血液系统疾病溶血性贫血

溶血性贫血四川大学华西医血液内科羊裔明教授定义HemolyticanemiasarethatresultfromanincreasedrateofRBCdestruction,decreasedRBClifespan（<15--20d）andimpairedtheabilityoftheBMtocompensation（6—8times)定义RBC破坏的机理RBC内部异常所致的溶贫

DefectsintheRBCmembrane:DefectsinglobulinstructureandsynthesisDeficienciesofenzymesRBC外部因素所致的溶贫物理机械、化学、感染、免疫因素RBC破坏的机理

γ4HbBart’sβ4(HbH)HbA2

RBC破坏的机理AgedRBCclearance

Erythrophagocytosis

Extravascular:About80%--90%Intravascular:About10%-20%

RBC的衰老和清除

衰老的RBCM-M系统Ｈb-血红素(卟啉＋铁)－胆绿素－IDB葡萄糖醛酸转移酶-DB胆道至肠

粪胆原肠肝循环尿胆原正常UBG＜4mg/dRBC破坏的机理发病机制红细胞破坏的场所Extravascular:RBC在脾、肝内被单核-巨噬细胞吞噬后被破坏消灭见于先球、AIHA（温抗体型）贫血、黄疸、脾大

IDB↑，无Hb尿原位溶血（无效性RBC生成）：BM内的幼BC在未释入血循环之前已在BM内破坏（属血管外）

黄疸脾大贫血RBC破坏的机理Intravascular:是RBC直接在血循环中破裂RBC的内容（Hb）被释放入血浆见于血型不合输血、低渗盐水、PNHHb血症HemoglobinemiaHb尿症Hemoglobinuria含铁血黄素尿症Hemosiderinuria红细胞破坏的场所Intravascularlysis<10%-20%Deficienciesofenzymes发病机制G-6-PD:蚕豆病丙酮酸激酶缺乏病理生理

Hb分解加速RBC代偿增生

Hb大量分解：HemoglobinemiaAcuteintravascularhemolysis:明显↑Spinsample:redcolourplasma血管内溶血的血浆改变实验室检查1HP↓

急性溶血停止3-4天后，HP恢复正常Hemoglobinuria

游离Hb可通过肾小球滤过

一般游离Hb＞1300mg/L，可有Hb尿（据HP与Hb的结合力变化）尿检查示：尿RBC（-），隐血（+），蛋白（+）实验室检查2Hemosiderinuria

尿Rous实验（+）游离Hb-从肾小管上皮细胞内（含铁血黄素）脱落排出

Rous实验(+)慢性血管内溶血；急性血管内须数天后方（+）酱油色尿阵发性睡眠性血红蛋白尿24小时颜色改变实验室检查3Hyperbilirubinemia水平取决于:Hb分解程度,及肝清除力IDB↑，DB正常酶学正常，慢性长期可升高粪胆原排出↑UBG排出↑急性溶血时，UBG明显↑；慢性溶血时UBG可正常

Evidenceforincreaseddestruction实验室检查4

RBC异常反应

RBC寿命缩短RBC形态异常

畸形RBC↑（球形、靶形、口形、棘形、碎片等）RBC吞噬现象

海因（Heinz）小体为变性Hb沉积于RBC膜上，见于不稳定Hb病，G-6PD、中毒球形红细胞增多症的血片Heinzbodies（不稳定Hb病，HbH病，G6PD）红细胞碎片实验室检查5RBC脆性改变

反映RBC面积/体积面积/体积↑-脆性↓；靶形RBC面积/体积↓-脆性↑；球形RBCRBC寿命↓

32P或3H标记测RBC寿命RBC代偿性增生Ret↑PB中出现幼RBC；可有幼粒细胞BM幼RBC增生，以中、晚幼红为多

临床分类

多以发病机制分类RBC内部异常所致的溶贫

RBC膜（包括获得性GPI↓）、酶、Hb异常RBC外部因素所致的溶贫物理机械、化学、感染、免疫因素临床表现

取决于起病缓急和溶血场所Acutehemolysis以ABO血型不合输血所致为典型IgM完全抗体-固定激活补体、释放细胞因子、凝血机制改变、血管活性物质-强烈血管收缩Acutehemolysis起病急骤，寒颤高热、腰背疼痛、头痛呕吐、皮肤面色苍白、心悸气促、黄疸，酱油色尿。重者ARF、AHF，昏迷Hb血症、Hb尿症、含铁血黄素尿症ARF：血管活性物质-肾血管收缩-肾缺血、低血压、血管内凝血引起坏死Chronichemolysis贫血、黄疸、脾大、胆石症实验室检查

确定溶血的依据及部位１.RBC破坏增加黄疸，血IDB↑Hb血症HP↓UBG、粪疸原↑Hb尿症含铁血黄素尿LDH↑实验室检查2.RBC代偿增生Ret↑PB出现幼RBCBM幼红增生3.RBC损坏的依据畸形RBC、海因小体、脆性改变4.RBC寿命缩短诊断确定有无溶贫贫血黄疸脾大；Hb血症、Hb尿症、含铁血黄素尿RBC破坏↑及代偿增生诊断溶血的原因

病史、血片、Coomb实验理化、感染因素明确者Coomb’s(+)-AIHACoomb’s(-)+球型RBC—先球—脆性，自溶血实验靶形、椭原形、RBC碎片支持相应诊断Coomb’s(-)+RBC形态正常：电泳、高铁还原实验酸溶血实验（+）：PNH

靶型红细胞笔杆型红细胞口型红细胞血红蛋白电泳抗人球蛋白试验原理鉴别诊断Ret↑IDA,巨幼贫治疗的反应，失血性贫血+尿UBG（+）：原位溶血非溶血性黄疸（Gilbert，葡萄糖醛酸转移酶↓）幼红幼粒性贫血：转移癌，骨纤治疗皮质激素

AIHA脾切除

异常RBC在脾破坏者；AIHA激素失败者免疫抑制

AIHA激素维持效差或复发者输血复习思考题什么是溶血性贫血?溶血性贫血如何分类?导致溶血性贫血的病因有哪些?血管内外溶血有和区别?实验室如何确定溶血性贫血?溶血性贫血治疗原则是什么?参考文献钱林生王莉红.自身免疫性溶血性贫血的实验室检测.中华内科实用内科杂志,2002,22(1).-29-31

王天有.自身免疫性溶血性贫血的诊治.中国医刊,2003,38(12).-10-13李孜