斜视（神经肌肉麻痹）②限制性斜视（粘连、嵌顿等机械性限制）

312023/2/17（三）根据注视眼1.交替性斜视

2.单眼性斜视（四）根据斜视发生的年龄1.先天性斜视

2.后天性斜视

（五）根据偏斜方向1.水平斜视内斜视、外斜视

2.垂直斜视上斜视、下斜视

3.旋转斜视内旋斜视、外旋斜视

4.混合型斜视水平垂直斜视垂直旋转斜视322023/2/17内斜视一、先天性内斜视生后6个月内出现

手术时机18-24个月二、调节性内斜视

三、非调节性内斜视四、非共同性内斜视332023/2/17（一）调节性内斜视1.屈光性调节性内斜视2.部分调节性内斜视3.高AC/A型调节性内斜视4.混合型调节性内斜视342023/2/17

屈光性调节性内斜视

1.年龄2～5岁，平均2岁半

2.中、高度远视

3.散瞳或戴镜可以矫正眼位

4.远近斜视度基本相等

4.单眼恒定内斜常合并弱视

5.治疗：首先全处方配镜，逐渐减少度数。

禁忌手术

弱视治疗352023/2/17362023/2/17

部分调节性内斜视

1.年龄与屈光状态同上。

2.散瞳和配镜后斜视度减少，但不能完全矫正。

3.单眼可合并弱视。

4.治疗：全屈光配镜，治疗弱视。戴镜3～6个月手术矫正非调节部分斜视度。372023/2/17382023/2/17

高AC/A型调节性内斜视

1.内斜视看近大于看远≥15△，或看近内斜，看远正位。

2.远视，10岁后有自愈趋势；

3.屈光配镜后不能矫正眼位。

4.治疗：点缩瞳剂。双光眼镜，下加光＋1.50～+3.00D。

手术内直肌徙后或后固定术。392023/2/17（二）非调节性内斜视1.基本型内斜视2.急性共同性内斜视3.周期性内斜视4.感觉剥夺性内斜视402023/2/17基本型内斜视生后6个月之后出现视远视近斜视度相同单眼斜视可合并弱视矫正弱视，及时手术412023/2/17急性共同性内斜视多发生在5岁之后。融合机制破坏，引起眼外肌不平衡。发病急，复视，眼球运动无明显受限。神经科检查除外颅内疾患。病情稳定后可手术矫正。422023/2/17周期性内斜视3-4岁发病。内斜视周期性出现（48小时）。日久可变为恒定性斜视。偶见弱视，V型斜视常见。矫正屈光不正：1远视矫正后，周期性内斜视消失。

2手术矫正参照偏斜日斜视度。432023/2/17感觉剥夺性内斜视白内障、角膜白斑，视网膜病变，视神经萎缩，眼外伤等对因治疗，矫正屈光不正，矫正屈光间质混浊，保持双眼对称的神经冲动。442023/2/17非共同性内斜视1展神经麻痹2眼球震颤阻滞综合征3其它类型非共同性内斜视452023/2/17

外斜视病程：外隐斜→间歇性外斜→恒定性外斜（亦可发病即为间歇性或恒定性外斜）间歇性外斜视

基本型看远看近斜视度基本相等分开过强型看远大于看近≥15△集合不足型看近大于看远≥15△假性分开过强型看远大于看近≥15△（单眼遮盖1小时远近＜15△）462023/2/17472023/2/17临床表现：

1.发病早，发现晚。

2.强光下喜闭一眼。

3.有视疲劳、复视、头痛等症状。

4.斜视出现的频率随年龄增加。

5.斜视度数变化较大。

6.融合可控制正位，有一定的双眼视。

7.很少有弱视。8.无明显屈光不正，且戴镜不能矫正眼位。

治疗：

手术为主－提倡早期（双眼视受损之前）集合训练－不提倡，易过矫。482023/2/17恒定性外斜视1先天性外斜视：

可合并神经系统异常和颅面畸形。2感觉性外斜视：视觉剥夺3继发性外斜视：内斜视手术后出现4动眼神经麻痹：

儿童：先天、外伤、炎症

成人：颅内动脉瘤、糖尿病、炎症、外伤。492023/2/17垂直斜视根据高位眼诊断先天性：解剖异常，神经肌肉麻痹获得性：闭合性颅脑外伤、眶壁骨折、眼眶肿瘤、脑干及全身病变。502023/2/17上斜肌麻痹先天性解剖异常：神经核缺陷或滑车神经运动部分缺陷获得性：

