下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析

下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析

随冠造和PCI的广泛临床应用

ECG无创分析IRA已成为现实在IRA分析中最复杂的是下壁三支闭塞均可引起下壁心肌梗死A右优势B左优势C回绕型下面看几个具体病例例1.男患，58岁，胸骨后压榨性疼痛3小时图1AⅡ、Ⅲ、aVF、V6ST↑，V1—V４ST↓示下（后）壁、侧壁AMI。提示左旋支闭塞图1BV4R—V6RST↑示右室AMI

提示右冠脉近端病变

冠造：右冠优势型近端闭塞

植入支架后证实：左室后侧支粗大，直到左室侧壁冠造图A支架后B例2.女患，63岁，心前区疼痛2小时入院图2A房颤、频发室早（RonT）－多形室速图2B转为室颤图2C电除颤后，STⅡ、Ⅲ、aVF、V6↑—下壁、侧壁AMI；虽STⅢ>STⅡ,但STV3↓/STⅢ↑>1.2，且STV4R↓。提示左旋支闭塞冠状动脉造影支架后（左足位）支架前（右足位）左旋支中段闭塞（左优势）例3.男性，55岁，持续性胸痛3天

图3ACRBBB，STV2_V6+STⅡ、Ⅲ、aVF↑（前壁+下壁AMI）提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）图3B右胸导联无ST段抬高图3C次日心电图，右束支阻滞消失冠状动脉造影支架前支架后

前降支近段闭塞（回绕型）讨论要点一、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现二、下壁心肌梗死相关动脉识别

1、前降支闭塞

2、右冠脉与左旋支的识别三、分析中应注意的问题下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现

右冠脉的分支与供血圆锥支：肺动脉圆锥部窦房结动脉：窦房结和右房右室支：右室前壁锐缘支：右室侧壁后降支：下壁左室后（侧）支：左室后、下壁房室结支：房室结、His束、左束支、左后分支

1.右冠脉闭塞致下壁MI表现图4下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现右冠闭塞部位与下壁MI表现（1）右冠脉近端（第1右室支发出前）大面积右室（V3R－V6R）和下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）MI（右心衰，BP↓）消减下后壁损伤引起的STV1_V3↓（有助与旋支鉴别)右前ST↑

甚至STV1_V3

↑（而类似并前壁MI，见图5）可影响AVN动脉（缓慢心律失常）（RMI）图5右冠近端闭塞:下壁+右室MI,见STV1_V3

↑（递减）,

无QRS变化表1右冠脉近端闭塞引起STV1_V3抬高与前壁心肌梗的鉴别STV1-V3（V5）↑QRSV1-V3STV4R-V6R冠状动脉造影

右冠脉近端闭塞逐次减低无改变明显抬高右冠近端闭塞前壁AMI明显，常V2＞V1常有坏死型改变无明显抬高前降支闭塞（2）中段闭塞（右室支发出后→十字交叉前)右室侧壁（V6R、V7R）+下（后）壁MI指向右下ST向量：STⅢ↑>STⅡ↑STaVL、Ⅰ

↓左室后侧支较长（侧壁

STV6、V5↑）可影响AVN动脉（缓慢心律失常）（3）远端（后降支）闭塞下壁MI下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现左旋支分支与供血

左房支：近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%）

钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁

后降支：左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3

2.左旋支致下壁MI表现（左优势型）闭塞部位与下壁MI表现（1）近（中）段闭塞（钝缘+后降支）

侧壁+下（后）壁MISTⅠ、aVL、V5、V6↑＋STII、III、avF↑

STⅡ↑>STⅢ↑STV1_V3↓（镜像改变）

STV4↓（无抬高）（2）远端闭塞（后降支）

下壁MI

下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现前降支的分支与供血

间隔支：5-10条。由前室间沟→室间隔，供血室间隔前上2/3

对角支：1-3条。前室间沟→左游离壁，供血前壁、前侧壁

右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁

回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁3.前降支闭塞致下壁MI的表现闭塞部位与下壁心肌MI的表现

（1）近端闭塞（第一对角或间隔支之上）前壁导联（V2

－V5）+Ⅰ、aVL导联ST↑

此时下壁导联（Ⅲ、aVF）ST↑可不明显（被掩盖）同时出现RBBB或LAFB支持近端（2）中远端闭塞前壁导联+Ⅰ、aVL导联ST↓（镜像）伴STⅡ、Ⅲ、aVF

↑回绕型前降支闭塞可引起：前壁+下壁MI下壁心肌梗死相关动脉识别前降支引起前壁+下壁MI判定比较容易困惑的是右冠脉与左旋支的识别（见表2）表2右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别右冠脉闭塞

左旋支闭塞

STIII↑/STⅡ↑多＞1多＜1STⅠ和STaVL

下移抬高或无下移STV1-STV3↓近端闭塞压低不明显、甚可抬高镜像样压低STV3↓/STⅢ↑近端＜0.5＜远端＜1.2＞1.2STV4R-STV6R抬高≥0.1mV(伴右室AMI)无抬高，甚可压低STV5、STV6↑有时可见（同时STV4R↑）多见（无STV4R↑）AVB等缓慢性心律失常多见

少见梗塞相关动脉分型中应注意的问题1、要求：熟练掌握AMI心电图、冠脉解剖和心肌供血知识2、注意：①MI区内导联间的相互关系（如Ⅱ与Ⅲ，V1

－V3，V1－V4R）

②对远离区的影响（如下壁AMI时—Ⅰ、aVL及

V1－V3）

③各部位之间的连带关系（如下壁与右室，或侧壁）