北京居家养老服务体系建设中的特色服务

北京居家养老服务体系建设中的特色服务（2010~）

作为较早步入老龄化并且老龄化程度较高的城市，北京市养老服务的发展在全国范围内起步较早。北京市聚焦居家养老服务体系，打造“三边四级”服务网络，形成在老年人“周边、身边、床边”提供服务的三边服务体系和“市级、区级、街乡、社区”分工合作的四级责任体系，竭力提升服务水平，形成颇具特色的居家养老服务体系。为全面了解居家养老各项服务的具体开展情况，本次调研收集了北京市相关政府部门及各区老龄工作的相关材料，并对有代表性地区和社会组织进行实地调研，就养老助餐服务、居家适老改造服务、医养结合服务、康复辅具服务、智慧居家养老、精神慰藉、互助服务等居家老年人最关心和最需要的服务进行讨论和分析。一居家养老服务发展中的转变（一）养老模式：从个体化“家庭养老”到社会化“居家养老”随着社会转型的深化，传统家庭养老模式难以为继，养老问题超越了家庭、家事的范围，逐渐成为具有重大影响的社会性问题。居家养老是在社区照顾的基础上发展起来的新型社会化养老模式，居家养老体系指把为居住在家老年人提供社会化养老服务作为目标的一整套体制机制。居家养老的养老服务模式既符合中国“未富先老”的基本国情，是一种最经济的利用社会有限资源解决养老问题的办法，同时也蕴含着中国传统“落叶归根”的文化基因，达成了在社会化养老背景下成本效益原则和人文理念的有机统一。（二）服务内容：从“生活服务”到“医、养、护”一体化一方面，随着北京市老龄化进程的加速，老年人出现失能、失智和慢性病的可能性和实际数量都在逐渐增多，这就使得单纯的养老或医疗服务已无法满足老年人与日俱增的养老需求。同时，就老年人基本生活照顾、疾病预防和康复护理的综合需求而言，这一层面仍有广阔的空间，需要针对老年人生活全周期提供照护服务的养老服务体系。而另一方面，随着社会经济的进步，健康有保障、生活有照料、精神有交流的全方位呵护的服务模式逐渐成为老年人现实需求。需要完善“医、养、护”相互融合的功能整合性服务体系，通过建立多层次养老服务体系，借助政企合作的多元力量，提供与时俱进的服务内容，满足老年人日益增长、不断升级和个性化的健康养老需求。（三）服务性质：从“公益性”服务到“有偿性”服务从性质上来说，现阶段及未来的养老服务将是一种社会性的基本公共服务。养老服务具有准公共产品的经济属性，也被界定为一种“限价公共服务”。因此，需要建立以公益服务为目标、以市场竞争为手段的养老服务运营机制。一方面，通过市场机制促进养老服务机构之间的竞争，扩展服务内容，提高服务水平和质量；另一方面，通过适当的市场机制约束不合理的需求，控制公共服务成本和费用。进而，通过福利机制与市场机制的合理组合，形成针对不同层次需求的多层次服务体系，满足不同老年人群体的不同需要。二北京居家养老服务体系建设中的特色服务（一）以三级服务管理架构打通居家养老服务“最后一公里”北京市为充分落实关于推动居家养老服务体系建设的系列文件，在2017年将6项工作列为重点工作推进，分别是：整合社会资源发展居家养老服务、完善居家养老服务标准、深化老年人社会福利制度改革、加强农村养老服务工作、推进养老护理员职业化建设、支持开展居家养老服务模式改革试点[1]。养老服务涉及领域广、人员多，工作具有较强的整体性和复杂性。为了能够切实提高养老服务管理水平，推进“整合社会资源发展居家养老服务”这一重点任务，北京市正朝向建立三级养老服务管理架构快速发展——区级养老服务指导中心、街道（乡镇）养老服务管理中心、社区养老服务驿站。其中区级养老服务指导中心发挥着区级主体作用，目的在于搭建养老服务体系枢纽平台，优化配置区内各种养老服务资源；街道（乡镇）养老服务管理中心则是为了强化街道（乡镇）的执行力，搭建供需有效对接、资源综合利用的综合服务管理平台；社区养老服务驿站扮演了具体服务提供者的角色，意在打造老年人家门口的“服务管家”。由此可见，区级指导中心、街道管理中心更多地承担了统筹和协调的功能，而具体服务的落实仍然依靠社区层面的资源。但社区恰恰容易成为养老服务中难以打通的“最后一公里”。社区养老服务驿站的出现，有望解决“最后一公里”的困境。社区养老服务驿站的定位是老年人家门口的“服务管家”，顾名思义是能够全方位地提供老年人需要的服务，使老年人在社区内即可获得满足。与传统的日间照料中心相比，它不仅能提供助餐、日间照料及文娱服务，还能提供呼叫服务、健康指导、心理慰藉、康复护理以及助洁、助浴、助医、助行等多方面的服务[2]。以上项目可由社区养老服务驿站结合实际情况进行适当调节，故社区养老服务驿站更像是一个服务综合体，现有的居家养老服务内容大多可依托于该平台，一方面便于社区老人更加集中地享受服务，另一方面也利于优化各项服务资源的配置。自2016年起，北京在全市范围内推广社区养老服务驿站建设，以“组织方（政府）无偿提供设施、运营方（服务商）低偿运营”的方式，推动驿站良性发展。2016年北京市已建成150个驿站，并将新建200个驿站作为2017年重要民生工程项目实施。截至2017年7月，计划建设的350个社区养老服务驿站已建成运用259个，覆盖北京市16个区[3]。在积极探索驿站可持续发展的有效模式中，东城区提出三条建设高质量社区养老服务驿站的标准：第一，合理规划建设选址。