老年人性消化性溃疡诊疗特点概述及西医药物治疗方案（医院医生PPT课件）

老年人性消化性溃疡诊疗特点主讲人：时间：

厚德精业仁爱济世前言消化性溃疡是全球行的多发病，国外资料显示约10%的人一生中患过消化性溃疡。好发于男性，十二指肠溃疡比胃溃疡常见，DU多见于青壮年，GU多见于中老年。老年性消化性溃疡（pepticulcerintheaged，PUA）系指年龄在60（或65）岁以上老年人的消化性溃疡。老年消化性溃疡病的症状不典型，大量出血、幽门梗阻和急性穿孔等并发症的发生率较年轻者高。

提纲1、老年人消化性溃疡的概述：定义、特点、流行病学、老年人易患消化性溃疡的生理特点2、西医诊治特点：发病机制、临床表现、诊断、治疗3、中医诊治特点、中医病因病机、中医辨证分型、中医治疗4、我科治疗特色：参苓白术散、半夏泻心汤、参灵散、院内制剂。5、小结01概述篇中医篇西医篇我科特色篇目录概述篇PART1概述篇4、老年人易患消化性溃疡的生理特点1、定义2、特点3、流行病学概述篇老年消化性溃疡（pepticulcerintheaged，PUA）是指60岁（含60岁）以上的老年人患有胃溃疡、十二指肠溃疡，或同时患有这两种溃疡，包括老年发病的溃疡及中青年发病而迁移至老年的慢性溃疡，是一种特殊类型的消化性溃疡。胃溃疡十二指肠溃疡老年消化性溃疡定义概述篇发病率不同：胃溃疡为主。性别患病率不同：老年人男女发病率机会相仿，男性比女性稍多。国内资料，老年组男女之比为2.1-3.2:1。病程迁延、复发率高巨大溃疡和高位溃疡多见复合性及多发性溃疡多见合并症多而严重伴随疾病多临床表现不典型：急性起病、初发者多；无症状溃疡多。老年消化性溃疡发病特点1、年龄增长，机体退行性变2、胃肠平滑肌退行性变。3、胃动脉硬化，胃粘膜血供减少，粘膜容易受损4、老年人伴随疾病，全身和胃肠抗病能力减弱胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)概述篇老年人易患消化性溃疡的生理特点概述篇国外资料：约10％的人一生中患过消化性溃疡。好发于男性，十二指肠溃疡比为胃溃疡常见。十二指肠溃疡：青壮年。胃溃疡：中老年。PUA占PU的18%-22%。流行病学特点国内资料：消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料，有资料显示占国内胃镜检查人群的10.3%-32.6%。中国人民解放军总医院对1400例老年人健康查体，胃镜检查PU的检出率10.04%。发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季发病常见。消化性溃疡是全球性的多发病概述篇国内一项临床荟萃分析显示（1）概述篇国内一项临床荟萃分析显示（2）西医篇PART21、西医病因和发病机制2、西医诊断及鉴别诊断3、西医治疗胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)西医篇西医对老年消化性溃疡的认识西医篇老年消化性溃疡发病机制重点5重点4重点3重点2重点1胃排空延迟、胆汁反流胃排空延缓可能是胃溃疡发病机制中的一个因素。十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用

