(4.1)-治疗充血性心力衰竭药

治疗充血性心力衰竭药

学习目标1.掌握地高辛、普萘洛尔、卡托普利的药理作用、临床应用与不良反应；2.熟悉利尿药、扩血管药在治疗慢性心功能不全时的应用；3.了解非苷类正性肌力药的特点。1.能对心衰患者进行用药指导；2.能识别地高辛的不良反应并进行防治。1.培养严谨的工作作风。

2.培养高度负责的职业精神。技能目标素质目标知识目标第一节概述肺瘀血+心排量减少左心衰体循环淤血右心衰心输出量↓充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure,CHF)肾血流量减少交感神经活性↑增加心肌收缩力抑制交感及RAAS系统降低心脏后负荷预防和逆转心血管重构降低心脏前负荷RAAS激活心血管重构血管收缩后负荷水钠潴留前负荷正性肌力药利尿药血管扩张药RAAS抑制药β受体阻断剂分类药物给药途径显效时间高峰时间（h）血浆蛋白结合率（%）主要消除方式全效量（mg）半衰期长效洋地黄毒苷口服2小时8～1297肝0.8～1.25～7日中效地高辛口服1～2小时4～825肾0.75～1.2536小时速效毛花苷丙静注10～30分钟1～2＜20肾1～1.223小时毒毛花苷K静注5～10分钟0.5～25肾0.25～0.519小时西地兰第二节强心苷类1.正性肌力作用【药理作用】一正二负（加强心肌收缩力）特点：①加快心肌纤维收缩速度②降低衰竭心脏心肌耗氧量

③增加衰竭心脏心排出量收缩期缩短舒张期延长静脉血回流时间↑心脏充分休息较多的冠脉血液灌流改善心脏功能特点①加快心肌纤维收缩速度强心苷

收缩速度1.室壁张力心室容积2.心肌收缩力3.心率心肌耗氧影响因素强心苷心室容积缩小，降低心肌耗氧量心肌收缩力增强，增加心肌耗氧量心率减慢降低心肌耗氧量。特点②降低衰竭心脏心肌耗氧量心肌收缩力心输出量室壁张力心率心肌耗氧量心衰用强心苷后心肌收缩力减弱心输出量减少交感神经活性升高RAAS系统活跃外周阻力增加衰竭心脏强心苷心肌收缩力增强心输出量增加交感神经活性下降回心血量增加外周阻力降低对正常人不增加输出量特点③增加衰竭心脏心排出量强心苷心肌收缩力增强心输出量增加迷走神经兴奋心率减慢刺激主动脉弓、颈动脉窦压力感受器2.负性频率【药理作用】心脏获得较好休息冠脉供应量增加

3.负性传导

（1）治疗量：反射性兴奋迷走神经使房室结传导减慢

（2）较大剂量：直接抑制房室结和浦肯野纤维传导速度，部分心房冲动不能到达心室。

（3）中毒剂量：可引起不同程度的房室传导阻滞，甚至心搏骤停。【药理作用】【临床应用】伴有房颤及心室率快：疗效最好继发于高血压,瓣膜病，先心病：疗效较好继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏：疗效较差继发于肺源性心脏病,心肌炎：疗效差、且易中毒强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.治疗心力衰竭【临床应用】不能终止房颤，只能降低心室率2.治疗某些心律失常⑴心房颤动：抑制房室传导，减慢心率，降低心室率⑵心房扑动：缩短心房ERP，心房扑动转为

房颤⑶阵发性室上性心动过速：现已少用房颤fff房扑【不良反应】1.消化系统症状厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意补钾或停药。中毒先兆与心衰症状鉴别【不良反应】2.神经系统症状头痛、眩晕、失眠、视觉障碍（视力模糊、黄视或绿视）中毒先兆停药指征【不良反应】3.心脏反应（1）快速型心律失常：二联律、三联律

（2）房室传导阻滞（3）窦性心动过缓（<60次/分）主要是各型心律失常停药指征停药指征中毒先兆1.剂量个体化：安全范围小，个体差异大，用药期间监测血药浓度。2.避免中毒诱因：低钾、低镁、高钙，注意药物相互作用。3.及时发现中毒先兆：明确中毒症状，停药指征【中毒防治】禁钙补钾抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，细胞内低钾高钙。中毒症状停药氯化钾

苯妥英钠心律失常阿托品/异丙肾地高辛抗体Fab片段【治疗】轻度中毒快速型心律失常竞争Na+-K+-ATP酶恢复Na+-K+-ATP酶活性严重中毒危及生命重症室性心动过速利多卡因缓慢型心律失常3.警惕低钾症状2.注意中毒早期症状1.用药期间注意监测【用药注意事项】4.严格按处方用药5.老年人及肾功不全适当减量给药方法全效量法：首先在短期内给予足以控制症状而不中毒的最大耐受剂量，使之达“洋地黄化”，即全效量，然后每日给予一定剂量维持量以维持疗效，较少采用。缓给法：适用于病情较缓慢的患者，3-4天内达全效量。速给法：适用于病情危急者，24h达全效量。每日维持量法：目前倾向于此种给药方法，一般采用无负荷量

的维持量法，可减少中毒发生率。地高辛每日0.25mg，经6-7d（5个t1/2）达到Css。抗慢性心功能不全药物正性肌力药物强心苷类非苷类：米力农、维司力农减轻心脏负荷药物利尿药血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠、硝酸酯类RAAS系统抑制药：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗药β受体阻断药：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛（一）β受体激动药【作用和临床应用】激动心脏β1受体，增强心肌收缩力，降低血管阻力，降低心脏前、后负荷，有助于衰竭心脏心排出量的增加。

临床用于心肌梗死后心功能不全、强心苷治疗效果不好的严重左心功能衰竭。多巴酚丁胺其他抗心力衰竭药【作用和临床应用】兼有正性肌力作用和血管扩张作用，能增强心肌收缩力，增加心排出量，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，缓解CHF症状。临床主要用于对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的顽固性心力衰竭。

（二）磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone）和维司利农（vesnarinone）（三）血管紧张素转化酶抑制药1.消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。2.作为治疗CHF的基础药物，ACEI与利尿药、地高辛等药合用，用于各种程度的慢性心功能不全的长期治疗，尤其是伴高血压、血中去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平较高者。治疗心衰的基石和首选药物，可降低心衰患者病死率【作用和临床应用】1.治疗CHF疗效与ACEI相似；2.能预防和逆转心血管重构，改善心脏功能，降低CHF患者的病

死率和再住院率；3.不易引起咳嗽及血管神经性水肿。（四）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药1.常用药：螺内酯、依普利酮2.降低螺内酯的活性使RAAS系统活性下降，改善心脏重构，降低CHF的发病率和死亡率。3.用于重度CHF患者，不作为利尿剂使用，而是作为拮抗RAAS的

生物学治疗手段。（五）醛固酮受体阻断药1.轻度、中度CHF：常用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。2.严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米、托拉塞米、托伐普坦。3.是有液体潴留的心衰患者唯一能充分控制和有效消除水钠潴留的药物。（六）利尿药在心功能不全的治疗中有着重要作用1.主要用于扩张型心肌病伴CHF患者2.上调β1受体，拮抗过高的交感效应3.抑制RAAS，减轻心脏的前后负荷4.抑制神经内分泌活性，显著改善与逆转心血管重构5.常用药：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（七）β-受体阻断药舒张血管药用于治疗CHF的根据是：①舒张小A（阻力血管）→↓心脏后负荷；②舒张小V（容量血管）→

↓心脏前负荷。临床应用：强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左