膀胱癌治疗指南

膀胱癌治疗指南第一页，共五十一页，2022年，8月28日

意义对膀胱癌的四个“有利于”诊疗方式的选择与统一治疗方式的结果判定不同地区诊疗结果的比较提高诊疗水平，维护患者的利益第二页，共五十一页，2022年，8月28日

内容前言流行病学和病因学组织病理学诊断非肌层浸润性膀胱癌治疗肌层浸润性膀胱癌治疗尿流改道放疗与化疗生活质量、预后与随访膀胱非尿路上皮癌第三页，共五十一页，2022年，8月28日一、前言2006年，Evidence-Based-Medicine《吴阶平泌尿外科学》Campbell’sUrology国外的指南：EUA；AUA；NCCN第四页，共五十一页，2022年，8月28日

前言版本更新2007年版2009年版2011年版引用文献：总393条，我国学者论文38条，占9.67%。第五页，共五十一页，2022年，8月28日二、流行病学和病因学流行病学发病率和死亡率自然病程致病的危险因素与病因学JemalA,etal.Globalcancerstatistics2008.CACancerJClin,2011,61:69-90第六页，共五十一页，2022年，8月28日发病率死亡率第七页，共五十一页，2022年，8月28日

自然病程10%进展为肌层浸润性/转移性膀胱癌分期（T）分级（G）大小数目欧洲肿瘤协作组（EORTC）权重评分表第八页，共五十一页，2022年，8月28日

致病的危险因素吸烟职业暴露慢性感染（Schistosomahematobium）JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2011,61:69-90第九页，共五十一页，2022年，8月28日癌基因HER-2、Bcl-2、H-Rasp53、Rb、p21SYK、CAGE-1EGFR上尿路尿路上皮肿瘤病史

病因学第十页，共五十一页，2022年，8月28日三、组织病理学分级：WHO1973，1998，2004分级标准浸润深度：UICCTNM分期法第十一页，共五十一页，2022年，8月28日尿路上皮细胞癌（Urothelium/transitionalepithelium）鳞状细胞癌腺细胞癌其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转移性癌

组织学类型FleshnerNE,etal.Cancer,1996,78:1505-1513第十二页，共五十一页，2022年，8月28日

组织学分级（Grade）WHO1973WHO/ISUP2004

乳头状瘤

乳头状瘤

尿路上皮癌

1级，分化良好

乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤

乳头状尿路上皮癌，低级

尿路上皮癌2级，中度分化

乳头状尿路上皮癌，高级

尿路上皮癌3级，分化不良第十三页，共五十一页，2022年，8月28日Grade-EUA第十四页，共五十一页，2022年，8月28日Papillaryhyperplasiaischaracterizedbyslight“tenting”,undulating,oranelevatedconfigurationoftheurotheliumofvaryingthickness,lackingnuclearatypia.Thelesionoftenhasoneorafewsmall,dilatedcapillariesatitsbasebutitlacksawell-developedfibrovascularcore.PapillaryHyperplasia第十五页，共五十一页，2022年，8月28日Urothelialpapillomaisdefinedasdiscretepapillarygrowthwithacentralfibrovascularcoreslinedbyurotheliumofnormalthicknessandcytology.Thereisnoneedforcountingthenumberofcelllayers.UrothelialPapilloma第十六页，共五十一页，2022年，8月28日Papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotentialisapapillaryurotheliallesionwithanorderlyarrangementofcellswithinpapillaewithminimalarchitecturalabnormalitiesandminimalnuclearatypiairrespectiveofthenumberofcelllayers.Theurotheliuminpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotentialismuchthickerthaninpapillomasand/orthenucleiaresignificantlyenlargedandsomewhathyperchromatic.Mitoticfiguresareinfrequentinpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential,andusuallyconfinedtothebasallayer.PapillaryUrothelialNeoplasmofLowMalignantPotential第十七页，共五十一页，2022年，8月28日Low-gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyanoverallorderlyappearancebutwitheasilyrecognizablevariationofarchitecturalandorcytologicfeaturesevenatscanningmagnification.Variationofpolarityandnuclearsize,shape,andchromatintexturecomprisetheminimalbutdefinitivecytologicatypia.Mitoticfiguresareinfrequentandusuallyseeninthelowerhalf,butmaybeseenatanyleveloftheurothelium.Itisimportanttorecognizethattheremaybeaspectrumofcytologicandarchitecturalabnormalitieswithinasinglelesion,suchthattheentirelesionshouldbeexamined,withthehighestgradeofabnormalitynoted.Low-gradePapillaryUrothelialCarcinoma第十八页，共五十一页，2022年，8月28日High-gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyapredominantlyortotallydisorderlyappearanceatlowmagnification.Thedisorderresultsfrombotharchitecturalandcytologicabnormalities.Architecturally,cellsappearirregularlyclusteredandtheepitheliumisdisorganized.Cytologically,thereisaspectrumofpleomorphismrangingfrommoderatetomarked.Thenuclearchromatintendstobeclumpedandnucleolimaybeprominent.Mitoticfigures,includingatypicalforms,arefrequentlyseenatalllevelsoftheurothelium.Thereisanoptioninthediagnosisofhigh-gradepapillaryurothelialcarcinomatocommentonwhetherthereismarkednuclearanaplasia.High-gradepapillaryurothelialcarcinomas第十九页，共五十一页，2022年，8月28日UICC2002年第6版UICC2009年第7版（推荐）非浸润性（Tis,Ta,T1）浸润性（T2以上）