消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。是溃疡形成的直接原因。其他因素药物因素

糖皮质激素与非甾体类抗炎药（NSAID)为致溃疡因素。

NSAID引起的溃疡以GU较DU多见幽门螺旋杆菌消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU地检出率约为90％，GU约为70－80％。西医篇老年人易患消化性溃疡损伤因素胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多的原因：（1）壁细胞数量增多（2）壁细胞对刺激物质的敏感性增强（3）胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷（4）迷走神经张力增高西医篇老年消化性溃疡损伤因素阿司匹林损害胃粘膜的机制：（1）破坏胃粘膜屏障（2）抑制前列腺素的合成西医篇吸烟心理因素可影响胃液分泌精神创伤与消化性溃疡的发病有关增加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、粘膜损害性氧自由基增加吸烟精神因素长期精神紧张、过劳确实易使溃疡发作或加重，情绪应激可能通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调节。急性应激胃肠运动障碍不大可能是原发病因，但可加重幽门螺杆菌或NSAID对粘膜的损害。胃十二指肠运动障碍精神因素急性应激胃肠运动障碍老年消化性溃疡的其他损伤因素丰富的黏膜血流胃黏膜屏障完整性黏液分泌老年消化性溃疡病因病机-保护因素西医篇上皮细胞再生现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单系遗传，互不相干。概言之，老年人消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。胃液分析、幽门螺旋杆菌、内镜、钡餐、血清胃泌素、超声内镜等需与胃食管反流病、功能性消化不良、癌性溃疡、促胃液素瘤等鉴别溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。上腹痛是主要症状，但许多老年人无典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的中上腹隐痛、呕血和（或）黑便、消瘦，很少发生节律性痛、夜间痛及反酸。易并发大出血，常常难以控制。持续性剧痛提示溃疡穿孔。1423辅助检查鉴别诊断临床症状体格检查功能性消化不良（非溃疡性消化不良）指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病。鉴别诊断主要依靠内镜检查胃食管反流病胃镜和24小时食管PH监测可鉴别癌性溃疡主要依靠电子胃镜及病检鉴别老年人消化性溃疡鉴别诊断良恶性溃疡鉴别诊断

良性溃疡恶性溃疡年龄青中年居多多见于中年以上病史较长较短临床表现周期性胃痛明显

无上腹包块

全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗

效果良好呈进行性发展

可有上腹包块

全身表现(如消瘦)明显，制酸药一般效果差，内

科治疗无效，或仅暂时有效粪便隐血可暂时阳性持续阳性胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多X线钡餐检查龛影直径，<2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓

之外；龛影周围胃壁柔软，可呈垦状聚合征龛影直径，>2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓之

内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的

皱襞有融合中断现象胃镜检查溃疡呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或灰白

色，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集

中溃疡形态不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽状，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂、易出血需高度警惕癌性溃疡可能：（1）中老年人近期出现中上腹痛，尤其伴有出血、贫血或体重下降；（2）GU患者临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效：（3）GU活检有肠化和不典型增生。胃溃疡：多发生于胃角和胃窦小弯。组织学上，GU大多发生于幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。十二指肠溃疡：主要见于球部，前壁比较常见，约5％见于球部以下部位，称球后溃疡。胃十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可由2－3个溃疡并存，称多发性溃疡。数目部位十二指肠溃疡底直径一般<1cm

胃溃疡直径一般<2.5cm，但直径>2.5－4cm的巨大溃疡并非罕见。大小典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色。形态形态特征溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿（A1），或周边黏膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕（A2）。活动期溃疡基底部白苔消失，呈现红色瘢痕（S1），最后转变为白色瘢痕（S2）。瘢痕期溃疡缩小变浅，苔变薄，四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，黏膜皱襞向溃疡集中（H1），或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，黏膜皱襞更加向溃疡集中（H2）。愈合期内镜下分期高位胃溃疡：只发生于贲门下方，胃底和胃小弯垂直部位以上的溃疡。巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡，常发生在60岁以上老年人。并发症和死亡率均高，恶变率较一般胃溃疡高。无症状性溃疡：指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。可见于任何年龄，以老年人尤为多见，服用NSAID引起的溃疡近半数无症状。胃液分析胃泌素测定幽门螺旋杆菌大便隐血试验钡餐检查胃镜GU患者胃酸分泌正常DU患者则常有胃酸分泌过高由于各种胃病的胃液分析结果显示的胃酸幅度与正常人有重叠，因此对溃疡病的诊断仅作参考。一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。

重要的无创性检查，帮助诊断。可见龛影及黏膜皱襞集中等直接征象。单纯痉挛、激惹现象等间接征象。活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌症。是确诊消化性溃疡的首选检查方法。对消化性溃疡的诊断及良、恶性溃疡的鉴别诊断地准确性高于X线钡餐检查。应列为消化性溃疡诊断地常规检查项目，因为有无幽门螺杆菌感染决定治疗方案的选择。应注意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使检查（血清学检查除外）呈假阴性有助于判断溃疡深度及愈合情况超声内镜老年消化性溃疡辅助检查老年性消化性溃疡常见并发症出血出血为本病最常见的并发症，也是消化道大出血最常见的病因，老年人发生率较青壮年高。十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多见。十二指肠溃疡出血，黑粪比呕血多见。胃溃疡出血，两者发生机会相仿。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡，以30～50岁多见，十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年，而胃溃疡穿孔以50岁以上的中老年居多。临床表现不典型，可分为急性、亚急性和慢性三种。幽门梗阻消化性溃疡患者约10%可能并发幽门梗阻，呕吐是幽门梗阻的主要症状。大多发生于十二指肠溃疡，其次为幽门管或幽门前溃疡。消化性溃疡并发幽门梗阻老年人多见，以男性为主。近年来由于各种有效抗溃疡药物的广泛应用，此种并发症明显减少。幽门梗阻有器质性和功能性两种。前者是因慢性溃疡引起黏膜下纤维化，导致瘢痕性狭窄，内科治疗无效，常需外科手术治疗；后者由于溃疡周围组织炎症引起充血水肿和幽门反射性痉挛所致，内科治疗有效。穿孔癌变多数学者认为胃溃疡癌变是存在的，其癌变率估计在1%～7%，胃溃疡癌变常发生于溃疡边缘，十二指肠溃疡一般不发生癌变