综合考虑老年人口分布密度以及养老服务机构分布情况等因素，优化资源配置。第二，推动驿站规范建设。委托第三方专业机构进行规划指导，确保实现空间最优化、设计适老化、运营规范化、服务精准化。第三，全力打造精品驿站。整合腾退空间优先用于养老等民生领域用房，推动精品驿站建设。其中，东花市街道将白桥大街腾退的780平方米用房全部用于建设示范精品驿站，以更高标准、更严要求进行建设改造，提供优质、专业的服务。但从全市范围来看，养老驿站服务设施与场地方面的建设仍存在一定的困难。北京市部分区县多建成区[4]，高租金、高地价、高建设费、高运营成本与低运营收入的矛盾比较突出，养老服务设施建设需要更多的指导和政策支持。此外，政策法规的衔接配套还需要加强和细化，如做好养老驿站配套服务设施的建设引导工作。（二）北京市已经有所突破的养老服务1.养老助餐服务为解决高龄、空巢、失能老年人的餐食问题，北京市从2009年开始全面建立老年餐桌。2010年，全市签约和建设养老（助残）餐桌达到4000多个，养老助餐服务实现从无到有的转变，市场的供给方和需求方开始培育和发展。2015年，针对助餐服务快速发展过程中出现的运营不利问题，北京市围绕“调整”和“规范”两个主题开展养老服务试点工作。在近两年试点工作的基础上，北京市努力升级养老助餐体系。目前，试点区县的各项工作已取得阶段性成果。截至2017年10月，全市巩固发展老年餐桌763个，日均服务就餐老年人64493人次，年均服务就餐老年人2320万人[5]。北京市养老助餐服务趋向多样化、标准化，其突出成就主要表现为三方面：一是模式日趋成熟，二是理念迈向先进，三是质量逐渐提升。在服务模式上，北京市各区县逐渐探索出适合本地的助餐服务体系，其特点包括：（1）中央厨房统一制餐，与现有餐桌站点连片成网，实现老年人就近用餐、安全用餐、营养用餐的目标。例如，东城区根据地形特点，建立南、北两个中央厨房进行制餐，辐射附近的街道；而在这两个中央厨房覆盖不到的街道，则通过养老照料中心提供助餐服务。（2）充分发挥已有养老服务设施的餐饮功能。例如，朝阳区与丰台区基于当地餐饮连锁企业和养老设施，设立助餐网点。西城区依托“老字号”餐饮企业服务网点以及辖区内单位食堂，打造老年餐专供网络服务模式。房山区通过养老助餐车和社区配餐点服务模式，为老年人提供助餐服务。（3）继续鼓励支持现有老年餐桌开展服务。对设施较为完善、功能基本齐全的老年餐桌进行巩固和规范，支持其向专业化、连锁化、规范化发展，提升服务质量。另外，继续支持机关事业单位的食堂一同参与助餐服务，向社会老年人开放。在供餐理念上，养老助餐服务从就餐便利向注重食品安全、科学营养转变。首先表现为供餐品牌化。北京市商务委以品牌餐饮为重点，积极鼓励和引导聚德华天、永和大王、和合谷等品牌餐饮企业研发更多适合老年人口味的营养餐。其次表现为制餐规范化。通过发布《老年营养餐配餐技术要求》这一委托中国疾控中心营养与食品安全所制定的标准，北京市民政局以此来指导供应老年餐的餐饮企业和养老机构的老年餐制作。在服务质量上，北京市各区县积极改造扩容，进行标准化建设与管理，加强服务监管。首先体现为改进设施设备，利用财政资金积极实行厨房改造、设备购置和社区餐点建设。例如，顺义区利用老年公寓原有食堂，对库房进行改扩建，建成后的区级养老助餐集配中心已通过食药部门验收并获得食品经营许可证，日产1500份餐食，并且对社区老年食堂统一配备设施设备做到六统一：统一车辆、统一价格、统一标识、统一工服、统一餐具、统一服务规范。石景山区在街道与社区的基础上，凭借当地政府提供的免费场地，设立一批养老服务驿站与老年照料中心，提供“养老不离家”的送餐服务[6]。其次体现为加强专业监管，强化对养老机构、服务商的绩效考评和质量监管。石景山区专门起草了养老助餐服务管理办法，通过多部门共同参与的联动机制打造“阳光餐饮”工程。北京市养老助餐服务作为重点发展工作已经取得了一定的成效，但与群众居家养老服务需求还存在差距，主要表现在养老服务标准体系有待完善，政策扶持制度和试点建设的评估机制和推广模式尚不完善；此外，养老助餐服务布局不均衡，市区和远郊的资源分布不平衡，一个区域内餐点也并非均匀分布，送餐过程中存在食品安全问题。2.居家适老改造服务随着年龄的增长，老年人的行动更加不便，极大地增加了摔倒的风险。老年人一旦摔倒，可能导致心理创伤、骨折及软组织损伤等严重后果，影响其心身健康，增加家庭和社会的负担。居家适老改造的服务对象主要集中于存在摔倒等安全风险的老年人家庭，其三方主体是政府、企业和老年人。居家适老改造的主要服务内容分为三个层面：其一，针对建筑硬件的改造主要关注地面、墙体和卫浴设施等；其二室内家具、老年辅具也是适老改造的服务内容之一；其三，随着信息化程度的提升，智能化助老服务系统的终端和布线，也是需要考虑的一个层面。自“九养”办法公布实施以来，北京市政府在经费补贴和人员部署方面对居家适老改造给予明确支持，尤其是居家适老服务的对口帮扶进入规范化阶段。2015年，北京市针对居家适老改造发展中出现的管理问题开始进行第二轮政策推动。2015年《北京市居家养老服务条例》明确了新建和老旧住宅生活服务设施适老改造的内容及管理模式。与此同时，北京市发布了《北京市规划委员会关于住宅适老性规划设计有关意见的通知》，明确了住宅适老性规划设计的具体适用范围。