儿科学学习资料：01学生用讲稿2016.02.24

儿外科学讲稿（学生用）小儿外科液体疗法FluidTreatmentinPediatricSurgery一、儿童期体液组成特点thecompositioncharacteristicsofbodyfluidinchildhood人体最丰富的成分是水，身体总水量（totalbodywater,简称TBW）主要分为细胞外液（ECF）与细胞内液（ICF）两种。ECF：主要成分是血管内血浆、组织间液和跨细胞液体，主要阳离子是钠离子，主要阴离子是氯离子和碳酸氢根离子。ICF：主要位于细胞内，由细胞膜与ECF分隔。钾是其主要阳离子，而磷与不可弥散的蛋白是其主要阴离子。经放射性核素测定证明：胎儿期TBW占体重80%～90%，正常新生儿占70%～80%，其中ECF占体重的50%；学龄期儿童TBW占体重65%，其中ECF占体重的25%；成年人则为60%。新生儿血浆成分占体重的8%，在12～18个月达到6%，接近成年人比例。水分丢失分为：⑴不显性失水，肾溶质排泄，大便中水分丢失和正常体内平衡中水、电解质的丢失。⑵不显性失水是自由水丢失，发生在皮肤与呼吸道。二、水、电解质、酸碱失衡的临床处理基本原则thebasicprincipleofclinicaltreatmentforwater,electrolyteandacid-baseimbalance（一）充分掌握病史，详细检查患者体征：1.了解是否存在致水、电解质、酸碱失衡的原发病，得出初步诊断；2.有无水、电解质、酸碱失衡的症状及体征。（二）实验室检查：1.血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；2.血清K+，Na+，Cl-，Ca2+，Mg2+，Pi（无机磷）；3.动脉血气分析；4.必要时行血、尿渗透压测定。（三）综合病史、症状、体征及上述实验室资料，判断水、电解质、酸碱失衡的类型及程度。（四）在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质、酸碱失衡的治疗方法：1.积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好；2.积极纠正缺氧状态；3.严重的酸中毒或碱中毒的纠正；4.治疗重度高钾血症。三、外科补液fluidinfusionofsurgery（一）脱水的诊断脱水，是指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量（特别是细胞外液量）减少，除水分丧失外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。1.脱水性质，指体液渗透压的改变，根据水、电解质损失比例不同分为：⑴等渗脱水（Na+130～150mmol/L）。指水和电解质缺乏量基本相等，血容量减少，渗透压正常，多出现在急性大量失液，如有急性肠梗阻，弥漫性腹膜炎有大量呕吐，胃肠减压液丢失时，呕吐液、胃肠减压液虽非等渗液，但肾脏功能仍可调节水分和电解质的排出，使体液维持在等渗状态。⑵低渗脱水（Na+＜130mmol/L）。多发生于长期的体液损失，如有肠瘘、腹泻造成大量电解质损失，细胞外液呈低渗状态，细胞外液量减少，而细胞内则有水肿，尿比重降低。若再输入非电解质溶液，则细胞外液中的Na+再次下降，水分进入细胞内增加。⑶高渗脱水（Na+＞150mmol/L）。细胞内液脱水为主，多发生于外界温度高、出汗、环境湿度低，水分丢失过多或摄入不足时，体液渗透压增高。尿比重高达1.020以上。病儿口渴，粘膜干燥、皮肤干粗、肌张力增强。2.脱水程度，体液损失量结合临床表现予以估计：⑴轻度脱水—体液损失量占体重＜5%（30～50ml/kg）。病儿稍有口渴，精神不振，唇舌略干，前囟略有下陷，尿量正常或略少。⑵中度脱水—体液损失量占体重5～10%(50～100ml/kg)。口渴较明显，精神萎靡、皮肤干燥、弹性差，前囟及眼眶下陷，四肢发凉，脉搏细速，尿量较少。通过小儿机体的代偿机制，血循环量尚能维持在正常范围。小儿肠梗阻2～3天可以出现上述症状。⑶重度脱水—体液损失量占体重10～15%（100～120ml/kg）。