儿科学教学课件：儿童股骨干骨折

1FractureofShaftofFamur儿童股骨干骨折本节主要内容一、概述(了解)二、病因(了解)三、分型(掌握)四、临床表现(掌握)五、诊断(掌握)六、治疗原则与方法(重点与难点)七、并发症(熟悉)3(一)小儿骨骼的特点1、组织解剖学特点骨膜厚，血供足，结缔组织多2、生理学特点具有生长作用3、骨折的临床特点肿胀早、范围广、发热。骺板4、骨折后修复的特点快，过度生长。

一、概述(Introduction)41.弯曲骨折2.竹节样骨折3.青枝骨折4.完全骨折（闭合和开放）（二）儿童骨折的类型56（三）概念

骨折的定义骨的完整性或连续性遭到破坏,即称骨折。

股骨干

包括粗隆下2cm至股骨髁上2-5cm的骨干。股骨干骨折是儿童下肢最常见骨折。约占儿童骨折的10-15%。

71.暴力：多为强大的直接暴力所致，亦有少量间接暴力所致者。2.病变：病理性骨折。二、病因（Etiology）8三、分型（Type）根据骨折部位的不同分为上、中、下：1.上1/3骨折：近段由髂腰肌牵拉而向前，臀中小肌牵拉而外展，外旋肌和臀大肌牵拉而外旋，远端受腘伸肌和股四头肌牵拉向后移，内收肌牵拉而内收。910（二）中1/3骨折：无典型规律，近段一般倾向于外展，远端倾向于内收。11（三）下1/3骨折：可以是横断、斜形或青枝骨折。近段向内移位，远端由于腓肠肌的牵拉向后移位，有损伤血管神经的危险。12开放性骨折13四、临床表现（Clinical

manifestation)（一）青枝、竹节样、弯曲骨折：仅有疼痛，活动轻度受限，无畸形改变。（二）移位骨折：

1.全身表现：多由于严重的外伤引起，出血量可达100～300毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，伴休克的表现；。14

2.局部表现:除具有骨折的共性症状外，根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，勿与粗隆间骨折等髋部损伤相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。严重者合并有神经、血管损伤。15五、诊断（Diagnosis）

（一）外伤史，症状及体征

（二）X片，CT可明确诊断骨折。

（三）测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。判断是否合并血管神经的损伤。

（四）如为车祸伤，检查是否存在皮肤脱套伤及其它脏器的损伤。16六、治疗(Treatment)（一）小儿股骨干骨折的特点1.愈合快,能早期形成丰富的骨痂达到坚固愈合；2.有明显的过渡生长，具有一定的自然矫正畸形的能力，通常保守治疗可治愈。3.预后好。17（二）治疗原则1.治疗目标是使骨折短缩小于1cm，无成角，无旋转畸形。可接受的对位范围较宽，短缩不大于2cm，成角不大于15度，无旋转和轻度旋转。2.精确的解剖复位对取得优异的效果来说是不必要的。3.对线良好比对位良好更为重要。184.年龄越小，恢复正常骨结构的可能性越大。5.过激的治疗常常比治疗结果不满意要坏得多。6.治疗方法的选择要根据患儿年龄、皮肤、软组织情况、骨折平面、移位情况、是否存在复合伤来决定。19（三）治疗方法

对于青枝骨折或者轻度移位的骨折直接行髋人字石膏或者支具固定即可。对于移位的儿童股骨干的治疗，因年龄不同治疗方法有所不同，牵引是治疗任何年龄段的有效方法。牵引治疗包括皮肤牵引和骨牵引两种方式。

201.牵引方法

1）垂直悬吊皮牵引：适用于1-3岁

2）平衡牵引：3岁以上，有Braun架骨牵引，Thomas架骨牵引，90-90-90牵引。2.牵引的要求牵引重量：体重的1/7-1/8牵引时间：3-5周212223242526牵引3天后牵引前276岁患儿牵引前28牵引后2周，髋人字石膏固定293.儿童骨折不同年龄治疗方法有所不同，根据其特点分为以下几个年龄段：

