(8.3.1)-8.3儿童支气管哮喘

儿童支气管哮喘邓丽君因“支气管哮喘”发作于泰国清迈逝世。支气管哮喘简称哮喘儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病WHO估计全球约有3亿人罹患哮喘发达国家高于发展中国家我国最近20年来，患病率明显上升1990年1.09%，2000年1.97%，2010年3.02%。全球哮喘防治创议（GINA）1993年：WHO与美国国立公卫生研究院心肺血液研究所制定了Global

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Asthma（GINA），目前已成为防治哮喘的重要指南1993年：中华医学会儿科分会呼吸学组相应制订了我国的“儿童哮喘防治常规”2008年：《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2016年：《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》哮喘的定义慢性气道炎症：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等共同作用气道高反应性：可逆性气流受限临床表现：反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽哮喘的定义2014年GINA将哮喘定义为异质性疾病支气管哮喘是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。病因哮喘的原因很复查，涉及到遗传、环境、免疫、心理等因素最重要的是家族史及环境因素，因而哮喘是遗传及环境共同作用的结果遗传因素哮喘是多基因遗传病，遗传度36-79%多数患儿有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史父母哮喘病史或过敏性疾病史环境因素过敏原：吸入性（尘螨、蟑螂、动物变应原、霉菌、花粉）及食物感染：如RSV、MP等空气污染：大气中的SO2、烟油漆等冷空气与气候变化剧烈运动、阿司匹林、胃食管反流等主要病理生理变化气流受限于气道高反应性以上病理生理变化共同作用下引发了哮喘发作：咳嗽、气促、喘息、胸闷支气管痉挛气管壁炎症性肿胀气道中粘液栓形成气道重塑临床表现前驱期：卡他症状流清涕、打喷嚏发作期：轻：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷（小年龄不能表述）重：端坐呼吸、惊恐不安、大汗淋漓、面色青灰体检：呼气性呼吸困难、三凹征、肺部闻及哮鸣音，呼气相延长；严重病儿因出现广泛气道阻塞，哮鸣音可以消失，即所谓“沉默肺（闭锁肺）”，是哮喘最危险的体征。临床表现哮喘急性发作经合理应用支气管扩张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命哮喘持续状态辅助检查肺通气功能检测：主要用于可配合小孩，一般大于5岁支气管舒张试验FEV1变异率大于12%最大呼吸峰流量（PEF）测定辅助检查炎症反应检测：呼出气一氧化氮（FeNO）、诱导痰技术FeNO会受到含氮食物、感染等因素影响辅助检查变应原检测：过敏原皮肤点刺试验：螨虫、牛奶等血清变应原：特异性IgE测定，总IgE测定，包括了消化道及呼吸道变应原变应原检测皮肤点刺试验：生理盐水和组胺对照诊断标准（典型）反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。诊断标准（不典型）临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：①支气管舒张试验阳性：吸人速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12％1）证实存在可逆性气流受限2）支气管激发试验阳性3）最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13％咳嗽变异性哮喘（特殊）咳嗽>4周、夜间、清晨多发，干咳无感染征象，抗感染治疗无效支气管扩张剂治疗有效排除引起慢性咳嗽的其他病因肺功能正常，激发试验阳性或日间PEF≥13%（2周）个人或1、2级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性以上1-4项为诊断基本条件分期急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重慢性持续期：指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状临床缓解期：指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上分级根据不同年龄儿童病情严重程度分级急性发作严重程度分级（6岁及以上）急性发作严重程度分级（<6岁）控制水平分级良好控制部分控制未控制6岁及6岁以上6岁以下鉴别诊断反复呼吸道感染：RSV，肺炎、毛细支气管炎起病较缓慢，支气管扩张剂无效支气管异物：有异物吸入病史、呛咳，经内科治疗咳嗽、喘息无法缓解，胸部X片可以发现，CT+气道重建先天性疾病：先天性血管、气管畸形等异物先天血管畸形防治原则哮喘控制治疗应越早越好要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合药物治疗吸入速效β2受体激动剂糖皮质激素抗胆碱能药物硫酸镁茶碱白三烯调节剂变应原特异性免疫治疗（AIT）β2受体激动剂短效(SABA)：沙丁胺醇、特布他林长效(LABA)：沙美特罗、福莫特罗糖皮质激素雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6-8小时1次（ICS）糖皮质激素口服泼尼松龙或泼尼松1-2mg/kg.d，疗程3-5天静滴甲强龙1-2mg/kg.次琥珀氢化可的松5-10mg/kg.次根据病情可间隔4-8小时重复使用短疗程3-5天其他药物抗胆碱能药物：异丙托溴铵硫酸镁（安全有效）茶碱（静脉用药必须在医院，监测血药浓度）白三烯调节剂受体拮抗剂（LRTA）：孟鲁司特钠、扎鲁司特变应原特异性免疫治疗（AIT）

通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。变应原特异性免疫治疗（AIT）目前国内使用的变应原为尘螨舌下含服皮下注射皮下注射治疗室应常规配备急救设