两份文件基本确立了北京市开展居家适老改造的政策框架。在此基础上，2016年《北京市老年人家庭适老化改造需求评估与改造实施管理办法（试行）》《北京市民政局北京市老龄工作委员会办公室关于开展2016年老年人家庭适老化改造工作的通知》《北京市支持居家养老服务发展十条政策》三个政策文本先后出台，落实了适老化改造政策的适用对象（包括优先帮扶对象）、对应的政府层级和职能部门、法律责任的担负、改造的项目列表等大力推进政策实践的内容。北京市的居家适老改造服务进入发展的快车道。目前北京市居家适老改造体系建设各项工作已取得阶段性成果。2016年，北京市为5000户有特殊困难情况（例如失能、失独等）的老年人家庭免费进行适老化改造，并计划在“十三五”期间完成所有经济困难的老人家庭的适老化改造。以怀柔区为例，2016年的居家适老改造服务已经服务于600户常住怀柔的具有特殊困难情况的北京市老年人家庭，如城市特困、农村五保、低保、低收入，并优先照顾失独、失智等特殊群体。2016年10月，怀柔区老龄办对全区申请适老化改造的老年人家庭逐一进行了入户评估，根据老年人的身体状况、主要问题以及自评需求，按照实际情况免费给老人配备不同的适老设备。改造的项目主要涉及四个方面：建筑硬件改造（主要包括老年人居家生活的关键部位和功能区，即地面、墙体、卫生间）；家庭内部设施无障碍化（如家具边角的圆滑处理，橱柜等生活设施的可升降调节改造，桌椅的推拉方便处理）；康复辅助器具适配（如流食瓶、助行器、坐便器、淋浴椅、助听器等）；智能化助老服务设施配备（智能家居系统、紧急救援呼叫系统、远程监控系统、物联网健康管理系统等）。怀柔区有针对性地提供相应服务，大大提升了社会资源的利用效率。此外，适老改造企业通过与养老驿站合作，推广适老改造服务也是市场化的方式之一，既将服务送到老年人身边，又拓宽了适老改造企业的潜在客户渠道。目前北京市居家养老改造服务面临政策落地难这一问题，同时，对于居家适老改造，技术性难题更加突出。这一点主要体现在老旧小区的改造过程中。比如20世纪80～90年代的旧住宅，最大的问题是缺少电梯，这让住在楼上的老人难以出行。但电梯增建涉及影响日照、邻里公平性、资金来源、维护维修等很多的问题，难以落实。另外还有厕所地面的高差问题，以及承重墙不易改造、空间不能扩大等等。目前全国未有良好的解决方案可以巧妙地解决这些技术性矛盾。再者，对老年人的服务宣传还不够到位。居家适老改造作为一种预防性工作，较难以得到老年人的先期重视。由于观念问题，一部分老年人不愿意承担经济上的负担，来进行适老改造。（三）北京市正在发展试点的养老服务1.医养结合服务获得医疗服务是老年人最主要的需求之一。医养结合服务就是使老年人获得更为便捷的就医条件，保证老年人能够在没有过重经济负担的前提下获得基本医疗服务。北京市现有医养结合服务可分为机构医养结合服务和社区医养结合服务两大类。2015年《北京市居家养老服务条例》出台后，北京市财政局出台了《北京市财政局关于印发〈北京市养老服务事业补助区县资金管理办法〉的通知》（京财社〔2015〕2069号），并联合北京市民政局印发《关于进一步加强养老服务转移支付资金管理有关工作的通知》等[7]，持续增强对养老服务专项资金的投入。2012年该资金投入额度为5.1亿元，至2017年已增长至12亿元。同时，市人社局推动医保政策向基层倾斜：对社区卫生机构在养老机构内设医疗机构申请医保定点开辟“绿色通道”；对基层卫生机构和大医院实行“差异化”的医事服务费报销政策；统一社区和大医院的医保用药范围；积极鼓励社区卫生机构开展居家上门医疗服务，建立家庭病床。此外，在医保基金保障上，总额控制指标向社区倾斜。北京市卫计委在鼓励社会办医的同时，结合家庭医生签约，提高居家医疗服务能力，并推进医养结合，探索连续医疗服务模式。具体而言，在机构医养结合方面，截至2017年10月，北京市472家运营养老机构医疗服务覆盖率达到90%，其中72家属于养老机构内设医疗机构且已获得医保定点资格，另有63家已设内置医疗机构但尚未申请到医保定点，还有286家已签署医养合作协议[8]。在社区医养结合方面，北京市卫计委鼓励基层医疗机构在保证基本医疗服务的前提下，开展多种形式的服务，以满足社会多层次需求。北京市卫计委《关于开展居家上门医疗服务有关问题的请示》得到国家卫计委批复，将医疗机构通过家庭病床、巡诊等方式提供的服务项目，列入合法执业行为当中，从而解决了现行法律中医师上门提供医疗服务违反法律法规的问题。东城区作为第一批国家级医养结合试点地区，为医养结合提供了充足的政策保障。目前东城区主要由隆福医院推进家庭医生的上门服务，入户服务清单将于2017年年内整理成型。此外，东城区的一些其他经验也值得借鉴：筹建老年综合评估中心，集老年人失能情况、需求情况、医疗分级情况三部分于一体，实现信息共享；创新健康管理模式，推行社区卫生“云医疗”服务；搭建微信公众平台，使居民绑定个人家庭医生，享受家庭医生团队定制的个性化健康服务；等等。北京市医养结合模式试点工作已经取得一定成效，但也存在一些问题和矛盾。第一，居家养老老人医疗护理方面的服务需求量巨大，目前居家上门服务缺乏明确的清单及规范，收费标准及医保报销政策有待完善。第二，基层医务人员不足，社区卫生服务人员队伍的稳定性和积极性存在问题，激励机制亟待完善，尤其需要调动家庭医生上门服务的积极性。