传染病管理考核内容

传染病管理考核内容（1）严格执行传染病防治法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染【细则】1医院制定切实可行传染病管理制度、消毒隔离制度，随时根据卫生部传染病有关条例、标准、规定和医院功能任务不断完善2严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理规范（试行）》，将传染病管理监控指标纳入全院和科室医疗质量管理和考核项目中，并定期向医务人员和管理部门通报、反馈相关信息3有传染病突发事件应急处理预案、程序、动态监管措施和调查报告4有预防医源性医院感染管理措施5按卫生行政部门要求，实施新生儿计划免疫疫苗接种（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件医院按照规定进行网络直报【细则】1医院建立传染病管理组织1.1院级传染病管理组织由院长或业务副院长主持工作，由医院感染管理科、预防保健科、医务处（科）、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科等科室主要负责人和感染性疾病科专家（职务、职称、部门）组成传染病管理领导小组1.2临床部门有由科主任负责，相关人员组成传染病疫情报告网络1.3相关部门分工明确2有负责传染病管理职能部门2.1结合医院实际，制定突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告管理制度2.2有明确管理职责和工作制度2.3严格按照管理程序和时限上报各类传染病2.4有传染病管理工作计划、总结2.5设疫情报告专职管理人员2.6法定传染病报告率100%2.7保持网络直报系统通畅（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定【细则】1有感染性疾病或传染病科1.1有感染性疾病控制管理制度1.2感染性疾病科设施要求感染性疾病科划分为非限制区、半限制区、限制区，并设三路相通，区域间标志明确天花板、墙壁、地面无裂隙，有良好排水系统感染性疾病科设置独立药剂、检验、放射及收费部门1.3感染性疾病科人员及设备管理工作人员进入须按传染病预警级别着装，工作人员外出必须更换外出工作服和工作鞋器械及物品必须一用一灭菌，能使用压力蒸汽灭菌应避免使用化学消毒剂浸泡医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，掌握消毒剂正确使用方法和浓度严格执行卫生、消毒制度1.4开展各项监测每月抽检手、空气、器械、使用中消毒液，进行消毒效果监测紫外线灯设置、监测、使用符合规范2肠道门诊2.1有传染病管理制度2.2布局合理2.3区域标志明确2.4医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，掌握消毒剂正确使用方法和浓度2.5严格执行卫生、消毒制度2.6每月抽检手、空气、器械、使用中消毒液进行消毒效果监测2.7医、患卫生间不混用（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训【细则】1有对医务人员开展传染病防治知识培训计划2专职人员经培训上岗3开展传染病知识重点内容专题培训、考核

