妇产科学产后出血-双语版

产后出血

postpartumhemorrhage广西医科大学妇产科教研室王素梅内容概念

(Definition)病因

(Etiology)临床表现

(Clinicalmanifestation)诊断(Diagnosis)处理（Management)预防（Prophylaxis

）DefinitionPastpartumhemorrhagedenotesexcessivebleeding(≥500mlinvaginaldeliveryor≥1000mlinCS)duringthefirst24hoursafterdeliveryLeadingcauseofdeathinpregnantwomeninChinaIncidence5%-10%oftotalnumberofdeliveriesEtiology（4T）Uterineatony:Tone张力TRetainedplacentaltissue:Tissue组织TObstetriclacerations:Trauma损伤TCoagulation:Thrombin凝血酶T一、子宫收缩乏力（Uterineatony）1、全身因素：产妇精神紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病

2、子宫因素：（1）子宫肌纤维过度伸展（多胎、羊水过多、巨大胎儿）（2）子宫肌壁损伤（手术、经产）（3）子宫病变（肌瘤、畸形、肌纤维变性）一、子宫收缩乏力（Uterineatony）3、产科因素（1）产程长，产妇衰竭。（2）子宫壁水肿：贫血、妊高征，低蛋白血症；（3）前置胎盘、胎盘早剥，子宫胎盘卒中，感染一、子宫收缩乏力（Uterineatony）4、药物因素镇静剂、麻醉剂子宫收缩抑制剂一、子宫收缩乏力（Uterineatony）二、胎盘因素胎儿娩出后30分，胎盘尚未娩出者。常见原因：①膀胱过度充盈使剥离后滞留1、胎盘滞留(retainedplacenta)②胎盘嵌顿:不恰当使用催产素和麦角新碱；粗暴按摩子宫

1、胎盘滞留(retainedplacenta)二、胎盘因素③胎盘剥离不全:第三产程过早牵拉脐带或按压子宫1、胎盘滞留(retainedplacenta)二、胎盘因素1.分类：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入部分性和完全性。2.原因：①子宫内膜损伤如流产、宫内感染②胎盘附着部位异常如子宫下段、宫颈、角部③子宫手术如剖宫产、肌瘤剔除、整形④经产妇2、胎盘植入(placentincereta)二、胎盘因素3、胎盘部分残留(retainedplacentafragment)较多见，过早牵拉脐带和用力揉挤子宫，包括部分胎盘或胎膜残留或副胎盘残留。二、胎盘因素三、软产道裂伤软产道裂伤:子宫下段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤。原因：宫缩过强,产程进展过快-急产胎儿过大助产手术产钳、臀牵引软组织弹性差而产力过强四、凝血功能障碍

较少见的原因：继发或原发

1、血液病：原发性血小板减少症，再障等孕前已存在，为妊娠禁忌。或肝脏疾病

2、宫内死胎滞留过久，胎盘早剥、羊水栓塞、AFLP、重度子痫前期等影响凝血或致DIC，产后流血不凝。

ClinicalpresentationVaginalbleeding:Ifbleedingoccursimmediatelyafterdeliveryofbaby,considerbirthcanalinjuryIfbleedingoccursminutesafterdeliveryofbaby,considerplacentafactorsIfbleedingoccursminutesafterdeliveryofplacenta,mainreasonsareuterineatonyorretainedproductsofconceptionPersistentbleedingandblooddonotcoagulate,considercoagulationdisorder

ClinicalpresentationVaginalhematomaShock:dizziness,paleness,weakpulse,lowbloodpressureetc

Diagnosis

EstimationofbloodlossAscertaincauseofpostpartumhemorrhage

EstimationofbloodlossVisualobservation:only50%-70%ofbloodlossContainer:kidneydish,measuringcupSurfacearea:bloodstained10cmx10cm=10mlWeighing:1.05g=1mlShockindex=pulserate/systolicpressureAssaysforHemoglobin：10g/l=400-500ml

Shockindex(SI)SI<=0.5,normalbloodvolumeSI=0.5-1,bloodloss<20%,500-750mlSI=1,bloodloss20-30%,1000-1500mlSI=1.5,bloodloss30-50%,1500-2500mlSI=2,bloodloss50-70%,2500-3500ml失血原因诊断宫缩乏力：阴道流血增多，宫底升高，子宫质软，按摩子宫或使用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止。胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内，胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后常规检查胎盘胎膜是否残留，注意副胎盘残留。软产道裂伤：胎儿娩出后即出现阴道大量流血，鲜红,疑有软产道裂伤时应及时仔细检查软产道。包括：宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤失血原因诊断会阴裂伤分4度Ⅰ度—会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多。Ⅱ度—裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。

Ⅲ度—肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜完整。

Ⅳ度—肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织严重损伤持续阴道流血，出血不凝，止血困难，全身多部位出血；血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等检查异常。凝血功能障碍

ManagementPrincipalofmanagementforPPHRapidhemostasisaccordingtothecauseReplenishvolume,correctshockPreventinfection

ManagementofuterineatonyUterinemassage:AbdominalfundusmassageAbdominal-vaginalbimanualuterinemassageUterotonicagents:oxytocin/prostaglandinsUterinepackingPelvisvesselligationB-LynchsutureArterialembolismHysterectomy

Uterinepacking

uterineartery

ligation

B-Lynchsuture

ArterialembolismManagementofplacentalfactorsRetainedplacenta–removeseparatedplacentaquicklyResidualplacentaormembrane–curettagePlacentaladhesion–manualremovalofplacentaPlacentalimplantation–neverseparateforcefully,usuallyhysterectomy

ManagementoflacerationThoroughhemostasisStitchaccordingtoanatomicallayeringFirststitchmustbe0.5cmabovetopendWhenstitchingdonotleavedeadspaceAvoidstitchingthroughrectalmucosaManagecervicaltearManagebirthcanalhematoma

ManagecervicaltearManagementofcoagulationdisorderFirstexcludebleedingcausedbyuterineatony,placentalfactorsandbirthcanalinjuryActivelytransfusefreshwholeblood,platelets,fibrinogenorprothrombincomplex,clottingfactorsetcIfDICsetin,manageDIC失血休克的处理1、正确估计失血量，判断休克程度2、建立静脉通道，中心静脉压监测，晶体、冰冻血浆3、升压药物4、给氧、纠酸5、防治肾衰6、保护心脏7、预防感染预防1、产前预防2、产时预防3、产后预防例1

25岁的双胎孕妇行选择性剖宫产术,术后子宫收缩乏力,医生按照MOPPABE方法处理。一面按摩子宫一面用缩宫素,用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后宫体注射前列腺素,反复注射4支仍无效。行B-Lynch手术缝合子宫后出血明显减少,子宫也开始收缩,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察时又出现阴道出血,于是在放射介导下行子宫动脉栓塞术,仍不能控制出血。患者因为出血多,已经出现DIC,只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术,至手术结束时患者已经累计失血超过10000ml。