颅脑外伤，血管异常，糖尿病，脑肿瘤512023/2/17左眼先天性上斜肌麻痹522023/2/17右眼先天性上斜肌麻痹返回532023/2/17获得性上斜肌麻痹既往照片调查病因检查，对因治疗突然出现复视代偿头位，不典型542023/2/17双上转肌麻痹同眼下斜肌和上直肌麻痹患眼鼻颞侧上转均受限，下斜视。代偿头位：下颏上抬。上睑下垂，下颌顺目综合征。552023/2/17先天性上斜肌不全麻痹

5.单眼运动正常。

6.双眼运动受累眼内下转落后（上斜肌功能不足）受累眼内上转亢进（下斜肌功能亢进）

7.较少形成弱视。

8.面部发育不对称。9.歪头试验（＋）562023/2/17

先天性上斜肌不全麻痹1.受累眼上斜视。2.常双眼发病，但可表现为不对称性。3.双眼发病呈交替性上斜视，第一眼位垂直度数小。4.代偿头位一般头向低位眼倾斜，单侧性明显。一旦头位消失提示双眼视被破坏，可由非共同性趋于共同性。572023/2/17A-V斜视是指在水平方向上斜视角无明显变化，但在垂直方向注视不同位置时斜视角有明显变化。

即：双眼在向上或向下注视时，其水平斜视角不相等的现象。，582023/2/17临床表现V型外斜视：上方斜视角大于下方A型外斜视：下方斜视角大于上方V型内斜视：上方斜视角小于下方A型内斜视：下方斜视角小于上方592023/2/17诊断要点测量向上方25°与向下方25°注视远目标时的斜视角。

A征：水平斜视度差异最少为10△

V征：水平斜视度差异至少为15△602023/2/17

治疗：以手术治疗为主V型斜视：有下斜肌亢进者先行下斜肌减弱术，无下斜肌亢进行水平肌上下移位术。A型斜视：上斜肌亢进无双眼视者先行上斜肌减弱术，有双眼视者行水平肌垂直移位矫正。612023/2/17非共同性斜视

病因一、神经肌肉麻痹相关组织炎症、血管性疾病、占位性疾病、先天异常、外伤等。二、限制因素：外伤后组织嵌顿、手术后组织粘连、肌肉变性等。

622023/2/17临床特点

1.复视和混淆视。2.眼位偏斜向麻痹肌对侧。3.眼球运动受限（向麻痹肌方向）。4.各注视方向斜视角不等。5.第二斜视角大于第一斜视角。6.代偿头位。

632023/2/17分类一、先天性麻痹性斜视（一）先天性上斜肌不全麻痹（二）先天性动眼神经麻痹二、后天性麻痹性斜视（一）展神经麻痹（二）后天性上斜肌麻痹（三）后天性动眼神经麻痹642023/2/17共同性斜视非共同性斜视眼位偏斜眼位偏斜与麻痹肌作用方向相反无运动障碍运动受限与麻痹肌作用方向相同各注视方向斜视角相等∠1等于∠2运动受限与麻痹肌作用方向相同无代偿头位代偿头位常无复视有复视652023/2/17弱视（amblyopia）662023/2/17

概述

弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼,少见情况下双眼最佳矫正视力下降，且视力下降不能归因于眼部或视路存在的结构性异常。

视力经适当治疗是可逆的。

672023/2/17

发病机制1.双眼异常的相互作用

2.形觉剥夺儿童视觉发育关键期：0～3岁敏感期：0～12岁双眼视觉发育6～8岁成熟患病率2～4%682023/2/17弱视的危险因素1、斜视2、屈光参差3、家族史4、早产5、发育迟缓6、环境因素692023/2/17分类斜视性弱视屈光参差性弱视形觉剥夺性弱视屈光不正性弱视702023/2/17弱视的诊断标准婴幼儿观察单眼遮盖的反应视力：0-2个月:追随，冲动性扫视2-6个月：双眼平滑追随目标3～5岁—0.5>5岁—0.7双眼弱视3-5岁儿童双眼视力低于0.56岁以上儿童双眼视力低于0.7弱视的诊