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医院感染管理和持续改进（1）根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度【细则】1医院感染控制管理制度1.1医院制定切实可行医院感染控制管理制度，随时根据卫生部及我省医院感染控制有关条例、标准、规定和医院功能任务，不断完善1.2将医院感染管理监控指标纳入全院和科室医疗质量管理和考核项目中，并定期向医务人员和管理部门通报、反馈相关信息1.3有医院感染突发事件应急处理预案、程序、动态监管措施和调查报告2医院建立院、科两级感染管理组织2.1院级医院感染管理组织由业务副院长主持工作，由医院感染管理科、医务处（科）、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和临床医院感染科专家以及抗菌药物临床应用专家组成（职务、职称、部门），组成医院感染管理委员会2.2临床部门有由科主任负责，相关人员组成医院感染管理小组2.3将医院感染管理工作纳入全院质量管理和持续改进工作方案中2.4各相关部门分工明确3医院有独立医院感染管理科3.1有明确职责和工作制度3.2负责人应由具有相应学识水平和实际工作能力人员担任3.3感染管理科由相应专业人员组成3.4能参和医院质量管理决策过程3.5有医院感染控制管理工作计划、总结及效果评价4对医务人员开展医院感染控制知识宣教4.1院长参加医院感染知识培训4.2专职人员经培训上岗4.3医院将培训（每年2次）纳入医务人员教育及考核规划4.4对重点部门和岗位责任人如：医师、护士、手术室、检验科、上岗前及物业等人员进行医院感染知识重点内容专题培训、考核4.5有岗前培训，考核记录4.6有全员预防和控制感染最基本措施培训（如洗手、正确使用消毒液等）4.7考核各级医务人员对医院感染控制知识知晓程度，并将考核成绩纳入评审项目中5医院有职业暴露后处理程序和整改措施5.1有预防职业暴露管理和报告制度5.2有紧急处理职业暴露程序5.3开展对职业暴露调查，有整改措施5.4有职业防护专题培训（2）落实医院感染监测、诊断和报告制度【细则】1有医院感染病例报告制度2按医院感染诊断标准，对医院感染发病率进行监测，使医院感染率≤10%3对医院感染漏报率进行监测，医院感染漏报率≤10%4对医院感染易感人群、高危因素、感染部位进行监测、分析5有医院感染病例细菌耐药性监测，医院感染患者送检率≥50%6医院消毒效果监测6.1对各种灭菌锅（器）进行生物监测（每月1次）6.2紫外线灯强度监测（半年1次）6.3重点科室（层流室及手术室）空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、高危医疗器械进行微生物学监测6.4消毒液浓度监测6.5内窥镜管腔及活检钳等监测6.6透析液监测7Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%8定期向医务人员和管理部门通报上述情况（3）加强对医院感染控制重点部门管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等【细则】1产房、母婴同室、寄养室、新生儿病房（室）1.1有医院感染控制管理制度及微生物学监测1.2布局合理，通风良好1.3寄养室有隔离台、操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒，隔离患者用品双消毒1.4物品消毒处理方法正确2血透室2.1有医院感染控制管理制度及微生物学监测2.2布局合理，通风良好2.3透析器及管路定期消毒、灭菌，水质有年检报告及日监测记录2.4对一次性耗材严格按照卫生部感染规范执行2.5透析前，对患者进行肝功能及肝炎标识物等常规化验筛查3ICU3.1有医院感染控制管理制度及微生物学监测3.2布局合理，通风良好3.3每天进行空气消毒，有条件应配备空气净化装置3.4感染病人和非感染病人区域划分明确，特殊病人单独安置3.5工作人员进入ICU按规定着装、洗手，患有特殊疾病工作人员不能进入ICU3.6加强抗菌药物应用和细菌耐药性管理，特殊感染或高度耐药菌感染病人，有严格消毒隔离措施3.7严格探视制度，限制探视人数3.8物品消毒处理方法正确

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4导管室4.1有医院感染控制管理制度及微生物学监测4.2布局合理，通风良好4.3室内环境严格消毒4.4按照手术室要求进行洗手4.5严格无菌技术操作4.6一次性使用导管严禁重复使用4.7未界定一次性使用导管，按去污染、清洗、灭菌程序严格进行处理4.8传染病人用过导管不得重复使用5口腔科5.1有医院感染控制管理制度及微生物学监测5.2布局合理，通风良好5.3操作前后洗手，操作时戴帽子、口罩5.4器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”程序进行5.5口腔诊疗做到“一人一钻一灭菌”，接触病人伤口和血液器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘等每人使用后消毒5.6器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测5.7修复技工室印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，使用中效以上消毒方法6内窥镜室6.1有医院感染控制管理制度及微生物学监测6.2布局合理，通风良好6.3工作人员要具备内镜清洗、消毒知识6.4各种清洗、消毒设备齐全，程序符合清洗规范6.5弯盘、口圈等器具一人一用一消毒6.6严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽清洗、消毒程序6.7有内镜清洗消毒记录7检验科7.1有医院感染控制管理制度、病原微生物室有生物安全管理制度7.2布局合理，通风良好7.3工作人员着装符合规范要求，操作前、后洗手7.4使用合格一次性检验用品，用后进行无害化处理7.5严格执行无菌操作规程，采集标本要一人一针一管一巾一带7.6正确使用消毒液，掌握使用浓度、方法、更换时间7.7各种使用器具应及时消毒、清洗7.8废弃棉球、生化标本及培养基，要配备专用消毒或高压灭菌设备，进行无害化处理7.9化验单消毒后发放7.10保持室内清洁，每天对空气、物体表面及地面进行常规消毒8手术室8.1有医院感染控制管理制度及定期进行微生物学监测8.2手术室设施要求手术室划分为非限制区、半限制区、限制区，并设三路相通，区域间标志明确天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统手术室内应设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术入口处，每手术间限制一张手术台8.3手术室人员及手术器具设备管理严格限制非手术室人员进入，必须进入须按手术室着装标准更衣，工作人员外出必须更换外出工作服和工作鞋手术病人更换清洁衣、裤、帽子、鞋套方能进入手术室手术器械及物品必须一用一灭菌，能使用压力蒸汽灭菌避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌洗手刷一用一灭菌麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人用品一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品管理规定医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，掌握消毒剂正确使用方法和浓度严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日接送病人平车定期消毒，有交换车，车轮每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人平车专车专用，用后严格消毒8.4开展各项监测每月抽检手、空气、无菌物品、器械、使用中消毒液进行细菌学监测腹腔镜、关节镜、胆道镜等每月采样进行细菌学监测手术室各类敷料、器械等包布清洁，体积不超过30cm×30cm×50cm，包外有标识紫外线灯设置、监测、使用符合规范定期监测层流室净化过滤设施，达到净化级别标准8.5特殊感染手术管理手术通知单上注明隔离种类和感染诊断手术时，手术间外应挂有隔离标志牌参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时，需室外人员传递，室内人员不得外出手术完毕，手术器械及物品应分类双消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，手术废弃物品按医疗垃圾封闭运送，无害化处理