老年人胃溃疡应定期复查西医篇药物治疗一般治疗外科手术并发症处理老年消化性溃疡治疗目的：消除症状、促进溃疡愈合，

防治并发症，防止溃疡复发。抑制胃酸药物可中和胃酸，迅速缓解疼痛症状。（1）H2

受体拮抗剂（H2RA）:首选用药（2）质子泵抑制剂（PPI）：抑酸作用比H2RA强、持久。

幽门螺杆菌感染的治疗推荐以PP+铋剂+两种抗生素的四联治疗方案。判断幽门螺杆菌是否已被根除，应在根除幽门螺杆菌治疗结束后至少4周后进行，否则出现假阴性。对有并发症的患者必须进行幽门螺杆菌复查以保证幽门螺杆菌已被根除。约30－50％的溃疡治愈后在一年内复发。有效根除幽门螺杆菌、彻底停服NSAID、避免溃疡复发的危险因素，能大大减少溃疡复发。ACBD抑制胃酸息根除幽门螺旋杆菌保护胃黏膜预防溃疡复发药物治疗（1）硫糖铝：抗溃疡机制：黏附覆盖在溃疡面上阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。不良反应少，但便秘常见不能杀灭幽门螺杆菌（2）枸橼酸铋钾（CBS）：作用机制类似硫糖铝、较强抑制幽门螺杆菌

肾功能较差老年患者，避免长期服用（3）前列腺素E：前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。一般不作首选药。药物治疗PPI是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在1%～5%之间，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。近几年PPI长期应用的安全性备受关注，且仍存在争议。坚持个体化原则，认真权衡PPI治疗利弊，正确掌握PPI的适应证、剂量和疗程，不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。西医篇老年人运用PPI安全性如何？PPI常见不良反应骨质疏松与骨折低镁血症肠道感染维生素B12缺乏肺炎缺铁性贫血胃底腺息肉HP的根除问题目前推荐铋剂四联（ＰＰＩ＋铋剂＋２种抗生素）作为主要的经验性根除HP治疗方案（推荐７种方案）。外科手术指征：

