腹膜透析并发症及处理方法

腹膜透析并发症及处理方法第一页，共五十五页，2022年，8月28日第二页，共五十五页，2022年，8月28日第三页，共五十五页，2022年，8月28日第四页，共五十五页，2022年，8月28日第五页，共五十五页，2022年，8月28日第六页，共五十五页，2022年，8月28日第七页，共五十五页，2022年，8月28日第八页，共五十五页，2022年，8月28日

腹膜透析管插管的主要并发症1出血：在插管后最初的几次透析中出现原因腹壁小血管出血手术中仔细止血砂袋压迫、冰敷、止血药物应用疼痛：插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛原因插管太深，透析管尖端刺激脏器两周后即会自动消失第九页，共五十五页，2022年，8月28日

腹膜透析管插管的主要并发症2漏液：原因透析管的腹膜入口处未结扎好；开始透析时输入液量太多漏液多发生在插管后1个月内。手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，第十页，共五十五页，2022年，8月28日第十一页，共五十五页，2022年，8月28日

腹膜透析管插管的主要并发症2腹透管破裂或断裂：将腹透管浸泡在消毒液中15min，重新与钛接头连接。第十二页，共五十五页，2022年，8月28日透析管流通障碍1透析管位置不当：原因：位置过浅；位置过深将透析管插入正确的位置。透析管阻塞：原因：纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。第十三页，共五十五页，2022年，8月28日透析管流通障碍2透析管移位隧道内导管扭曲腹膜粘连：需更换位置，重新插植透析管。功能性引流障碍：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。第十四页，共五十五页，2022年，8月28日腹痛1腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜炎的可能性，尤其是持续性腹痛。透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激腹膜，通过透析液加温或增加缓冲剂出液时腹膜被吸入导管透析液入液速度过快导管腹腔端形成包囊第十五页，共五十五页，2022年，8月28日腹痛2在透析过程中出现慢性腹痛，提示腹膜受机械或化学刺激，口服消炎痛，或放尽腹内透析液，注入1％利多卡因消化性溃疡，也可引起腹痛。第十六页，共五十五页，2022年，8月28日肺部感染腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺底部不张，换气功能障碍。在此基础上，加上长期卧床，尤其是水负荷过多的情况下，老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的发生率也高。预防的措施包括鼓励病人深吸气，坐位时输液，减少入液量。第十七页，共五十五页，2022年，8月28日非感染性并发症疝气种类腹股沟疝、脐疝、切口疝原因腹压增高、腹膜薄弱点处理减少腹压：减少灌入量减少活动量腹膜休养：血透过渡手术治疗：疝修补手术

第十八页，共五十五页，2022年，8月28日非感染性并发症胸腹漏腹透液通过裂孔进入胸腔表现胸闷、憋气（突然）腹透液引流减少胸片、B超发现胸腔积液（突发）处理改血透经过一段时间，裂孔封闭，还可腹透

第十九页，共五十五页，2022年，8月28日

非感染性并发症水平衡紊乱发生率最高的问题表现水肿、胸闷、咳嗽、夜间憋醒血压增高、体重增加

短时间内“长胖”处理控制饮食盐和水的摄入增加超滤：

第二十页，共五十五页，2022年，8月28日非感染性并发症电解质紊乱低钾血症饮食摄入不足丢失增加低钠血症稀释性真性低钠酸中毒

第二十一页，共五十五页，2022年，8月28日非感染性并发症背痛原因

腹腔灌透析液，人体重心前移

脊柱、肌肉负担加重本身有骨关节病、骨质疏松营养不良、肌肉无力处理

改变透析处方、方式锻炼第二十二页，共五十五页，2022年，8月28日

非感染性并发症血性和乳糜性腹透液腹透液呈血性冲洗腹腔（温度稍低）有无炎症腹透液呈乳糜性第二十三页，共五十五页，2022年，8月28日

非感染性并发症胃肠道并发症胰腺炎胃蠕动减弱胃食道返流第二十四页，共五十五页，2022年，8月28日

非感染性并发症心血管病发症低血压

脱水过多心脏收缩及舒张功能减弱充血性心衰水平衡紊乱第二十五页，共五十五页，2022年，8月28日

非感染性并发症代谢并发症血糖增高非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰岛素2.5%腹透液2l7—10IU胰岛素丢失水溶性维生素丢失蛋白第二十六页，共五十五页，2022年，8月28日

腹膜超滤功能低下1CAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液pH值太低，导管刺激，药物等因素有关。第二十七页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜超滤功能低下2临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型：