病儿极度口渴，精神症状有谵妄、嗜睡或昏迷，表现为血压下降、脉搏微弱、心音低钝、四肢湿凉、发绀、皮肤发灰，尿量明显减少或无尿。有氮质血症，肾功能衰竭。病儿陷入休克状态。（二）补液的组成1.生理需要量：按千克体重与体表面积、代谢率及热卡所需量等确定。附表.生理需要量计算体重生理需要量【ml/(kg·d)】第1个10kg100第2个10kg50＞20kg以上的kg数20新生婴儿，特别是未成熟儿肝脏糖原贮备低，一般推荐D101/4生理盐水（即糖100g/L，Na、Cl各38mEq/L，热卡340K/L）提供其碳水化合物、热卡。在较大的婴儿D51/2生理盐水(即糖50g/L，Na、Cl各77mEq/L，热卡170K/L)是作为维持液的一种适当选择，小儿每日补钾（维持量）为每千克体重2mEq。2.已损失量：⑴轻度脱水需补充液体90～120ml/kg.d；中度脱水需补充液体120～150ml/kg.d；重度脱水需补充液体：150～180ml/kg.d。⑵中度以上的等渗或低渗脱水予快速补液——2:1等张含钠液20ml/kg于1/2～1h内输入；其余液体：等渗脱水用1/2张（3:2:1）液体；低渗脱水用2/3张（4:3:2）液体。⑶高渗脱水:用1/3张～1/5张的液体，3～4ml/h输入。注意：液体主要为NS或平衡液；学龄前儿童按估计量的3/4，学龄儿童按2/3补入；急诊术前系重度脱水者，将已损失量纠正至轻度脱水即可。但酸碱失衡需纠正至接近正常。3.额外损失量：包括：发热（体温升高1度，补充生理需要量10～12%），胃肠减压、引流液、肠瘘液等（按实计算。参考第五版教科书P35表5-2和表5-3）。（三）静脉补液方法1.补液要求：⑴补充血容量；⑵补充已损失量的1/2需2～4h;⑶应补充生理量和额外损失量；⑷休克纠正后补充糖与生理盐水混合液，并纠酸；⑸适量补充血浆等胶体液；⑹见尿补钾。2.补液速度：⑴快速补液——20ml/kg一次性快速(1/2～1h内)输入，余液按10～12ml/kg.h补入；⑵生理量与额外量≤7ml/kg.h；⑶心肺疾患者，补液速度≤6ml/kg.h。3.术中补液：补充手术损失的额外量，约5～10ml/kg.h，多用5～10%GS或NS。4.术后补液：⑴术后第1天患儿活动少，水钠储留，日需量减半补入；第二天全量补入；⑵2月内婴儿术后无明显的抗利尿期，术后第1天全量补入；⑶术后3天未进食者，尿量达3ml/kg.h时，补KCL150mg/kg.d。⑷长期禁食、营养不良者，需补充蛋白质或脂肪。（四）补液的观察项目：观察项目血容量不足血容量已足口渴存在不存在颈静脉充盈不良良好毛细血管充盈时间延长迅速收缩压下降上升，接近正常脉压差小正常（＞30mmHg）肢体皮肤寒冷、潮湿、发紫温暖、干燥、红润尿量＜20ml/小时＞20ml/小时脉搏快而弱慢而有力酸中毒存在改善四、电解质失衡与处理treatmentofelectrolyteimbalance（一）钠钠是ECF中主要的阳离子，其平衡对维持ECF平衡起到一个主要的作用。血清渗透压80%取决于血钠浓度，另20%则取决于尿素氮和葡萄糖浓度。肾脏对调节钠起到重要的作用。1.低钠血症（hyponatremia）低钠血症是血清钠浓度低于135mEq/L，当低于120mEq/L时，临床才表现出症状。⑴分类：①低容量性低钠血症：伴钠减少及水分相对过剩，造成总体钠减少及ECF容量缩小。②等容量性低钠血症：十分罕见，常有ECF容量增加，通常总体钠量正常。③高容量性低钠血症：血清钠浓度偏低，但其总体钠和水增多。⑵临床表现：血清渗透压主要取决于血清钠浓度，当血清钠减少时引起渗透压改变，后者导致水能通过血脑屏障进入到中枢神经系统。脑组织水过多则临床表现为淡漠、恶心、呕吐、头痛、癫痫发作和昏迷。⑶治疗：任何有明显低钠血症症状和血清钠＜120mEq/L的患儿均应接受高渗盐水补入，使钠浓度达到125mEq/L。补钠公式：mEqNa+需要量=（希望达到【Na+】-实际【Na+】）×0.6×体重（kg）纠治计划应有一段过程，一般为24~48小时，随后再测定血Na+，制定相应的治疗方案。低血容量接受等张盐或等张胶体溶液；高容量患儿需要限制盐与水分。2.高钠血症（hypernatremia）高钠血症是血清钠浓度＞145mEq/L，当＞160mEq/L时症状表现严重。