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9.供应室9.1有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证9.2区域划分明确，污染、清洁、无菌物品分区存放9.3有各项微生物学监测9.4无菌室、无菌物品管理进入无菌物品存放区域必须更衣，换工作鞋，室内清洁工具专用无菌物品贮存于柜厨或架上，距地面≥20cm，距屋顶50cm，距墙壁5cm无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥灭菌包体积不得超标，并在有效期内使用（预真空30cm×30cm×50cm，下排气30cm×30cm×25cm）9.5无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名9.6无菌包每包应有化学指示标识9.7一次性物品拆装包装进入无菌物品贮存室10医疗废物管理10.1医院有医疗废物管理制度，监管部门职责明确10.2处置医疗废物人员经过专门培训，防护措施符合要求，经查体合格上岗10.3医院各部门废弃分类管理、交接登记、储存符合要求10.4医疗废物院内转运流程明确，转运工具清洁，运送过程不污染环境10.5医疗废物储存地点、设施、环境符合规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有上、下水洗手设施）（4）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范【细则】1掌握消毒、灭菌概念2诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范3有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序4掌握正确手清洁、消毒程序，并使用适宜清洁消毒物品（取消肥皂洗手）5重点部门使用感应式洗手设施6掌握熏箱正确使用方法（5）按规定可以重复使用医疗器械，应当进行严格消毒或者灭菌。【细则】1掌握氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法2掌握消毒剂正确使用原则和常用消毒剂名称、浓度、配制方法、注意事项等3采购消毒、灭菌药械，必须按照国家规定4自配消毒药械医疗机构，要严格按照相关规定要求执行5一次性使用医疗用品管理符合有关规定5.1一次性使用医疗用品储存环境符合规范要求5.2一次性医疗用品购置登记及有关证件5.3一次性医疗用品外包装标识符合规范要求（6）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测【细则】1由主管领导、主管部门、监管部门、临床科室等相关人员组成医院抗菌药物合理应用指导小组，职责明确2有由各科主任领导抗菌药物合理使用管理小组，有管理职责、管理制度及奖惩制度3定期召开两级人员会议，探讨、总结工作情况4结合医院实际情况，制定具有可操作性抗菌药物分级管理实施细则和应用指南5将管理抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系中6抗菌药物分级管理抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类6.1分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物限制使用：和非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果抗菌药物；新上市抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵6.2分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染治疗原则及病原治疗”，一般对轻度和局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者，合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限抗菌药物，但仅限于l天用量

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7抗菌药物使用原则7.1诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物指征7.2根据细菌耐药性监测和药敏实验结果使用或更换抗菌药物7.3按照药物抗菌作用特点及体内过程特点选择用药7.4抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，在制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量：按各种抗菌药物治疗剂量范围给药给药途径：a)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全抗菌药物；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药b)抗菌药物局部应用宜尽量避免：抗菌药物局部应用只限于少数情况，治疗全身性感染或脏器感染时避免局部应用抗菌药物给药次数：根据药代动力学和药效学相结合原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般直用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理抗菌药物联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药a)病原菌尚未查明严重感染，包括免疫缺陷者严重感染b)单一抗菌药物不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染c)单一抗菌药物不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染d)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病e)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多8抗菌药物预防应用原则8.1内科用药及儿科预防用药严格掌握用药适应症，重点加强对原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者）和不宜常规预防性应用抗菌药物疾病（如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等）情况，预防用药应尽量不用或少用8.2外科手术预防用药清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；(3)异物植入手术；(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染需预防用抗菌药物污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体