糖尿病酮症酸中毒病例讨论

病例讨论糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)病史：患者：女年龄73岁以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心呕吐及视物旋转。2天前头晕头迷症状加重，至今晨无缓解，曾于沈洲医院就医，查快速血糖＞33.3mmol/L。2015.3.102：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.107：41葡萄糖22.0mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行头CT示“脑梗塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随即快糖29.1mmol/L，无发热发冷，无咳嗽咳痰，睡眠科，饮食差，二便正常。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)既往史：高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平片降压，血压控制不理想。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)查体：T36.5℃，P110次/分，R18次/分，BP150/100mmHg，神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)为明确诊断，还需要了解哪些资料？糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)1.血常规（2015.2.28）白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比87.6%。血小板670×109/L,淋巴细胞比8.8%，单核细胞比2.1%。2.尿常规（2015.2.28）蛋白2＋，糖4＋，酮体＋—。

3.血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。4.头CT2015.3.1：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。5.彩超时脂肪肝，肝右叶强回声钙化灶或肝内胆管结石。胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)血气分析血酮体糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)诊断什么？糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高血压病3级脑梗死糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)定义：DKA高血糖酸中毒酮症糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)【病因病理】（一）发病因素

1．与糖尿病病型的关系：1型糖尿病患者有自发酮症倾向。

2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)DKA诱因有哪些？糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)忘记服药或注射胰岛素严重疾病或手术期间处理失当高血糖情况下剧烈运动饮食过量2.诱发因素：糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)DKA发病的基本环节：胰岛素生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)发病机制

糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)病理生理

严重失水酸中毒、酮血症电解质紊乱中枢神经功能紊乱

糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴

血糖，尿酮升高恶心、呕吐糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)【临床表现】一、症状（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。（四）神经系症状头痛嗜睡、甚至昏迷。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)二、体征（一）神志改变。（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。（三）明显的脱水症状。（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。

糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)【实验室及其他检查】

1．一般检查⑴尿糖：强阳性。⑵尿酮：阳性。⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。

2．生化检查⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。⑵血酮：可超过8．6mmol/L。⑶血PH值，CO2CP。

PH≤7.1

或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2

或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒

PH＞7.2

或CO2CP在15－20mmol/L轻度酸中毒⑷血清电解质：钠、氯化物↑。K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)

诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志改变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)鉴别诊断

注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可达66.6mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)

心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状血乳酸>5mmol/L，PH<7.35血糖正常或增高

糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)治疗：(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。“先盐后糖，先快后慢”糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)(二)治疗措施补液总量约原体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量4000~5000ml先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS可同时胃肠补液，占总量1/3~1/2

⒈输液：糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴血糖下降速度3.9~6.1mmol/L/小时治疗2小时后血糖无肯定下降（<2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍）尿酮消失后改为皮下Ins注射血糖低于13.9mmol/L时，要给5％GS或5％GNS＋RI，按RI1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。2、胰岛素治疗

糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)3．补钾

☆补钾原则：1）治疗前低即补

2）治疗前正常：尿量>40ml/h，补；尿量<40ml/h，不补

3）治疗前高于正常或尿量<30ml/h，不补

4）酮症酸中毒纠正后口服数日

糖尿病酮症酸中毒病例讨论(2)4．补碱

PH<7.1