第三，现有医养结合服务专业性较差，医疗水平不高。社区卫生服务中心虽配有医师和基本的医疗设备，但医师专业化水平及诊疗精确度难以满足居家老人对医疗服务的需要。2.精神慰藉与陪伴服务精神慰藉主要是政府、社会组织针对空巢、独居等子女不在身边或者其他原因而缺乏精神关怀与陪伴的老年人开展的服务，主要通过文娱活动、陪伴关怀、入户聊天、互动交友等形式开展，以此增强老年人晚年生活幸福感。北京在“九养”办法和《北京市居家养老条例》中均强调精神慰藉的重要性，引导机构积极提供精神慰藉相关养老服务，鼓励子女履行精神关怀义务，并加大财政支持力度，对持续开展老年人精神慰藉服务的机构和基地进行定向补贴。精神慰藉与陪伴服务的提供主体主要是与政府签订委托协议的社会组织。政府通过服务外包的形式，将各项服务承包给社会组织，由社会组织在自己的专业、业务范围内承接一定数量、一定区域的老年人精神关怀与陪伴服务。自2010年开展老年人精神慰藉服务以来，至2016年，北京市政府共与30多个社会组织合作完成精神慰藉服务，很大程度上提升了老年人晚年生活的质量。截至2017年，北京市一共有3条热线做老年人精神慰藉服务，包括中山公园老年心理服务基地、96156热线（原叫寸草春晖）、北京市爱心传递热线。这些热线采用不同的服务形式和服务方法，开展深入、定向的老年人精神慰藉与陪伴服务。此外，北京各区结合区域特点、老年人需求状况，因地制宜地制定本区精神关怀与陪伴服务发展规划，提升老年人获得感和幸福感。在各区的探索中，由中国老年事业发展基金会与团结湖街道合作的“心灵茶吧”，经过多年探索，在辖区六个社区的老年人中深受欢迎。服务内容主要是针对老年人独特的心理特征，围绕其心理需求、心理障碍等，提供心灵上的关怀与解惑；采用政府购买公共服务的合作模式，由团结湖街道中国老年事业基金会负责提供精神慰藉服务；服务模式为自愿参与和积极引导相结合，以团体活动为载体；常规性服务为“课程+沙龙”的形式，以提高老年人的身心和谐。北京市通过政府购买公共服务的方式，以社区和社会组织为服务平台，以保障服务质量为宗旨，积极丰富服务形式和服务方法，打造更具专业化、科学化、规范化的适合老年群体精神和心理慰藉的服务体系。各区结合区域特点，制定本区提升老年人精神生活质量、满足老年人精神需求的服务规划，但服务条例、服务资金来源、服务方法与形式、服务评估方法等内容在规划中并未规范化和标准化，在施行过程中常遇到矛盾和问题，导致服务质量参差不齐。此外，国内对心理咨询师的认同度不高，对资质认定存在疑虑，加上社会组织开展精神慰藉与陪伴服务的形式比较零散，服务管理经验整理及推广相对滞后。（四）北京市亟待探索的养老服务1.康复辅助器具配置和租赁服务康复辅助器具是指能预防、代偿、监护、减轻或降低损伤、活动受限和参与限制的任何产品（包括器具、设备、工具、技术和软件）。为缓解老年人因生理机能变化导致的生活障碍，提高老年人独立参与社会生活的能力，北京市在老年人康复辅助器具的适配和租赁服务方面进行探索和尝试。2016年10月，国务院文件《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》中提出，在养老等领域推动康复辅助器具的广泛应用。因为普通人缺乏关于康复辅助器具的专业知识，经常会遇到购买后不适用的情况，所以由专业人员根据辅助技术相关知识与理论，结合对象的身体状况、活动需求、使用环境等为其配置适宜的器具，变得尤为重要。同时，康复辅助器具的生产成本较高，部分产品的使用期较短，一些经济困难的失能老人和高龄老人支付不起昂贵的购买费用。2016年《北京市“十三五”时期民政事业发展规划》指出，要“为失能老人家庭租用或购置相关辅具提供补贴支持”。辅助器具适配和租赁服务逐渐成为居家养老服务体系一项新的探索内容。北京市多个区在专业人员培训、配备方案、服务规程等方面开展了尝试性工作。在这一规划指导下，2017年，作为北京市国家级“医养结合”养老服务模式改革试点区，朝阳区围绕老年人康复辅助器具适配和租赁服务开展试点；海淀区为深化失能护理互助保险试点，举办了适老辅助器具评估师和适配师培训；丰台区与多家老年康复辅助器具生产厂商进行了接洽，选取适合老年人特点的康复辅助器具和设备，拟定具体配备方案；昌平区针对辅助器具适配研究制定了服务规程，使服务有规可循。与此同时，一些养老服务公司提供辅助器具及养老用品租赁及适配服务，例如北京“诚和敬”养老驿站进行辅助器具及老年用品的展示，开展康复辅助器具及养老用品的租赁业务，帮助长者做日常生活能力评定，为老年人提供一站式的辅助器具及老年用品解决方案。目前，北京市正在研制针对老年群体的康复辅助器具相关政策。2.智慧居家养老服务智慧居家养老服务的对象仍然是行动不便的老年人家庭，指的是将“互联网+”的信息及服务提供模式引入居家养老服务领域，利用互联网在信息采集和处理方面的技术服务优势，借助计算机信息管理中心、移动终端设备等物联网终端服务平台的结合，为居家老人提供多样的个性化服务。2017年2月，工信部、民政部、国家卫生计生委印发了《智慧健康养老产业发展行动计划（2017～2020年）》，首次针对智慧养老发布专门的政策文件，要求到2020年全国建设500个智慧健康养老示范社区。目前，北京市智慧居家养老建设各项工作尚处于探索阶段。