2022年医学专题-危重症病人的营养支持【3】

危重症病人

的营养(yíngyǎng)支持

第一页，共三十四页。2瑞素—为术前肠道准备及短期管饲患者设计瑞代—为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高—为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml瑞能---为肿瘤(zhǒngliú)患者特殊设计瑞先—为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，1.5kal/ml。华瑞营养(yíngyǎng)产品第二页，共三十四页。华瑞肠内营养(yíngyǎng)制剂瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能第三页，共三十四页。纽迪希亚营养(yíngyǎng)产品短肽制剂：百普力胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症

百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症整蛋白制剂：能全力1.0

胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻疾病(jíbìng)特异性制剂：康全力糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备第四页，共三十四页。雅培营养(yíngyǎng)产品安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味(kǒuwèi)及甜度,受病人和医生欢迎佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者益力佳SR：各种类型的糖尿病患者、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群第五页，共三十四页。全肠外营养(yíngyǎng)(TPN)是指从胃肠道外途径(tújìng)供给病人每天所需的营养成分通过静脉途径补充营养病人已经存在营养不良病人有发生营养不良风险病人不适合肠内营养第六页，共三十四页。1986年2月，上海周绮思女士因患急性(jíxìng)肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存第七页，共三十四页。TPN的途径(tújìng)通过(tōngguò)静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质第八页，共三十四页。TPN中各种(ɡèzhǒnɡ)营养素的作用氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)、合成其它生理活性物质(嘌呤、嘧啶等)单糖：提供(tígōng)能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg第九页，共三十四页。TPN中各种(ɡèzhǒnɡ)营养素的作用提供(tígōng)必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质优点:较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性电解质微量元素维生素水第十页，共三十四页。TPN的输注形式(xíngshì)单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院(yīyuàn)配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）第十一页，共三十四页。肠外营养(yíngyǎng)混合液(医院配置)第十二页，共三十四页。肠外营养混合液(医院(yīyuàn)配置)将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液将上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中)用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内将含有复合(fùhé)维生素的英脱利匹特加入袋中用轻摇的方法混匀袋中内容物第十三页，共三十四页。肠外营养(yíngyǎng)混合液(医院配置)环境准备：超净台消毒30分钟以上，减少人员流动配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训严格执行无菌技术操作严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开配置中要随时进行肉眼检查(jiǎnchá)有无沉淀物产生（加脂肪乳前）不应加入其他药物配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气现用现配第十四页，共三十四页。肠外营养(yíngyǎng)混合液(工业化)组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素优点：渗透压降低(jiàngdī)、减少线路操作

第十五页，共三十四页。卡文第十六页，共三十四页。卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特）20%340ml255ml总能量（Kcal）14001000第十七页，共三十四页。第十八页，共三十四页。TPN的并发症导管并发症：中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞(tiánsāi)等)中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)第十九页，共三十四页。TPN的并发症感染(gǎnrǎn)并发症：导管败血症营养液污染肠源性败血症第二十页，共三十四页。TPN的并发症代谢并发症：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏(gānzàng)和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏第二十一页，共三十四页。TPN的并发症消化道并发症：禁食和TPN导致肠道粘膜(zhānmó)萎缩，细菌移位代谢性骨病：TPN中的钙和磷有限第二十二页，共三十四页。第二十三页，共三十四页。TPN的护理(hùlǐ)心理护理密切观察病人的病情变化及生命体征无菌技术操作(cāozuò)原则输液导管的护理：妥善固定避免污染保持通畅、封管第二十四页，共三十四页。TPN的护理(hùlǐ)保持营养液输注通畅：勿打折受压、勿随意调节穿刺部位的观察：有无红、肿、硬结、分泌物、渗液有无静脉炎、血栓随时观察病人的反应及主诉常见故障排除(páichú)：输液泵的报警第二十五页，共三十四页。TPN的护理(hùlǐ)并发症的观察护理：如代谢紊乱、感染室温最好保持在25℃，防止营养液变质(biànzhì)准确记录出入量第二十六页，共三十四页。第二十七页，共三十四页。全肠道外营养

静脉高营养肠内营养

早期肠内营养

肠内肠外营养联合特异性营养临床(línchuánɡ)营养的进展从简单支持(zhīchí)到有针对性干预...第二十八页，共三十四页。29小结(xiǎojié)危重症患者多合并营养不良营养支持可有效改善(gǎishàn)预后，减少并发症，降低死亡率。肠内营养的治疗作用大于支持作用营养支持应循序渐进个性化营养支持第二十九页，共三十四页。2002年ESPEN的营养不良筛选(shāixuǎn)评价法A营养不良状况B疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失〉5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分轻度髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足2分中度2个月内体重丢失〉5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加，但大多通过喂养得到满足营养。3分重度1个月内体重丢失〉5%或BMI

＜18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分重度颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分、机械通气患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养营养满足（但通过人工喂养，蛋白质和氮丢失明显减少）A+B=总分年龄大于等于70岁加1分=总分总分≧3分，需进行营养支持，总分＜

3分，每周应用此法复查

BMI=体重（kg）/身高（m）2第三十页，共三十四页。ASPEN推荐营养(yíngyǎng)治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗肠内营养制剂的金标准第三十一页，共三十四页。谢谢你的关注(GUĀNZHÙ)和聆听！第三十二页，共三十四页。谢谢你的关注(GUĀNZHÙ)和聆听！第三十三页，共三十四页。内容(nèiróng)总结危重症病人