0-6月

6月-2岁

2-6岁

6-12岁

13岁以上301）0-6月：牵引、Pavlic吊带或者支具（石膏）直接固定，2-3周即愈合。31

产后1天产后3天

一月后

一年后352）6月-2岁：

闭合复位石膏或支具固定，如复位困难，采用臀式牵引。363）2-6岁：手法复位或者牵引治疗，髋人字石膏或支具固定。374）6-12岁：弹性针,钢板固定。38女，6岁39405）13岁以上：带锁髓内针，钢板均可选择4243女，13岁44术后1月男，14岁45术后3月术后半年46男，15岁，术后3月476）特殊类型的股骨干骨折的治疗开放性骨折：外固定架固定病理性骨折：移位者牵引治疗，待骨折愈合后手术清除病灶；无移位者直接支具或者石膏固定，骨折完全愈合后清除病灶。485岁，男，双侧股骨干骨折，右侧开放性。4950年龄标准治疗方法0-6月连衣挽具或支具6月-2岁牵引，有骨痂后人字石膏或支具固定2-6岁牵引，有骨痂后人字石膏或支具固定6-13岁牵引，弹性钉、锁定钢板13岁以上牵引，>8mm的髓内钉、钢板、加压钢板不同年龄段治疗指南51七、并发症（Complication）

（一）下肢不等长。（二）成角畸形。冠状面>15度.矢状面>20度是不被接受的,新生儿矢状面45度,是可以接受的。（三）延迟愈合及不愈合。较罕见，多发生于切开复位后。（四）再骨折。5253545556

思考题

1.儿童股骨干上1/3骨折后骨折近段会发生什么变化，为什么?2.儿童股骨干骨折后主要的临床表现是什么？3.简述儿童股骨干骨折后不同时期的治疗原则与方法选择。57参考文献1、施诚仁，金先庆，李仲智。小儿外科学，第四版。20092、王岩主译，坎贝尔骨科学，第十二版，2013年脑性瘫痪

(CerebralPalsy)

本节主要内容一、概述(了解)二、病因（掌握）三、病理学（了解）四、病理生理学(难点)五、分型与临床表现(重点)六、诊断(掌握)七、鉴别诊断八、治疗原则(掌握)一、概述(Introduction)

脑性瘫痪简称脑瘫，又称静止性脑病，是一种非进行性中枢神经系统疾患，产生一组以运动和姿势障碍为主的综合征。这种综合征是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。但大多数肌肉和骨骼系统的病理改变是进行性发展的。

脑瘫的损害被认为发生于妊娠期到生后2年内,这段时期大部分运动功能发育完成,然而2岁后发生的脑损害也会导致相似的结果,通常也称为脑瘫。我国目前的发病率为0.2-0.4%，并且呈现上升趋势。男女之比为1.13～1.57:1。

二、病因（Etiology）1.产前：最常见，80％足月儿脑瘫是由产前因素引起的。宫内感染、近亲结婚、药物、脑部先天发育缺陷，各种损伤包括辐射，中毒等。2.围生期：早产、难产、宫内缺氧、生后窒息、脑出血等。3.产后：核黄疸、感染高热、外伤等。引起脑性瘫痪的原因很多，但找不到原因者可能达1／3以上。三、病理（Pathology）

大脑皮层、脑干、小脑和基底节表现为局灶性和弥漫性改变，MRI可以显示出异常的改变。

、四、病理生理（Pathophysiology

）

脑瘫属于上神经元疾病，出生时无肢体畸形，因缺乏生理运动负荷和牵拉应力的刺激，骨骼肌纵向生长严重滞后、松弛机制缺乏，导致骨骼肌生长滞后于骨骼生长,尤其是屈侧肌肉，从而出现肢体畸形，关节不稳和退行性改变。表现为肌肉痉挛、反射亢进、病理反射阳性和肌肉协同收缩，有的患儿出现肌力下降，运动控制能力差，感觉异常等。五、临床表现及分型(Clinicalmanifestation&Type)