北京市有关智慧养老服务的条例被拆分在老年人医疗卫生、居家适老改造等多部不同的政策中，作为其政策倡议的一个条目而存在。例如，《北京市民政局北京市老龄工作委员会办公室关于开展2016年老年人家庭适老化改造工作的通知》的改造内容部分第四条提到“智能化助老服务设施配备”。北京市的智慧养老系统主要分为两类：一是业务系统，二是服务系统。目前北京市在用的业务系统，名为北京市养老服务与管理信息平台，主要是面向养老民政系统的工作人员提供内部的检索、档案统筹等服务。北京市市级和区级政府一直在使用该系统，以应对养老医疗的办理和审核。北京市现行的服务系统主要通过政府和企业的合作而得以建立并对外提供服务。就北京市智慧居家养老的成功案例而言，万寿路社区与智慧居家养老社会机构协作，共同开发“福乐云”智慧养老平台，获得了成功。一方面，该平台可以提供在线生命体征监测。另一方面，老人们还可以在平台上获得服药的提醒。针对需长期服药的老年人，智慧平台提供智能药盒，每天定时提醒老年人服药，平台将老年人的服药信息实时上传至平台，避免漏服。此外，老年人还可以通过平台进行智能呼叫。根据老年人需求，平台能够提供智能一键呼叫服务，分养老院内和居家。北京市目前对于老年人居家智能服务的购买并不提供相应的补贴服务，老年人需要根据自己的需求，自行购买相应服务。智慧养老发展不足主要有两个原因：一是平台的后续服务连接存在问题，二是相关主体对于智慧居家养老的理解不到位。一方面，智慧养老服务的根本出发点在于同其他公共服务平台之间进行无缝连接，例如120急救等医疗服务。一旦终端机收到老年人发生意外的讯息，可以直接连通急救，从而提升急救的效率，抓住抢救老年人生命的黄金时间。但目前北京市智慧养老服务平台的后续服务连接还很困难。另一方面，老年人对于新兴事物的接受能力比较弱。老年人对于智慧居家养老终端的操作能力存在一定的不足；同时，一部分老年人受限于经济条件等因素，不倾向于购买智慧居家养老服务。3.老年人互助服务互助养老，是指留守、独居、空巢、高龄等更为弱势的老年群体，以“自愿、志愿、互助、自助”为原则，互相提供生活照料、精神慰藉、医疗卫生服务等，以满足这类老年人基本的生活需求。目前主要的互助形式有“亲友邻里互助”“低龄老人与高龄老人互助”。互助养老最重要的是老年人之间的互助，它在性质上与志愿服务很接近，但大多采用政府购买服务的形式。自《北京市居家养老服务条例》发布以来，北京市更为重视互助养老服务的推进，开展多样化互助养老服务和有益于老年人身心健康的活动，取得一定成果。尤其在农村地区，互助养老发展状况良好。例如密云区结合本区实际，形成了具有特色的互助养老服务模式。2017年，密云区出台的农村互助养老服务意见中，强调低龄健康老人帮助高龄老人的互助理念，提出家庭养老、集中养老、互助养老、志愿养老四种方式相结合的养老服务模式。在密云农村地区，互助养老开展得比较广泛也较成熟，主要体现在低龄老人对高龄老人、空巢老人、五保老人等相对更为弱势的群体，进行定点、包户的互助服务。另外，密云区民政局针对农村老年人居住特别分散的情况，在村里建立邻里互助员队伍，主要以互助员自家为半径，确定辐射范围。互助员以日常观察与访问为基础，根据老人需求提供生活照料、劳务帮助等服务。截至2017年上半年，全区共形成11支互助互扶村级队伍，固定互助员130余名，可受益老年人达500余人，村级邻里互助模式初具雏形。针对村落五保老人、空巢独居老人、失独老人等更为弱势的老年群体，村里根据具体情况设立“老年扶助幸福院”。具体做法是由村委会倡导牵头，针对空巢独居老人、高龄老人、五保老人等缺乏日常生活照料的老年人，本着自觉自愿的原则，将集中连片的小型院落改造成具备基本养老服务功能的养老幸福中心，对有共同生活需求的老年人进行集中供养，并引导形成老人之间相互帮扶的居住形式，满足老年人基本的养老服务需求。目前已经建了3处“老年扶助幸福院”。互助养老模式尚处于试水阶段，运营和管理形式、功能定位不清晰，服务管理机制不健全，缺乏体系化、制度性支撑。另外，互助养老模式服务人员一般由中老年志愿者组成，志愿服务是道德自律与责任和奉献精神的单向付出，尤其是老年志愿者精力有限，容易产生疲劳感，使互助养老帮扶行为不能持久和稳定。志愿者组织缺乏也是互助养老推进中面临的重要问题。三他山之石（一）居家养老模式经验借鉴1.日本——家庭福利与护理保险结合日本是世界上老龄化最严重的国家之一，同时也是养老服务体系较为健全的国家之一。1989年，日本政府提出“黄金计划”（推进老年人保健福利十年战略），在居民居住地附近进行介护服务，以塑造“有活力的老年人”为目标，促进老年人融入社会[9]。自“黄金计划”提出以来，经过近30年的发展，日本形成了一套与家庭福利相结合的长期护理保险制度，主要具有以下特征。（1）系统化的服务。日本长期护理保险制度为老年人提供了系统化的服务，涵盖居家介护支援、访问服务、日间服务、短期设施服务等服务，其中可对中、重度疾病居家老人提供1天内多次上门访问介护[10]。（2）照护与康复结合。将照护与康复治疗有机结合起来，老年护理人员不仅要为老年人提供基本的护理服务，还要为其提供康复服务等，尤其强调提供预防性的长期护理。（3）合理的费用分摊。保险费主要由两部分组成：公共开支缴纳的费用以及被保险人缴纳的费用。