小儿外科中最常见的高钠血症原因是低张液体丢失而无适当液体补充，导致TBW容量减少程度大于总体钠含量的减少。⑴临床表现：①明显的干性黏膜和橘皮样皮肤；②中枢神经系统细胞内脱水致脑组织收缩并伴有ICF丢失而引起脑小血管撕裂致脑内出血。⑵治疗：①首先用等张晶体液扩容；②当重新排尿后用低张溶液纠正高钠血症，纠治时间＞48小时；③快速补液易导致细胞水肿与脑水肿，增加神经系损伤的可能性。（二）钾钾离子最重要的功能是起到调节生物系统中电子活力的作用。钾平衡失调在临床上常见，主要影响肌力与心律改变。钾是细胞内最主要的阳离子，维持基本的释放与渗透压。（10%kcl1ml=1.34mmol，1mmolK=0.8mlInj.10%KCl）

1.低钾血症（hypokalemia）最常发生于应用利尿剂、长期禁食、胃肠减压等，摄钾减少又没有及时适当补钾的时刻，血钾＜3.5mmol/L。⑴临床表现：低钾血症的程度与失钾的急慢性有关，主要是骨骼肌与平滑肌受到影响而出现肌无力与肠麻痹，心律失常也可发生。EKG：U波，S-T段下降，T波延长。血清钾减少1mEq/L，提示体内钾丢失约5%～10%。⑵治疗：无症状轻度低钾血症无需治疗。①严重低钾血症患儿应经肠外补给钾，症状明显补给可达1mEq/kg·h。首次补钾，先给半量。补钾公式：钾需要量（mmol）=【（正常值-测定值（mmol/L）】×0.6×体重（kg）②钾浓度＜40mEq/L，可耐受周围静脉注入；较高浓度补入时，需要中心途径注入且有持续心脏监测。2.高血钾症（kyperkalemia）最常见于肾排泄功能受损、先天性尿路畸形、高氯代谢性酸中毒、严重挤压伤、大面积烧伤等，血钾＞5.5mmol/L。⑴临床表现：EKG早期表现T波高尖，逐渐P-R间期延长与QRS增宽。如高血钾水平持续，将会发生致命性心律失常，包括心跳停搏。⑵治疗：①QRS波增宽及心跳停搏时即刻静脉内灌注钙剂增加阈电位(当膜电位去极化达到某一临界值时，就出现膜上的Na﹢通道大量开放，Na﹢大量内流而产生动作电位，膜电位的这个临界值称为阈电位，也叫燃点)，使细胞复极化(在动作电位发生和发展过程中，从反极化的状态的电位恢复到膜外正电位、膜内负电位的静息状态，称为复极化。例如：膜内电位从+30mV逐渐下降至静息电位水平)，产生动作电位(指可兴奋细胞受到刺激时在静息电位的基础上产生的可扩布的电位变化过程)。②注入胰岛素与葡萄糖治疗，转移钾到细胞内。③如有代谢性酸中毒，用碳酸氢钠使钾转移到细胞内④肾功能不全严重者可试用聚磺苯乙烯，其在胃肠内可结合钾从消化道排出。④肠道排钾失败，用腹膜透析或血透纠治高钾血症。⑤注意同时纠正代谢性酸中毒。四、酸碱失衡的纠治treatmentofacid-baseimbalanceECF的pH一般维持在7.35～7.45。（一）代谢性酸中毒HCO3-浓度降低致pH＜7.35。1.原因：脱水、饥饿、肠梗阻、休克、严重感染。2.临床表现：⑴轻度可能无症状或仅有不明显的倦怠、呕吐、恶心；⑵严重的酸中毒（如pH＜7.2）、二氧化碳含量＜10mEq/L）的最典型临床表现是呼吸深快、后则呼吸急促，循环性休克，进行性感觉迟钝等。3.治疗：⑴原发疾病的治疗，如糖尿病酸中毒时使用胰岛素；⑵严重酸中毒（pH＜7.2）可在静脉内补充碳酸氢钠，所需量可按下列公式估计：所需碳酸氢钠的mEq数=（要求纠正的CO2含量-测得的CO2含量）×25%总体重。⑶补碱时，先给半量，其余据病情变化继续补充。（二）呼吸性酸中毒1.原因：肺泡换气减少，致肺内CO2潴留，动脉血CO2分压急剧升高：如药物、麻醉、胸廓外伤、肺炎、气管堵塞等。2.临床表现：一般患儿都有鼻翼扇动、轻度震颤及多发性肌阵挛有些患儿因颅内压增高而致视网膜小静脉扩张、视神经乳头水肿如未出现缺氧脑损害，脑病仍可恢复3.治疗：必须改善原有的肺功能障碍。有明显低氧血症的严重呼吸衰竭，常需使用机械呼吸来帮助换气。应避免使用镇静药、麻醉药和催眠药，除非用于帮助实施机械换气。（三）代谢性碱中毒1.原因：细胞外液酸丢失过多，如幽门梗阻致长期呕吐。2.临床表现：⑴兴奋增盛高及肌肉神经兴奋性亢进；⑵严重时，离子钙可降低到足以激发手足搐搦的程度。3.治疗：纠正原有的紊乱。⑴口服或静脉注入氯化钠；⑵在高碳酸血症期，以氯化钾、氯化钠（如血容量减少）或氯化铵的形式向患者提供