麻醉学课件：局部麻醉

局部麻醉

（LocalAnesthesia）《麻醉学》第三章教学目的与要求：1、熟悉局麻药的临床药理，掌握局麻药的毒性反应。2、掌握颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞的适应证、禁忌证和主要并发症的预防及处理，熟悉常用操作方法。3、了解下肢神经阻滞的适应症和操作方法。概述

局部麻醉（localanesthesia，简称局麻）是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。概念◆病人清醒、合作。◆费用低廉、操作简便。

◆对呼吸、循环等系统影响小，并发症少。优点适应症取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及合作程度。只要阻滞的区域及时间能满足手术的要求，局部麻醉可单独应用或作为辅助手段。禁忌症◆小儿或不合作的病人；◆穿刺部位有感染、畸形、肿瘤◆局麻药过敏者适应症与禁忌症

第一节局麻药1884年由眼科大夫CarlKoller首次报告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次应用cocaine作局部浸润和神经阻滞1898德国神经外科医生AugustBier首次实施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke在古柯叶中分离1860年由AlbertNeimann纯化局麻简史一、分类和理化性质

按化学结构分类酯类局麻药：普鲁卡因（procaine）、氯普鲁卡因（chloroprocaine）、丁卡因（tetracaine）酰胺类局麻药：利多卡因（lidocaine）和布比卡因（bupivacaine）、罗哌卡因（ropivacaine)酯链Ester酰胺链Amide短效:普鲁卡因和氯普鲁卡因。中效:利多卡因。长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因。按作用时效分类蛋白结合率亲脂性和亲水性理化性质离解常数（pKa）理化性质脂溶性炭链越长，亲脂性越高，麻醉作用和时效越强，毒性越大。pKa越大，弥散越差，起效时间越长。脂溶性越大，麻醉性能越强。结合率越高，作用时间越长。起效时间麻醉效能维持时间Na+通道

二、作用机制

局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和阳离子,阳离子与带负电的膜内受体结合关闭钠通道阻止钠离子内流从而阻止神经传导功能RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+PH=7.08碱基具有脂溶性pH=7.4SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉顺序：血管舒缩n→冷、温觉→痛觉→触觉→运动n→压力觉→本体感觉三、临床药理学药动学◆注射部位◆剂量◆容量◆局部组织血液灌流◆是否辅助使用血管收缩药◆药物药理学特性吸收气管内注射>肋间神经阻滞>骶管阻滞>宫颈旁阻滞>硬脊膜外阻滞>臂丛神经阻滞>坐骨-股神经阻滞>皮下注射◆减少药物吸收◆延长作用时间◆提高阻滞效果◆减少毒性反应局麻药中添加肾上腺素（1：200000）作用药动学分布肺>心、脑、肝、肾>肌肉、脂肪、皮肤生物转化和清除◆血浆假性胆解酯酶水解◆肾脏排泄酯类局麻药酰胺类局麻药◆肝脏微粒体氧化酶、酰胺酶◆肾脏排泄中枢神经系统：兴奋——抑制心血管系统：血管扩张，心脏抑制呼吸系统：松弛支气管平滑肌，抑制低氧通气反应。对全身脏器的作用妊娠药物剂量脏器功能影响因素四、影响局麻药药理作用的因素添加药物年龄注射部位普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因pKa9.08.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.52.9蛋白结合率5.875648594强度低高中高高毒性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N1~2%0.2~0.3%1.5~2%0.25~0.75%0.5~0.75%细N1~2%0.1~0.3%1~2%0.25%0.25~0.5%浸润0.25~1%少用0.25~0.5%0.2~0.25%0.2%表麻无1%~2%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持续时间15~30min2~3h30~60min2~4h2~6hMaxdose（不包括表麻和脊麻）800/1000mg75mg400/500mg150/225mg200/225mg14mg/kg1~1.2mg/kg7mg/kg<2mg/kg<3mg/kg常用局麻药临床药理特性血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应（toxicityreaction）。五、局麻药的毒性反应概念与过敏反应相鉴别过敏反应临床表现：皮肤红斑、荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、血管神经性水肿，甚至休克。本质是抗原抗体反应。酯类多见。治疗：停药对症治疗预防：皮试。◆药物误注入血管内◆注射部位血供丰富,吸收迅速◆一次用量超过限量◆个体差异致对局麻药的耐受力降低毒性反应原因局麻药中毒临床表现◆早期：口唇发麻、耳鸣、精神状态改变，如：眩晕、嗜睡、多语、烦躁，心率轻度增加◆中期：烦躁不安、恐惧、视物模糊、颜面肌震颤，心率增快、血压升高，主诉气促或窒息感◆晚期：全身肌痉挛、惊厥、意识消失，呼吸循环抑制，严重时心跳骤停。早期症状不典型分期无明显界限局麻药中毒治疗◆立即停止注药◆维持气道通畅和充足的氧供◆轻度者吸氧可改善，若不能给予苯二氮卓类药物。◆惊厥者：给予苯二氮卓类药物，丙泊酚或硫喷妥钠，严重者使用司可林。◆对症处理：低血压、心率慢◆呼吸心跳骤停者，立即行心肺脑复苏局麻药中毒预防◆根据病情和患者掌握安全剂量◆注药前回抽◆如无禁忌，加用肾上腺素◆混合使用局麻药时，长效药与短/

