3多发伤一例-冯玉峰

病例分享常熟市第一人民医院苏州大学附属常熟医院

急诊与重症医学科冯玉峰主任医师医院概况——香港艾力彼排名46名35名27名24名16名

2010年

2011年

2012年

2013年

2015年14名

2014年

2016年30名一般情况【姓名】谈某某【性别】男性【年龄】54岁【主诉】车祸致全身多处疼痛半小时【入院日期】2017-6-6现病史患者入院前半小时骑电动车与汽车相撞，当时无昏迷，无呕吐，有右下肢活动障碍，无肢体抽搐及二便失禁，至我院抢救室测血压最低至65/45mmHg，有烦躁，导尿见大量血性液体，予开放静脉通路补液扩容处理后收入我科。入院查体

T35℃P120次/分R19次/分BP90/60mmHg

神志清，稍烦躁，全身皮肤偏冷，头颅无畸形，右枕顶部可及一头皮血肿，右侧胸廓有压痛，挤压征阳性。腹软，无压痛及反跳痛。骨盆压痛明显。右下肢活动受限。辅助检查(6-6)辅助检查(6-6)辅助检查(6-6)骨盆平扫加三维成像+头胸腹部平扫+肋骨三维成像CT报告(6-6)两侧额叶软化灶；左侧丘脑区斑点状高密度影，少许出血不除外；右侧顶部头皮血肿。两肺未见明显异常；右侧6、9、10、11肋骨及右侧肩胛骨骨折；腹部伪影较多，必要时复查；左侧腰大肌旁絮状模糊影；所见盆腔内积血。两侧髂骨骨折；骶骨骨折；L5右侧横突骨折；两侧髋臼及耻骨上下支骨折；右髋关节脱位。入院诊断多发伤创伤性休克骨盆骨折多发肋骨骨折肩胛骨骨折腰椎横突骨折髋关节脱位头皮血肿血尿诊疗计划创伤性休克止血药物（氨甲环酸等）、抗休克（多巴胺持续泵注、输血输液补充凝血因子、乌司他丁等）

骨盆骨折骨盆带固定多发肋骨骨折胸带固定肩胛骨骨折卧床休息，制动腰椎横突骨折卧床休息，制动右髋关节脱位右下肢胫骨结节牵引血尿膀胱注水试验排除膀胱破裂，持续膀胱冲洗治疗过程患者入院后经积极输血输液治疗后，血红蛋白、血小板、肝周积液变化趋势如下：腹盆腔增强CT（6-8）诊断性腹腔穿刺：暗红色不凝血外科手术干预（6-8）剖腹探查术：腹腔内大量出血，吸尽约2400ml小肠系膜根部至屈氏韧带大面积挫裂伤后腹膜血肿行缝合止血术目标化治疗（6-9）PT：20.4(06-06)-9.1（06-09）s（正常值11.0-13.0s）APTT：39.5(06-06)-32.5（06-09）s（正常值24.0-39.0s）纤维蛋白原：0.82(06-06)-3.85（06-09）g/L（正常值2.0-4.0s）血小板：39(06-06)-93*109/L（06-09）（正常值100-300*109/L）游离钙：0.89(06-06)-1.11mmol/L（06-09）

（正常值1.15-1.25mmol/L）normalisationofcoagulationparameterswillimproveoutcomes转归情况入院后第三天停用血管活性药物术后三天肠鸣音恢复，开放流质饮食术后七天患者生命体征平稳，家属要求转上海市第六人民医院行骨盆手术治疗。病例讨论创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可预防死亡的首位原因早期液体复苏对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg(１C)；对于合并严重颅脑损伤(GCS≦8分)的患者，应该维持平均动脉压在80mmHg以上(１C)。如果存在威胁生命的低血压，推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压(１C)；推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(１A)；建议应该避免大量使用生理盐水(2C)；对于严重颅脑外伤的患者，推荐避免使用低渗液体、如乳酸林格液(１C)；因对止血的不良影响，建议限制使用胶体液(2C)。出血的诊断与监测血红蛋白(Hb)推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标(１B)；推荐将重复测量Hb作为监测出血的实验室指标，因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血(１B)。血乳酸推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标(１B)。凝血功能监测推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原Fib、血小板计数PLT)和／或血栓弹力图，对凝血功能进行早期或连续性常规监测(１C)。血栓弹力图手术结果2017-6-82017-6-15早期液体复苏出血监测损伤控制外科手术目标化治疗手术干预对于合并重度失血性休克、有持续出血或合并凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施确定性外科手术(１B)；需要采取损伤控制策略的其他情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、手术难