公共开支占保险费总额的50%，其中中央政府承担25%，县级政府承担12.5%，市、町、村承担12.5%，剩余50%由被保险人承担。日本长期护理保险的被保人根据年龄划分成了两部分，65岁以上的老年人属于第一被保险人，贡献保险费总额的22%，从老年人的养老金中扣除相应金额；40～64岁的人群属于第二被保险人，贡献28%[11]。该制度充分考虑到日本家庭对养老照护的习惯，合理分担了养老照护的工作任务和经济压力，对日本居家养老服务的发展发挥了至关重要的作用。（4）细化介护程度。日本将老人的介护程度分为部分介护、轻度介护、中度介护、重度介护、最重度介护和特重度介护6种，先由老人本人提出申请，经过评估机构评估后确定介护程度。介护程度越高，政府所给予的补贴越大[12]。而在介护实施半年后，会根据老人健康状况的变化重新开展评估，调整介护项目[13]。细化评估一方面有利于根据老年人的实际需求提供个性化的服务，另一方面统一评估也有利于保障服务提供的公平性。2.新加坡——中央公积金制度与家庭养老新加坡政府构筑以社区居家养老为主体的养老服务，以中央公积金制度为社会养老保障模式。新加坡中央公积金养老保障的核心特征是参保者按照储蓄方式积累养老保险基金，以作为退休后的主要经济来源。根据最低存款计划，公积金会员在55岁前将一笔最低存款额保留在退休账户中，达到法定退休年龄就可以从退休账户中领取养老金，最多领取20年。由于期望寿命不断提高，根据公积金会员不同的出生年份，他们领取的年龄也不同[14]。公积金会员也可以选择一次性取出退休账户中的公积金，转入经政府允许的银行，每月从中领取款项直至领完为止。再或者也可以自愿向经政府允许的商业保险公司购买年金，每月从保险公司领取固定的款项直至去世。为增加退休人员的养老金收入，新加坡政府还制定了“反向抵押贷款计划”和“屋契回购计划”，即公积金会员可以将自己拥有的政府组屋[15]贷款抵押或者卖给政府，以换取每月一定数额的款项补充养老费用[16]。在中央公积金制度提供经济保障的同时，新加坡用立法与文化并行的方式，发展家庭养老保障模式。一是立法保障。新加坡在1994年制定了世界上第一部赡养父母的法律。法律规定，父母有权对不尽孝道甚至遗弃父母的子女进行控告。法院将会对子女的不作为犯罪行为采取制裁手段。二是文化传播。新加坡大力推崇儒家文化的建设，宣扬“家庭为根，社会为本”的思想。家庭成员的和睦是家庭稳定的基础，家庭的稳定则可以促进社会的发展，从而带动国家的繁荣。三是特殊津贴。凡与老人共同居住的家庭，可以享受购买公共房的优惠，同时对部分税收进行减免。另外，对赡养低收入者的行为，政府给予一定的养老和医疗津贴来缓解经济压力[17]。3.美国——持续照顾退休社区持续照顾退休社区（ContinuingCareRetirementCommunity，以下简称CCRC社区）即使老年人在身体健康状况、自理能力、心理状态发生变化时，仍能够在相对熟悉的社区环境中生活，得到更适合身心状况的照料。CCRC社区通常选择在距市中心50～100公里、1小时车程内、交通便利的城市周边地区，社区内生态环境良好、生活软硬件设施齐全、医护人员和专业服务人员充足，入住社区的老年人可以在社区内方便地解决一切生活需要。CCRC社区全方位的关怀服务、多样化的服务内容、个性化的服务方案在美国受到老年群体的欢迎，这对我国社区照顾的发展提供了可借鉴之处。CCRC社区的主要服务对象为生活能够自理的健康老人、日常生活需要照顾的半自理老人和生活完全不能自理的高龄且失能老人[18]。CCRC社区内所有设施均采用无障碍设计，并拥有实时监控和安全警示装置，人性化设计较突出；环境优美、配套设施齐全也是其重要的特点。主要运作模式是在CCRC社区提供满足老年人生活所需的、基本的生活配套设施和健康维护中心，为其提供饮食、穿衣、洗澡、洗漱等基本家务服务和生活照顾，家庭保健、身体康复等健康管理服务，以及文娱活动、陪伴关怀、定期探望等精神慰藉服务，提供从最初的入住享乐到最后的临终关怀，满足老年人全方位、多层次需求的“一站式”终生养老服务。CCRC模式将健康、医疗及护理服务与养老保险相结合，通过市场化运作产生规模效益，比较好地体现了对老年人的人文关怀，是解决老年人后顾之忧的现实选择。在CCRC模式下，政府的作用是制定一系列的法律法规，建立完善社会养老服务体系，并通过老年护理保险制度及补助等间接方式对社会养老机构进行管理。美国政府的引导和扶持、智能信息平台的构建以及社区以人为本的健康养老理念是CCRC社区在美国得以发展的重要原因。4.英国——社区照顾英国通过社区照顾开展居家养老服务的构想早在1989年颁布的《社区照顾白皮书》中就得以体现。自1993年英国政府在全国实行社区照顾以来，社区化居家养老已经成为英国解决人口老龄化问题的主要方式。英国的社区照顾主要有“社区内照顾”和“由社区照顾”两种方式。其一，“社区内照顾”，是指政府直接干预并有制度和法律体系规范的养老照顾。一般由政府等正式组织提供，照顾者都是经过相关机构培训的专业或半专业服务人员。如老人日间照料中心、养老院等提供的各种护理服务均属社区内照顾的范畴。“社区内照顾”的服务对象主要集中于生活不能自理的老人。其二，“由社区照顾”是指通过血缘关系或道德维系的没有政府直接干预的非规范性养老照料。