中效药合用◆警惕前驱症状，及时停止注药◆仅苯二氮卓类有保护和预防作用

第二节局部麻醉局部麻醉分类表面麻醉(topicalanesthesia)局部浸润麻醉(infiltrationanesthesia)区域阻滞麻醉(fieldblock)神经阻滞麻醉(nerveblock)静脉局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)广义上的局麻包括椎管内麻醉(intrathecalanesthesia)表面麻醉（topicalanesthesia）

概念适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术将穿透力强的局麻药用于局部粘膜，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生局部麻醉作用，称为表面麻醉。适应症局部浸润麻醉（infiltrationanesthesia）概念适用于体表短小手术、有创性检查和治疗术。

将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用，称为局部浸润麻醉。适应症操作方法区域阻滞麻醉（fieldblock）概念避免穿刺病理组织围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用，称为区域阻滞麻醉。优点适应症门诊小手术。静脉局部麻醉（intravenousreginalanesthesia）

概念成人四肢手术，时间不超过45min。在肢体近端安置止血带，由肢体远端静脉注入局麻药，局麻药由外周血管床弥散至伴行神经来阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法适应症已淘汰！

第三节神经阻滞概念

将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞(nerveblock)。适应症手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）所支配的范围，并且一次阻滞时间能满足手术需要，均可成为神经阻滞的适应症。禁忌症◆病人拒绝、不合作◆穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形

◆凝血障碍◆局麻药过敏者适应症与禁忌症1、异感定位2、神经刺激仪定位3、超声定位神经定位方法由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛解剖二、颈丛神经阻滞颈丛阻滞深支浅支组成：

C1～C4前支C1:

运动为主C2～C4:

感觉神经颈丛阻滞颈浅丛的分布枕小N.耳大N.颈前N.锁骨上N.颈丛阻滞浅丛的“披肩样”分布深丛：分布于颈前和颈侧方的深层组织颈丛阻滞适应症颈部浅表和较深部的手术禁忌症难以保持上呼吸道通畅者双侧深丛阻滞属相对禁忌颈丛阻滞颈浅丛阻滞◆仰卧、去枕、头偏对侧◆穿刺点位于胸锁乳突肌后缘中点，垂直皮肤进针、注药于筋膜下或颈阔肌表面◆1%利多卡因

0.25%布比卡因

5～7ml颈丛阻滞1～1.5cmC2C3C4颈深丛阻滞三点法：少用一点法：C4横突注药8~10ml颈丛阻滞常见并发症高位硬膜外或全脊麻局麻药中毒喉返N.阻滞霍纳综合征血肿膈神经阻滞进针偏内、偏后、偏深误入血管或吸收过多胸闷、呼吸困难声嘶颈交感神经阻滞：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、球结膜充血、鼻塞、面微红臂丛的神经支配C5～T1部分C4部分T2臂丛的神经走行肌间沟锁骨下腋窝肌间沟法2cm◆体位：去枕平卧头偏向对侧手臂贴体旁◆标志：出现异感触到横突定位可靠◆20～30ml肌间沟阻滞法优点◆易于掌握◆小容量可阻滞肩部和上肢◆气胸的发生率较低◆临床最常用缺点◆常有尺神经阻滞不全◆有损伤椎动脉可能◆可有高位硬膜外或全脊麻◆低位穿刺仍有气胸可能锁骨上法◆定位：锁骨中点锁骨上1～1.5cm◆操作：向内、向后触及第一肋骨寻找异感◆优点：定位简单◆缺点：◆缺点：气胸发生率高临床已少用腋路法腋路解剖腋路法◆体位：平卧、头偏对侧上肢外展90O

屈肘90O

手背贴床呈“举手礼”状◆定位：腋动脉搏动最高点腋路法与动脉呈20O，刺向腋窝方向◆成功标志：有落空感穿刺针摆动梭性扩散◆注药：

30～35ml

优点◆定位可靠、简便◆不引起气胸◆不阻滞膈N.、迷走N.等◆不会出现高位硬膜外或全脊麻缺点◆局麻药中毒发生率高◆不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经,

不适合肘部以上的手术◆上肢不能外展、腋窝有肿瘤或感染者不能应用下肢神经阻滞髂腹下神经髂腹股沟神经腰丛：L1～L4部分T12部分L5骶丛：S1～S5部分L4部分L5闭孔神经坐骨神经◆从坐骨大孔穿出骨盆，沿大腿后面走形，在腘窝处分为