1型:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关，表现为腹膜通透性增加；

2型，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关，表现为通透性减低。1型是可逆性的，停止一段时间即可恢复超滤功能，但如继续透析，会发展为2型，2型不可逆。第二十八页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜超滤功能低下31型的处理如下：①暂停腹透，让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。②减少透析周期时间，如将CAPD交换时间减为2～3小时，次数增加到6—7次，晚间腹腔不保留透析液，将CAPD为CCPD，增加晚间交换次数，缩短每次保留时间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③与使用醋酸盐透析液有关者，改用乳酸盐透析液。④近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。⑤磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加入该药，可改善腹膜的超滤率。第二十九页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并发症，也是影响腹透发展的主要障碍。在80年代，腹膜炎的发生率为每病人年发生1.3次。国外报道用Y型管组病人每6-7年才发生一次腹膜炎。据近年观察结果，在经过良好培训的病人，腹膜炎的发生率大大下降。第三十页，共五十五页，2022年，8月28日感染途径外源性通过管腔

液体交换

配件转换加药空气传播

PD系统破损

脱离事故腹透液感染

水源性感染

外源性-通过腹腔壁(腹腔周围)

-出口处感染 -涤纶套和隧道感染

-水源性感染内源性

-肠道细菌的蔓延 -腹腔内脏器感染 -女性生殖道其他途径?

淋巴道

第三十一页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜透析感染的诊断出口感染隧道感染腹膜炎第三十二页，共五十五页，2022年，8月28日出口感染出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长，符合出口感染的诊断。如果出口仅仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。第三十三页，共五十五页，2022年，8月28日极好的出口

第三十四页，共五十五页，2022年，8月28日出口处感染

第三十五页，共五十五页，2022年，8月28日隧道感染(1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。(2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早明确是否有隧道感染。第三十六页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜炎第三十七页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜炎的临床表现透出液混浊腹痛腹部不适恶心，呕吐腹泻寒战发热腹部压痛反跳痛引流障碍第三十八页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜炎具备以下3项中的2项：(1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。(2)腹透流出液中WBC计数>100／ml，中性粒细胞>50％。(3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。第三十九页，共五十五页，2022年，8月28日

腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌1革兰阳性菌

55-80％凝固酶阴性葡萄球菌35-70％金黄色葡萄球菌10-25％链球菌群3-15％肠球菌3-10％多种革兰阳性菌0-4％厌氧菌0-4％真菌0-5％分支杆菌0-1％第四十页，共五十五页，2022年，8月28日

腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌2革兰阴性菌

17-30％大肠杆菌4-10％绿脓杆菌5-10％克雷伯杆菌属 1-5％不动杆菌属0-4％肠杆菌属0-3％沙雷菌属0-3％多种革兰菌0-6％第四十一页，共五十五页，2022年，8月28日治疗原则早诊断，早治疗经验用药前留取培养标本待药敏结果调整用药重视腹膜保护关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管第四十二页，共五十五页，2022年，8月28日出口感染的治疗

首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。第四十三页，共五十五页，2022年，8月28日出口感染的治疗

金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联合用药。加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1～2次。如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。第四十四页，共五十五页，2022年，8月28日隧道感染的治疗(1)

对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30％，可继续保守治疗，反之应拔管。(2)通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。第四十五页，共五十五页，2022年，8月28日拔管指征以下情况需考虑拔管：1）应用适当的抗生素、治疗时间超过3周仍不能控制感染；2）涤纶套未被侵及，在对隧道进行修改、持续用抗生素治疗后，发生腹膜炎；3）出口处绿脓杆菌感染，或合并隧道感染；4）对一个由出口处感染发展到腹膜炎或是出口处感染和腹膜炎为同一种菌引起者（凝固酶阴性的葡萄球菌感染除外）第四十六页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜炎的治疗(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培养。

(2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。(3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。第四十七页，共五十五页，2022年，8月28日经验性抗生素选择G+头孢唑啉万古霉素－耐甲氧西林病原体G–氨基甙类头孢类－头孢他定(复达欣)头孢吡肟(马斯平)硫霉素类(泰能)喹诺酮类－中心个体化氨曲南－头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类第四十八页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜炎的治疗:用药途径①腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。②如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。③对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1～2袋。第四十九页，共五十五页，2022年，8月28日腹膜炎的治疗腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。多数感染在治疗后72h内改善，如治疗5～7d仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。第五十页，共五十五页，2022年，8月28日生物膜形成第五十一页，共五十五页，2022年，8月28日

腹透并发腹膜炎时如何护理1进行规范腹膜透析操作，早期发现，早期治