照顾者主要是老人的亲属或者邻居、朋友等。“由社区照顾”的服务对象通常是有一定自我生活照顾能力的老年人[19]。虽然两类社区照顾模式的服务形式等方面均存在差异，但是两种模式所结合成的英国社区照顾模式能够满足老年人从低龄到高龄直到生命最后阶段的不同层面的需要。“由社区照顾”是从预防性、发展性的角度为老年人提供照料服务，“社区内照顾”则是从补救性的角度为老年人提供照料服务[20]。就其政策体系而言，在政策制定过程中，英国政府通过颁布社会福利相关的政府白皮书和行政法令，为社区照顾的全面实施提供保障；政府向社会机构购买具体的养老服务，保证养老服务社会福利性的持续稳固存在。另外，在政策实施过程中，政府建立了一套从项目申报和执行到项目监督和评估，从专业人员到志愿者的规范化管理和评价体系。社区化居家养老的服务机构受到政府的定期检查，包括人员培训、服务标准和服务价格等方面[21]。（二）具体养老服务领域经验借鉴1.日本——养老助餐服务日本作为一个老龄化程度很高的国家，非常重视养老助餐，将老年营养餐视作“生命的盒饭”，政府投入大量资金并出台优惠政策扶持老年营养事业[22]。在制餐方面，为了将配餐价格控制在合理范围内，日本民政部门协同日本民间组织与食材原产地合作，直接向农场、食品制造厂、渔业联合会等采购新鲜食材，旨在降低成本。在营养方面，日本老年餐均由专业营养师监督制成，主要提供普通套餐、流食套餐、热量调整套餐、肾病套餐这四大类套餐。每类餐食应对特定群体的需要，比如，热量调整套餐严格控制食物的盐分、热量、脂肪，适宜高血压、糖尿病老年患者食用。老年营养餐注重热量、脂肪、蛋白质与盐分含量，每日更新菜单，保证膳食均衡，并可根据顾客需求调整饮食的口味、颗粒大小、软硬程度等[23]。在送餐方面，日本已具备相当成熟的运营模式。日本将中央厨房配餐中心与养老机构设施的结合，采用急速冷冻技术辅以冷链配送体系的供餐模式，不仅保证了老年餐的营养与安全，还帮助养老机构降低运营成本、提高配餐效率。2.德国——互助养老德国是老龄化程度较高的国家。为鼓励公民积极参与养老服务，政府出台时间银行互助养老政策，保障为老服务时间。时间银行[24]，即政府鼓励18岁及以上公民利用闲暇时间，自觉自愿到各类养老机构提供不收取任何报酬的志愿服务，服务所得以服务时长的形式存储在政府设立的志愿服务时间储蓄账户中。在时间银行存储服务时长后，在自己遇到困难或老年期需要帮助时，可到时间银行中提取与自己付出服务相对等的时间。通过时间银行互助养老模式，年轻人为老年人带来快乐和新鲜世界，帮助他们排忧解难，老年人则分享自己的人生智慧和经验，提醒年轻人生命的可贵，两者可互补对接。这种模式不仅节约社会成本、提高老人居家养老生活质量，也为解决养老压力、科学利用社会资源提供了一条崭新的可行性路径。3.新加坡——乐龄公寓计划自1985年，新加坡开始城市内的老年人无障碍环境建设，要求新建住房必须加装电梯，从而满足和方便老年人的出行需求。近十年来，新加坡则重点针对90年代的老旧住宅进行无障碍环境建设改造[25]。但随着新加坡空巢老人数量的增加，老年人无障碍房屋的供应日渐不足。截至2005年，新加坡空巢老人占新加坡所有老年人的比重达到了65.5%。因此，为满足空巢老人日渐增长的住房需求，新加坡建屋局从1998年开始实施乐龄公寓计划。在新加坡，老年人被称为乐龄人士，因此专门为老年人设计的住房，被称为乐龄公寓。乐龄公寓一般兴建于已建社区中，社区通过数年的发展已经发展成熟和完善。乐龄公寓的户型一般分为35平方米和45平方米，针对1～2位老年人的养老护理需求，以提供生活空间[26]。四北京市居家养老服务发展存在的问题（一）居家养老服务缺乏明确的行动路线图尽管北京市已出台多项养老服务政策法规，但在发展目标、实践模式、推进措施和扶持政策方面均缺乏精细的顶层设计。针对一些具体的服务项目，例如智慧养老和精神慰藉等方面，地方政府的专项规划仍然存在政策空白。另外，居家养老政策的政策协同不够。居家养老是一个复杂性问题，其内部的各个方面归属于不同政府部门的具体职能。在政策制定和实施的过程中，政府间协同的缺乏，一方面增加了部门间信息沟通的成本，另一方面由于各部门对居家养老的认识不统一，政策难以协调，并出现政策碎片化特征。同时，政策实施细节的不完善导致政府内部各部门的职能界定不明确，在无形中提高了企业的准入难度和后续的运营维护成本。这一问题在社区养老服务驿站的审批与建设中较为突出。（二）居家养老服务需求和供给差异巨大第一，居家养老服务供需不匹配，形式单一。2015年，北京律维银龄研究与服务中心对北京一万名老年人发起的养老服务需求问卷调查显示，仅有2804人担心物质生活；万名老人中使用过或正在使用保健品的有6801人，足见老人对医疗保健类需求比较高。此外，对精神生活的追求排在老年人需求的第二位。然而目前北京养老服务主要是提供家政、送餐等以满足老年人基本日常生活照料的服务为主，形式单一。老年人的精神生活、健康保健需求尚未得到满足，服务供需存在一定矛盾。第二，配套设施无法适应需求。2016年对北京市丰台区高地街道的调查发现，生活辅助设施严重缺乏，不能满足社区老年人需求。调查样本范围内居住在楼房四层以上且无电梯老人共计3182人，占样本比例高达22.93%。居住在无电梯四层以上楼房的老年人，出行不便，但是配套的生活辅助设施并未满足该部分老年人的需求。