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文档简介

项目一对患者进行入院评估任务二：健康史评估实习护生健康资料的内容三、诊断性检查结果二、身体评估结果一、健康史一、健康史的概念健康史的概念4是建立初步护理诊断的基础之一是护理评估的第一步病历的重要组成部分生活中对病人心理和身体健康产生影响的相关事件二、健康史的内容健康史的内容624876513一般资料一般资料7姓名性别病人信息树年龄民族婚姻职业文化程度联系方式健康史的内容824876513主诉一般资料主诉

为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征,或本次就诊的主要原因及其持续时间陈述主诉的要求：注明从健康问题发生→就诊的时间简短扼要，高度概括：症状+一段时间且<20字准确反映病人的主要矛盾

最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月练习健康史的内容1124876513现病史主诉一般资料现病史围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展、演变及诊治、护理的全过程

——健康史的主体部分现病史的主要内容13现病史起病情况与患病时间一般情况诊断、治疗和护理经过123456病因与诱因主要症状及其发生发展伴随症状主要症状及其发生发展具体有哪些内容呢？主要症状及其发生发展询问主要症状的要素

1、部位

2、性质

3、时间

4、频度

5、程度

6、加重或减轻的因素以1h前突发腹痛为例 中上腹 阵发性绞痛 发作1h 5分钟左右发作一次 患者难以耐受 无法缓解健康史的内容1624876513用药史成长发展史系统回顾家族健康史一般资料主诉既往史现病史用药史剂量123药名4最后用药时间效果及不良反应

生长发育史月经史婚姻史生育史个人史成长发展史系统回顾消化系统泌尿系统循环系统神经系统内分泌与代谢系统呼吸系统造血系统肌肉骨骼系统头部及其器官精神状态三、健康史评估的方法

是护士通过与病人及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往身心健康状况等健康史的方法。健康史评估的主要方法：问诊问诊的方法与技巧过渡性交谈由主诉开始注意时间顺序态度诚恳友善避免重复询问避免医学术语及时核实疑问避免诱导提问封闭或开放式提问结束语分析与综合下面，让我们看看病人入院时和护士的这段对话，请大家指出护士问诊时存在哪些问题？问诊对话中存在的问题使用了病人不理解的专业术语出现了重复提问出现了诱导式提问注意：25对于重复性提问，

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