分期第二十页，共五十一页，2022年，8月28日第二十一页，共五十一页，2022年，8月28日

推荐意见膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2009年第7版TNM分期系统(UICC)。膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。第二十二页，共五十一页，2022年，8月28日四、诊断早期检测与症状体格检查影像学检查尿细胞学其它标记物尿液膀胱癌标记物膀胱镜检查和活检诊断性电切荧光膀胱镜检查二次经尿道电切术窄带光成像StenzlA,etal.EuropeanAssociationofUrology,2011,14-20第二十三页，共五十一页，2022年，8月28日超声检查KUB+IVPCT胸部检查MRI检查骨扫描PET

影像学检查第二十四页，共五十一页，2022年，8月28日主要目的：明确病理诊断治疗酌情省略膀胱镜方法：肿瘤、基底部、周边区域

诊断性电切第二十五页，共五十一页，2022年，8月28日

推荐意见膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。诊断性TUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。第二十六页，共五十一页，2022年，8月28日五、非肌层浸润性膀胱癌治疗危险因素低危：单发、Ta、G1、直径<3cm（同时具备）。高危：多发或高复发、T1、G3、Tis。中危：多发、Ta-T1、G1-G2、直径>3cm等。第二十七页，共五十一页，2022年，8月28日

非肌层浸润性膀胱癌治疗手术治疗TUR-BT经尿道激光手术光动力学治疗术后辅助治疗膀胱灌注化疗膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂）第二十八页，共五十一页，2022年，8月28日

术后膀胱灌注化疗即刻（24h）——单次（低危）早期（4-6W）——维持（6-12M）化疗药物的选择丝裂霉素表柔比星个体化第二十九页，共五十一页，2022年，8月28日BCG灌注禁忌症第三十页，共五十一页，2022年，8月28日膀胱原位癌的治疗T1G3膀胱癌的治疗BCG或者灌注化疗，TURBT,二次TURBT，化疗或者根治性切除。复发肿瘤的灌注治疗

术后辅助治疗第三十一页，共五十一页，2022年，8月28日TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗（而无需维持膀胱灌注治疗）。对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。

推荐意见第三十二页，共五十一页，2022年，8月28日六、肌层浸润性膀胱癌治疗根治性膀胱切除术适应症相关事项生存率保留膀胱治疗第三十三页，共五十一页，2022年，8月28日浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）其他

根治性膀胱切除术第三十四页，共五十一页，2022年，8月28日手术范围切除方式淋巴结清扫（常规/扩大）术前放疗

相关事项第三十五页，共五十一页，2022年，8月28日围手术期死亡率1.8-3.0%5年生存率54.5-68%，10年生存率66%淋巴结（-）T2淋巴结（+）

生存率第三十六页，共五十一页，2022年，8月28日适应症手术方式：TUR-BT膀胱部分切除术

保留膀胱治疗第三十七页，共五十一页，2022年，8月28日

推荐意见对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。第三十八页，共五十一页，2022年，8月28日七、尿流改道术手术方式：不可控尿流改道可控尿流改道膀胱重建腹腔镜手术选择依据：患者的具体情况；患者的要求；术者的经验第三十九页，共五十一页，2022年，8月28日泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症、肿瘤未侵犯尿道、术中尿道切缘阴性等选择性患者。不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。

推荐意见第四十页，共五十一页，2022年，8月28日八、化疗与放疗化疗放疗保留膀胱的策略第四十一页，共五十一页，2022年，8月28日新辅助化疗：T2-T4a辅助化疗：T2/T3，淋巴结阳性，术前未行新辅助化疗T4a及T4b患者：淋巴结阴性转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗化疗方案：MVAC，GC、…

膀胱癌的化疗第四十二页，共五十一页，2022年，8月28日

联合化疗方案方案药物剂量GC吉西他滨800-1000mg/m2，第1,8,15天，28天一个疗程。顺铂70mg/m2，第2天M-VAC甲氨蝶呤30mg/m2，第1,15,22天长春碱3mg/m2，第2,15,22天多柔比星30mg/m2，第2天顺铂70mg/m2，第2天第四十三页，共五十一页，2022年，8月28日根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗

膀胱癌的放疗第四十四页，共五十一页，2022年，8月28日TUR-BTTUR-BT联合外放射治疗TUR-BT联合化疗TUR-BT联合放、化疗化疗联合膀胱部分切除术

保留膀胱的策略第四十五页，共五十一页，2022年，8月28日化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和MVAC方案为一线化疗方案。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。对需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT联合放化疗，但应密切随访。

推荐意见第四十六页，共五十一页，2022年，8月28日九、生活质量、预后与随访生活质量测定表预后因素随访第四十七页，共五十一页，2022年，8月28日复发和进展评分影响因子

复发

进展肿瘤数目

单发

002~733863肿瘤大小<3cm00>3cm33既往复发率原发

00122>142T分期Ta00T114原位癌无

00有

16分级G100G210G325总分

0～170～23第四十八页，共五十一页，2022年，8月28日评分

1年的复发概率

5年