内科血液陶缺铁性贫血

内科血液陶缺铁性贫血第1页/共38页06:312女，22岁，面色苍白3月余就诊。近3月月经量增多，无皮肤出血及黑便，无挑食。查体贫血貌，余无阳性。HB56g/L,WBC及PLT正常MCV65fl,MCHC26%

男，62岁，面色苍白3月余就诊。食欲减退，上腹不适，无皮肤出血及黑便。查体贫血貌，上腹部轻压痛。余无阳性。HB70g/L,WBC及PLT正常MCV68fl,MCHC28%

问题有无贫血？贫血程度？哪个类型的贫血？贫血的病因？为明确诊断进一步需做哪些检查？第2页/共38页

缺铁性贫血

(irondeficientanemia)第三章第3页/共38页06:314

★定义★缺铁性贫血-----最常见的贫血铁缺乏分为：贮存铁耗尽(irondepletion，ID)红细胞内铁缺乏(irondeficienterythropoiesis，IDE)血红蛋白合成减少-----缺铁性贫血(IDA)一种小细胞低色素性贫血。是铁缺乏症的晚期表现。第4页/共38页06:315

铁的代谢铁的来源和吸收铁的转运铁的分布和贮存铁的排泄

第5页/共38页06:316铁的来源和吸收铁的来源外源性铁生理----来自食物，胎儿来自母体。病理----输血或铁剂治疗。内源性铁衰老和破坏的红细胞，每天可供给人体再利用铁21mg。铁的代谢第6页/共38页06:317铁的来源和吸收铁的吸收★★

吸收量：摄入铁量为10-l5mg，吸收率为5％-10％，吸收铁约为1-l.5mg。孕妇2-4mg。吸收部位：主要十二指肠和空肠上段肠粘膜.铁的代谢第7页/共38页06:318铁的来源和吸收影响铁吸收的因素：食物状态铁（三价，二价）胃肠功能（酸碱度等）体内铁贮存骨髓造血状态某些药物（维生素C）铁的代谢第8页/共38页06:319

铁的转运转铁蛋白是血液中铁的运载工具。一分子转铁蛋白能够和2个铁离子结合。2.5g/L血浆铁1000μg／L总铁结合力(TIBC)

：血浆中能够与铁结合的转铁蛋白，正常1000μg／L，转铁蛋白饱和度＝血浆铁／总铁结合力×100％

＝33％铁的代谢第9页/共38页06:3110食物铁Fe2+Fe3+胃酸V

CFe2+铜蓝蛋白Fe3+转铁蛋白Fe3+转铁蛋白Fe2+HB第10页/共38页06:3111铁的分布和贮存正常成人铁含量男:50mg/kg，女:35mg/kg。功能铁：血红蛋白铁67％，肌红蛋白铁15％，其他组织中铁及含铁酶类等铁含量甚低。贮存铁：贮存铁25％，男性约有1000mg.女性仅有300－400mg以铁蛋白(氢氧化铁与去铁蛋白结合）和含铁血黄素（变性式聚合的铁蛋白）的形式贮存于肝、脾、骨髓、肠粘膜等处。铁的代谢第11页/共38页06:3112

铁的排泄正常人每天铁排泄量甚微，与吸收量保持平衡，铁主要经粪便，尿液、出汗等途径排出。正常男性每天排铁0.5－1.0mg，正常女性为1.0－1.5mg，经期明显增多，每次约排铁12－30mg。一次妊娠和分娩约失铁500－700mg，哺乳期从乳汁中每天排铁约1mg。铁的代谢第12页/共38页06:3113★病因和发病机制★摄入不足需要增加：摄入不足：单因食物中含铁量不足引起缺铁性贫血者少见。（贮存铁男性约1000mg，女性约300-400mg）需要增加：小儿生长期铁需求量均很高，约2mg／日。妊娠、哺乳期妇女铁需要显著增加，约2－4mg。第13页/共38页06:3114★病因和发病机制★吸收障碍吸收障碍：主要指胃及十二指肠切除，因胃酸不足或吸收面积减少，术后数年体内贮存铁耗尽将发生缺铁性贫血。（人体内贮存铁约有1000mg）丢失过多：慢性失血，失血lml丧失铁0.5mg。在缺铁性贫血的发病机制中，需要增加及丢失过多最为重要★★。第14页/共38页06:3115缺铁铁代谢异常总铁结合力可溶性转铁蛋白受体铁蛋白含铁血黄素血清铁转铁蛋白饱和度铁＋原卟啉血红素珠蛋白Hb组织缺铁组织细胞含铁酶组织细胞代谢降低第15页/共38页06:3116★临床表现★本病发展缓慢贫血表现原发病的表现特殊表现★★组织缺铁表现第16页/共38页06:3117组织缺铁表现★发育障碍：儿童生长迟缓，智力低下（核酸代谢障碍）行为异常：神经、精神系统异常，尤其是小儿。嗜异食癖。易怒、兴奋、烦躁、易动。临床表现第17页/共38页06:3118组织缺铁表现★皮肤和指甲毛发变化：外胚叶组织营养缺乏表现．粘膜组织变化引起的征状：粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。吞咽困难（Plummer-Vinson征）．体力不支：肌红蛋白缺少，细胞内氧化磷酸化速率减慢。第18页/共38页06:3119★实验室检查★血象骨髓象铁代谢红细胞内卟啉代谢血清转铁蛋白受体测定第19页/共38页06:3120★实验室检查★血象：血红蛋白降低小细胞低色素性贫血红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大。MCV小于８０flMCH小于２７pgMCHC小于３２％网织红细胞正常或略升高第20页/共38页06:3121第21页/共38页06:3122★实验室检查★骨髓象