第三，提供的服务水平不高、专业性不强。随着老年人生活水平的提高，居家养老服务必然会面临提高专业化水平的压力。目前，为居家老人提供服务的多是社区工作人员，具备专业知识的医师、社会工作者、心理咨询师等很少，大大降低了服务的专业性和针对性。尤其在医疗服务方面，社区卫生服务中心虽然配有基础的医疗设备，但其诊疗水平与二、三级医院差距甚远，显然无法满足老年人高质量的养老需求。（三）缺乏有效的市场调节机制由于居家养老服务需求多样化与服务供给不足，引入市场机制将成为必然选择。但北京市居家养老市场的调节机制尚不完善，主要体现在市场准入、市场竞争和后续的退出机制不完善。在实际运作中，居家养老服务经济收益少、盈利周期长，民办服务机构因资源相对缺乏，在市场竞争中步履维艰。同时，政府在资金引导、政策扶持、资源整合、服务规范和风险防范等方面的制度措施，还不足以对社会力量参与居家养老服务形成有效吸引力，造成了供给端和需求端的剪刀差，导致服务需求和投资热情无法对接的局面。例如，在居家适老改造方面，目前90%的老年人选择居家养老模式，居家适老改造可以避免居家老人危险的情况发生。但目前政府对于适老改造企业缺乏相应的扶持政策，同时也缺乏必要的质量监管，而且在居家老人群体中没有进行充分的宣传。另外，高龄老人规模越来越大，对康复辅助器具的需求也日渐增加。但康复辅助器具企业在成长发展期缺乏政策补贴，加之缺少政府对辅助器具资源进行整合与引导，目前老年人对康复辅助器具的广泛需求尚不能得到满足。（四）社会组织介入不够当前居家养老服务中，专业组织介入严重不足。虽然近年来北京市通过政府购买公共服务的方式，鼓励社会组织介入居家养老服务，并专门建立了区级养老服务指导中心，委托社会力量入驻并提供居家养老服务项目，但其服务覆盖群体较小，尚未形成一定的社会影响力。与此同时，社会组织介入居家养老服务时间较短，能力发育不足，能提供的服务内容和服务深度有限。（五）服务人员数量和质量无法满足需求目前，基层养老服务管理人员缺口和服务人员缺口同时存在。在管理队伍上，由于街道（乡镇）和社区工作人员承担着多项管理与服务工作，往往身兼数职，难以较好地推动养老服务工作，一定程度上制约了政策贯彻落实的有效性。同时，居家养老服务行业对从业人员提出了新的要求，即不仅要提供基本的生活照料服务，还要提供心理辅导、精神慰藉等更加专业的服务。这导致现有服务人员在数量和质量上均存在严重问题。现阶段居家养老服务人员大多为“4050人员”，学历层次和服务技能水平较低，使得心理辅导、精神慰藉和医疗护理服务不尽如人意。此外，当前居家养老服务行业还存在人才“招不来”和“留不住”的问题。例如居家养老服务行业工资待遇普遍偏低，晋升前景不明，加之缺乏对相关专业的倾斜政策，降低了专业医护人员在养老服务行业从业的积极性，这是服务人员数量和质量无法满足的根源性原因。五北京居家养老服务体系建设的发展建议（一）明确服务定位，制定服务标准北京市居家养老服务已基本覆盖老年人的生活需求，但由于服务与监管主体不同，服务项目种类繁多，截至2017年7月，北京市居家上门服务尚未有统一的服务清单及规范。这不仅给医务人员的工作带来困难，也容易使老年人和其他服务接受者产生困惑。因此需要各方明确定位，尽快出台服务清单、规范收费标准，增强居家养老服务的整体性。对服务提供方而言，居家养老服务的定位是打造社区服务网络，保证老年人能在社区内就近获得生活、医护、文娱等服务。因此服务提供方应建立并公示服务流程及机制，包括服务内容、服务对象、服务范围，以及实行统一的需求评估机制、服务质量监控机制、服务转介机制等，使服务标准化、透明化。而作为服务监管方，政府应制定居家养老服务管理标准，明确准入机制与管理规范，包括机构建设标准、服务清单，并定期组织服务效果评估。在居家适老改造方面，可针对不同需求的老年人群体，将服务拆分成不同内容；在智慧养老领域，政府需完善智慧居家养老市场的规划，明确其技术设计规范，为市场的有序健康发展提供基础性的服务引导；在社区养老服务驿站建设中，应明确“服务管家”定位，防止养老服务驿站服务简单化、单一化，功能“日间照料化”；在服务的后续连接上，政府和企业可以开展深度合作，通过信息的共享，实现服务链条的全端化。（二）落实现有政策，减少执行阻力近五年来，北京市出台了大量有关居家养老服务的管理条例、运营办法，尤其在居家适老改造、养老服务驿站、养老事业补助等方面，有效填补了政策空白。当下不仅要继续加强顶层设计，完善已有政策，更要着力于落实现有政策，保障相关政策在各部门之间相互协调和顺利推进。尤其要了解基层在落实现有政策过程中出现了哪些问题，遇到了何种阻碍。在此基础上明确职责，由相应部门牵头督办，减少政策执行过程中的阻力。以养老服务驿站建设为例，北京市养老服务驿站的发展仍处于起步阶段，市民政局、卫计委、财政局等多部门出台了多项扶持政策，但实际建设过程是否与政策要求相符，养老服务驿站的服务项目与效果是否与政策预期相匹配，驿站租用的场地是否按期腾退，财政资金是否划拨到位等问题，都需要政府各部门加强协调沟通，保障政策落实。（三）加大财政支持力度，培育社会组织力量居家养老服务是一项宏大的民生工程，因其所具有的特殊性，在建设初期必然面临着高投入、高成本、低收益甚至是亏损运营的问题。目前居家养老服