ACS急性冠脉综合症

急性冠状(Zhuang)动脉综合征（ACS）

的诊断及其危险分层第三军医大学新桥医院国家教育部重点学科全军心血管病研究所黄岚赵刚

2006-8-24第一页，共一百一十三页。ACS的概(Gai)念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。第二页，共一百一十三页。PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第三页，共一百一十三页。ACS流(Liu)行病学

ACSEpidemiology第四页，共一百一十三页。2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65岁，41%为女(Nv)性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征(AHA,2004)2002年美国有5,637,000名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%2005年美国心血管病治疗花费

3935亿美元第五页，共一百一十三页。ACS入(Ru)院情况ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyear第六页，共一百一十三页。N=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最终诊断情(Qing)况Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院诊断分析第七页，共一百一十三页。1.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS早(Zao)期死亡率第八页，共一百一十三页。PURSUIT：NSTEACS患者(Zhe)6个月后生存率PURSUITtrialdata第九页，共一百一十三页。住院期间心(Xin)肌梗塞ACS6个月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105第十页，共一百一十三页。ACS病理(Li)生理(Li)

ACSPathophysiology第十一页，共一百一十三页。ACS病理(Li)生理(Li)心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少第十二页，共一百一十三页。

NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要(Yao)原因，血栓完全阻塞血管第十三页，共一百一十三页。第十四页，共一百一十三页。DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345第十五页，共一百一十三页。斑块形成原因内皮功能损害巨噬细(Xi)胞平滑肌细胞ACS病理生理第十六页，共一百一十三页。稳定的动脉粥样(Yang)硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部第十七页，共一百一十三页。

90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维(Wei)帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：

主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)

被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)

斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理第十八页，共一百一十三页。斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力(Li)张力炎症反应ACS病理生理第十九页，共一百一十三页。LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴(Ba)细胞–

巨噬细胞泡沫细胞– 激活的内膜平滑肌细胞–

正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理第二十页，共一百一十三页。未阻塞的管(Guan)腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成第二十一页，共一百一十三页。Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinrelease第二十二页，共一百一十三页。ACS的诊(Zhen)断

ACSDiagnosis第二十三页，共一百一十三页。ACS诊(Zhen)断根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性第二十四页，共一百一十三页。ACS病(Bing)史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS

第二十五页，共一百一十三页。ACS诊(Zhen)断30%以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型第二十六页，共一百一十三页。ACS临床特(Te)点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳

第二十七页，共一百一十三页。反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部(Bu)不适和明显的相关症状ACS临床特点第二十八页，共一百一十三页。心(Xin)绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间＜10分钟偶尔持续时间超过20分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解第二十九页，共一百一十三页。危(Wei)险因素年龄>40岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血压第三十页，共一百一十三页。危险因(Yin)素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值第三十一页，共一百一十三页。体(Ti)格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检第三十二页，共一百一十三页。生命体(Ti)征心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重第三十三页，共一百一十三页。心(Xin)音S1和S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭S4心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损第三十四页，共一百一十三页。心(Xin)电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5%AMI患者ECG可完全正常第三十五页，共一百一十三页。ECG和AMI定(Ding)位前间隔心梗-->前壁心梗-->前侧壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波第三十六页，共一百一十三页。侧壁(Bi)心梗-->下壁心梗-->下侧壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位第三十七页，共一百一十三页。心(Xin)电图ST段抬高提示急性透壁损伤ST段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞第三十八页，共一百一十三页。多变的ST段改变预示:大面(Mian)积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高心电图第三十九页，共一百一十三页。影响心电图判(Pan)断因素无AMI却表现ST段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞第四十页，共一百一十三页。无心肌缺血却(Que)表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素第四十一页，共一百一十三页。无心肌缺血却表现T波倒置(Zhi)

幼稚型T波癫痫发作or阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病(脑出血)二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病影响心电图判断因素第四十二页，共一百一十三页。无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导(Dao)阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素第四十三页，共一百一十三页。LBBB时(Shi)AMI的ECG诊断

LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段压低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致第四十四页，共一百一十三页。心肌(Ji)酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高第四十五页，共一百一十三页。CK-MB用于ACS诊(Zhen)断12-24hours高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞第四十六页，共一百一十三页。影响CK-MB升(Sheng)高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎 多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒第四十七页，共一百一十三页。肌钙(Gai)蛋白三种亚型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7~10天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆TnI或TnT升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰第四十八页，共一百一十三页。肌(Ji)红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达第四十九页，共一百一十三页。MI并发(Fa)症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他第五十页，共一百一十三页。节(Jie)律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常室性早搏AMI很常见，＞90%AMI存在房性早搏也很常见，＞50%AMI存在，不增加死亡率第五十一页，共一百一十三页。节(Jie)律异常AMI早期常有迷走神经兴奋