1、大量出血经内科治疗无效；

2、急性穿孔；

3、瘢痕性幽门梗阻；

4、胃溃疡疑有癌变；

5、正规内科治疗无效的顽固性溃疡。外科手术治疗中医篇PART31、中医病因病机2、中医辨证分型论治3、辨证选用中成药4、中医治疗特色中医对老年消化性溃疡（胃脘痛）的认识中医对老年消化性溃疡（胃脘痛）的认识感受外邪饮食失常情志不遂素体脾虚胃气郁滞胃失和降久病气滞血瘀脾胃气虚胃阴不足不通则痛不营则痛中医对老年消化性溃疡（胃脘痛）的认识主要证候：胃脘刺痛或刀割样痛、痛有定处、痛处拒按，舌暗或或有瘀暗斑点。次要证候：胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出，呕血黑便，脉涩或沉弦。瘀血阻络证主要证候：胃脘及两胁肋胀痛、胸闷善叹息，嗳气频繁，常遇情志不遂症状加重，嘈杂反酸，脉弦。次要证候：次要证候：口苦，心烦易怒，食少，舌淡红，苔薄白或薄黄肝胃不和证主要证候：胃脘隐痛或胀痛，喜温喜按，口苦而淡，呕吐清水，舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻。次要证候：口干失眠，大便时干时稀，小便淡黄，脉弦细。寒热错杂证老年消化性溃疡（胃脘痛）中医辨证分型主要证候：胃脘隐痛，喜温喜按，饭后痛减，空腹痛重，泛吐清水，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白。次要证候：畏寒肢冷，头晕或肢倦，纳呆食少，便溏腹泻，脉沉细或迟。脾胃虚寒证主要证候：胃脘部隐痛或灼痛，知饥不欲食，口燥咽干不欲饮，大便干结，舌红少津裂纹、少苔、无苔。次要证候：口苦，心烦易怒，食少，舌淡红，苔薄白或薄黄。胃阴不足证肝胃不和治则：疏肝理气、健脾和胃代表方：柴胡疏肝散合五磨饮子处方：柴胡20g、炒白芍30g、甘草12g、炒枳壳30g、香附15g、青皮15g、川芎20g。加减：伴反酸明显加海螵蛸、浙贝母；苔厚腻加厚朴、薏苡仁；嗳气明显加法半夏、白豆蔻；疼痛明显加延胡索、三七；胃蠕动活跃或亢进者加芍药、甘草；溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖黄苔或白苔，周围黏膜充血水肿者，加蒲公英、银花、地丁老年消化性溃疡辩证论治经验浅谈脾胃虚寒治则：温中散寒，健脾和胃代表方：黄芪健中汤加减（《金匮要略》）处方：黄芪40g、桂枝15g、白芍30g、高良姜30g、香附15g、广木香15g、炙甘草12g、大枣20g等。加减：泛吐清水明显者加姜半夏、陈皮、干姜；泛酸明显者加黄连、吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子；大便潜血阳性者加炮姜炭、白及、仙鹤草；胃黏液稀薄而多，用胃苓汤；溃疡继续变浅、变小，中心覆盖白苔，周围黏膜皱襞向溃疡集中者，加黄芪、当归、白芍；胃蠕动缓慢者加枳实、白术。胃阴不足治则：健脾养阴，益胃止痛。代表方：一贯煎（《柳州医话》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。处方：沙参30g、麦冬20g、炒白芍30g、甘草12g、当归20g、枸杞子20g、生地20g、玉竹20g、石斛20g、香橼20g等。加减：干呕者加姜半夏、竹茹；反酸嘈杂似饥者加煅瓦楞子、贝母；神疲乏力者加黄芪、太子参；大便干燥者加火麻仁、郁李仁；舌红光剥者加玄参、天花粉；失眠者加酸枣仁、合欢皮；胃黏液量少而黏稠者加浙贝母、瓜蒌。溃疡呈现红色瘢痕或白色瘢痕者，用香砂六君子汤善其后。老年消化性溃疡辨证论治经验浅谈寒热错杂治法：寒温并用，和胃止痛。代表方：半夏泻心汤加减（《伤寒论》）。处方：黄连8g、黄芩15g、干姜20g、桂枝15g、白芍30g、半夏20g、炙甘草12g、陈皮15g、茯苓25g、枳壳30g等。加减：畏寒明显者加高良姜、香附；胃脘痞满者加檀香、大腹皮；胃脘烧心者加黄连、吴茱萸；嗳气者加代赭石；嘈杂泛酸明显者加煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母。瘀阻血络治则：活血化瘀、通络止痛。代表方：失笑散（《太平惠民和剂局方》）合丹参饮（《时方歌括》），处方：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、延胡索、三七粉（冲服）、郁金、枳壳等。加减：兼气虚者加黄芪、党参；泛酸者加海螵蛸、浙贝母；胃镜下见溃疡合并有出血或患者呕血或黑便者加大黄粉、白及粉。老年消化性溃疡辨证论治经验浅谈老年人消化性溃疡中成药治疗（辨证选用）荆花胃康胶丸功效：美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物；具有通利血脉，养阴生肌之功；主治：瘀血阻络证；用法用量：１０ｍｌ／次，３次／ｄ关键环节胃乃康胶囊胃苏颗粒关键环节胃康胶囊康复新液功效：健胃止痛、制酸之功；主治肝气犯胃证；用法用量：２～４粒／次，３次／ｄ。功效：补气健脾、宁心安神、行气活血、消炎生肌；主治：脾胃虚弱证；用法用量：４粒／次，３次／ｄ。中医特色治疗--针灸疗法主穴：中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞、肾俞。配穴：肝胃不和：加肝俞、期门、膈俞、梁门、梁丘、阳陵泉，用泻法。饮食积滞：加梁门、下脘、