红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞增多，核分裂细胞多见。多数幼红细胞体积较小，胞浆量减少，核成熟早于浆成熟(老核幼浆)。成熟红细胞形态与血涂片相似。粒细胞、巨核细胞形态无显著改变。第22页/共38页06:3123“老核幼浆”第23页/共38页06:3124巨幼细胞性贫血“幼核老浆”第24页/共38页06:3125★实验室检查★铁代谢血清铁<8.95μmol/L总铁结合力>64.44μmol/L转铁蛋白饱和度<15％血清铁蛋白(SF)测定<12μg/L，细胞内外铁减少，铁粒幼细胞小于１５％第25页/共38页06:3126第26页/共38页06:3127★实验室检查★红细胞内卟啉代谢FEP>0.9μmol/LZPP>0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb血清转铁蛋白受体sTfR是反映缺铁性红细胞生成的最佳指标。sTfR浓度>26.5nmol/L可诊断缺铁。第27页/共38页06:3128诊断和鉴别诊断ID(irondepletion):血清铁蛋白＜12ug/L，骨髓铁消失，铁粒幼红＜15%IDE(irondeficienterythropoisis)ID＋转铁蛋白饱和度＜１５％,血清铁＜8.95umol/L总铁结合力＞64.44umol/L游离原卟啉／血红蛋白＞4.5μg/gHb,IDA(irondeficientanemia)IDE＋小细胞低色素性贫血（HB＜正常，MCV＜80flMCH＜27pgMCHC＜32%第28页/共38页06:3129诊断和鉴别诊断依据病史、体格检查、红细胞形态及骨髓检查做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。同时必须检查引起缺铁的原因和原发病。需与缺铁性贫血鉴别的常见小细胞低色素性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血慢性炎症或感染性贫血第29页/共38页06:3130疾病骨髓铁蛋白血清铁转铁蛋白总铁饱和度结合力

铁粒幼环形铁粒幼细胞贫血细胞

地中海贫血

慢性病骨髓铁增多性贫血

转铁蛋白含铁血黄素缺乏症减低小细胞低色素性贫血的鉴别第30页/共38页06:3131铁幼粒细胞性贫血第31页/共38页06:3132治疗治疗原则：去除缺铁性贫血的原因。补充足够合成血红蛋白和贮存的铁。病因治疗★★

主要是针对丢失过多。更应注意原发病的病因的查找。第32页/共38页06:3133治疗口服铁剂

琥珀酸亚铁，每次以0.1g，3次／d，饭后服用。同时可给予维生素C0.1g，3次／d，可保护铁不被氧化。促进吸收。必须补足贮备铁，即血红蛋白正常后，再延长服用４－6个月。第33页/共38页06:3134治疗口服铁剂后5－10d网织红细胞开始上升，7－12d达高峰(幅度为5-10％)，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升(上升速度与贫血严重程度有关)，平均两个月恢复。第34页/共38页06:3135治疗如治疗3周网织红细胞无上升反应，血红蛋白亦不增加可考虑如下因素：服药量不足；吸收不良；损失铁量大于补铁量；药物含铁量不足；诊断错误。第35页/共38页06:3136治疗如口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可肌肉注射右旋糖酐铁。第36页/共38页06:3137女，22岁，面色苍白3月余就诊。近3月月经量增多，无皮肤出血及黑便，无挑食。查体贫血貌，余无阳性。HB56g