临床上表现为多样、复杂的姿势和感觉运动障碍。主要以中枢性运动障碍及姿势异常为主，其中大多数肌张力增高，呈痉挛性瘫痪、强直、腱反射亢进。关节的屈侧挛缩。运动发育迟缓，严重者不能走路，可伴有智力低下，癫痫，语言障碍，行为异常等。

目前国际上对脑瘫分型尚不统一按生理学分类：痉挛型、手足徐动型、舞蹈型,共济失调型、强直型、混合型和低张型。其中痉挛型最多，占65-70%。按照脑瘫部位分为：截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫等。（一）痉挛型

65－70％

病变大脑皮质运动区及运动前区临床表现的特点：发育迟缓、肌张力↑运动障碍（髋、膝、踝畸形，肘、腕关节挛缩）腱反射亢进病理征阳性智力障碍多数较轻72大脑皮层

（二）手足徐动型

20％

不自主无意识地运动（面部、躯干、四肢）睡眠时可减轻或消失基底核（尾状核壳核）病变：

（三）共济失调型

5％

病变：小脑征状：平衡功能障碍（站、坐、行走异常）常伴有语言障碍病变区云：小脑

（四）强直型5-7％病变：脑组织弥漫性损害，大脑皮层广泛受损征状：类似痉挛型，程度更重，肢体僵直，角弓反张，病理征引不出，常伴智力低下。

（五）低张型

（六）混合型：以痉挛型和手足徐动型为多见六、诊断（Diagnosis）1.病史：有早产、缺氧、高热史、有害物质接触史、孕期用药史、婚姻情况等。2.症状：有肢体运动异常（半岁前难以判断）。3.体征：肌张力，肌力异常，病理征阳性。4.辅助检查：MRI、脑电图。

七、鉴别诊断(differentialdiagnosis)1.孤独症：有些孤独症小儿行走时使用脚尖着地，有时误认为是脑瘫痉挛型。2.先天性韧带松弛症：本病主要表现为运动发育落后，尤其是独自行走延缓，走不稳，易摔倒，上下楼费力。3.三体综合征;21三体综合征又称先天愚型、Down综合征，是最常见的常染色体疾病。

4.婴儿进行性脊髓性肌萎缩症：进行性脊髓肌萎缩症于婴期起病，肌无力呈进行性加重，肌萎缩明显，腱反射减退或消失，常用呼吸肌功能不全而反复患呼吸道感染，肌肉活组织检查可助确诊.八、治疗(Treatment)

由于脑瘫患儿的症状是多方面的，应采取多学科综合性的治疗；包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗又包括物理治疗、语言治疗、中医治疗、矫形器应用、药物治疗、心理治疗、护理、教育及社会支持等；

（一）非手术治疗：主要缓解肌肉痉挛

1.苯酚注射闭孔神经内缓解内收肌痉挛。

2.肉毒素注射于肌肉内，导致肌肉麻痹，有助于改善肌肉平衡。有可逆性，作用时间3-6月。

3.巴氯酚鞘内注射，适用于重度广泛痉挛的患儿，效果满意。

（二）手术治疗

1.手术适应证：（1）痉挛型（2）智商>70%，能配合康复训练者（3）年龄上肢>7岁，下肢>5岁，骨性手术>12-14岁

2.手术目的：纠正力线、平衡肌力、减轻肌肉痉挛和挛缩。

3.手术的步骤：同一肢体，自上而下。

3.手术方式（1）上肢和手部畸形的治疗：按照哪里紧松解哪里的原则进行。主要包括肘关节、腕关节、及手部关节。（2）下肢：髋关节畸形主要表现为剪刀步，常行内收肌切断、闭孔神经前支切断术；膝关节主要表现为屈