导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速第五十二页，共一百一十三页。节律(Lv)异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低35%第五十三页，共一百一十三页。节(Jie)律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流动力学恶化，死亡率接近50%第五十四页，共一百一十三页。传导(Dao)障碍MobitzI型多数是下壁AMI心梗后头72h间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律MobitzII型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞第五十五页，共一百一十三页。完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗(Geng)AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍第五十六页，共一百一十三页。传(Chuan)导障碍初发RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞第五十七页，共一百一十三页。心力衰(Shuai)竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重，死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰(心肌顿挫)影响病死率第五十八页，共一百一十三页。心力(Li)衰竭B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值>20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率>90％第五十九页，共一百一十三页。AMI机(Ji)械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症游离壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天内发生导致心包填塞和死亡(＞90%)非甾体类抗炎药、激素、后期溶栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用第六十页，共一百一十三页。室间隔破(Po)裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音，震颤前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症第六十一页，共一百一十三页。乳头肌断裂1%AMI患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI3~5天发生在小～中等大小的心梗单(Dan)支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音AMI机械并发症第六十二页，共一百一十三页。心包(Bao)炎发生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收第六十三页，共一百一十三页。心(Xin)梗后综合征DresslerSyndromeAMI后的症状发生在AMI2-10周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎第六十四页，共一百一十三页。右(You)室心梗约30%下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症第六十五页，共一百一十三页。其(Qi)他并发症左室血栓形成动脉栓塞形成静脉血栓肺栓塞梗塞后心绞痛梗塞扩大第六十六页，共一百一十三页。治疗干(Gan)预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞支架植入术后2~14天，4%患者发生亚急性血栓形成CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆

第六十七页，共一百一十三页。STEMI的诊断标(Biao)准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变第六十八页，共一百一十三页。STEMI尽可能作出相关(Guan)诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤第六十九页，共一百一十三页。STEMI明确鉴别诊(Zhen)断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。第七十页，共一百一十三页。NSTEMI与UA的三大临床(Chuang)表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）NSTEMI和UAP的诊断第七十一页，共一百一十三页。加拿大心脏病学会的劳力型心绞(Jiao)痛分级标准（CCS）————————————————————————————分级特点————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————第七十二页，共一百一十三页。UA的(De)诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）第七十三页，共一百一十三页。NSTEMI的(De)诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别第七十四页，共一百一十三页。DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,markersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersInitialChestPain

EvaluationSymptomsSuggestiveofACS第七十五页，共一百一十三页。危险(Xian)分层

RiskStratification第七十六页，共一百一十三页。ACS危(Wei)险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。第七十七页，共一百一十三页。临床资料标准12导联心电图标志物Other:IMA,BNP,CRP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多(Duo)排CT、ESPEED冠脉造影ACS危险分层指标第七十八页，共一百一十三页。IschaemiaInflammationMyocyteNecrosisAcceleratedAtherosclerosisHemodynamicStressHbA1cBlood

glucoseIMATroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS分层标志(Zhi)物第七十九页，共一百一十三页。ECG

危险分(Fen)层第八十页，共一百一十三页。03060901201501801086420天(Tian)数ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG变化的死亡率对比6个月死亡率对比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713..第八十一页，共一百一十三页。42天死亡(Wang)率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高同死亡率关系AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.第八十二页，共一百一十三页。*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同(Tong)ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平第八十三页，共一百一十三页。TACTICS:

OutcomebyTroponinStatusand CADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001第八十四页，共一百一十三页。LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT和hs-CRP同死亡(Wang)率关系201000612182430364248累计死亡率,%月数TroponinT>0.60µg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59µg/L(n=367)TroponinT<0.60µg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29第八十五页，共一百一十三页。ACSTnI,CRP,BNP与30天死(Si)亡率关系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90第八十六页，共一百一十三页。NSTEACS危险分(Fen)层早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务第八十七页，共一百一十三页。NSTEACS的TIMI危(Wei)险评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）第八十八页，共一百一十三页。TIMI11B试验的(De)30天死亡率（％）危险评分死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建0~13523835134720512266~71941入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）第八十九页，共一百一十三页。

危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI

低危组

初发劳力型劳力型无(Wu)

<1mm

<0.1ug/L

恶化劳力型<20min

无静止发作含硝酸甘油有效危险分层—NSTEMI/UA第九十页，共一百一十三页。危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI中危组

亚急性静息⊿静息心绞痛无≧1mm≧01ug/L心绞痛<20min

梗死后心绞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月(Yue)有静息心绞痛,就诊前48小时无发作危险分层—NSTEMI/UA第九十一页，共一百一十三页。危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI高危组急性静息*静息心绞痛有≧1mm≧01ug/L心绞痛>20min

梗死(Si)后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛危险分层—NSTEMI/UA第九十二页，共一百一十三页。中国UA临床危险度(Du)分层AP类型初发、恶化劳力型，无静息发作A.1个月内出现静息AP，但48h内无发作B.MI后APA.48h内反复发作静息型APB.MI后AP发作时ST↓≤1mm>1mm>1mm持续时间<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/轻度↑↑低危中危高危第九十三页，共一百一十三页。增加死亡危险的(De)因素：

高龄（>70岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCI、CABG史左心衰竭低血压心房纤颤合并右心梗死STEMI危险分层第九十四页，共一百一十三页。ACC／AHA指南建议所有LVEF<40％(ESC指南为35％)的患者，均应接受冠状(Zhuang)动脉造影LVEF≥40％的患者，则需要进一步进行危险分层，高危的患者需要接受冠状动脉造影STEMI危险分层第九十五页，共一百一十三页。STEMI的(De)TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁365~74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间＞4h1危险评分＝总分值（0~14分）第九十六页，共一百一十三页。STEMI的TIMIⅡ30天病(Bing)死率危险评分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827＞836入选标准：心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作＜6h第九十七页，共一百一十三页。心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长左心功能不全或泵功能衰竭心电图的改变cTnT或cTnI明显升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上(Shang)述1个以上(Shang)变量者则属于STEMI高危患者。根据以上(Shang)变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低STEMI危险分层第九十八页，共一百一十三页。

ACS治(Zhi)疗

一、STEMI治疗第九十九页，共一百一十三页。一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇(Chun)80ml或适量，必要