心功能不全医学知识讲座

第十四章心功效不全本章主要讲授内容心力衰竭概念心力衰竭原因和诱因心力衰竭发病机制心力衰竭代偿方式心衰临床表现病理生理基础心功能不全医学知识讲座1/49概述心力衰竭（heartfailure）在各种致病原因作用下，心脏收缩和/或舒张功效障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要病理生理过程或综合征。心功效不全心肌衰竭充血性心力衰竭心功能不全医学知识讲座2/49第一节心力衰竭病因、诱因和分类（一）病因原发性心肌舒缩功效障心脏负荷过分前负荷（容量负荷）后负荷（压力负荷）心功能不全医学知识讲座3/49常见心衰病因心肌舒缩功效障碍心脏负荷过重心肌损害心肌炎心肌病克山病心肌中毒心肌梗死心肌纤维化代谢异常VitB1缺乏缺血缺氧容量负荷过重动脉瓣膜关闭不全动-静脉瘘室间隔缺损甲亢慢性贫血压力负荷过重高血压动脉瓣膜狭窄肺动脉高压肺栓塞肺源性心脏病心功能不全医学知识讲座4/49（二）诱因感染：酸碱平衡及电解质代谢紊乱：酸中毒高钾血症心律失常：妊娠分娩：其它：劳累、担心、激动、贫血、输液、药品中毒、甲亢、心功能不全医学知识讲座5/49第二节心力衰竭发生机制心肌收缩功效障碍心脏舒张功效障碍心脏各部舒缩活动不协调性心功能不全医学知识讲座6/49一、正常心肌舒缩分子基础收缩蛋白肌动蛋白肌球蛋白钙离子

ATP调整蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白心功能不全医学知识讲座7/49心功能不全医学知识讲座8/49（一）收缩相关蛋白质破坏二、心肌收缩性减弱坏死凋亡氧化应激细胞因子钙稳态失衡线粒体功效异常心功能不全医学知识讲座9/49（二）心肌能量代谢紊乱1.心肌能量生成障碍缺血缺氧使ATP生成降低辅酶缺乏（VB1）影响：ATP酶不能被水解钙转运异常钠转运异常各种蛋白合成异常产能储存利用心功能不全医学知识讲座10/492.能量利用障碍心肌肥大肌球蛋白头部ATP同工酶构型改变V1(α-α)V3(β–β)心功能不全医学知识讲座11/49（三）兴奋-收缩耦联障碍1.肌浆网钙处理功效障碍肌浆网摄取钙能力减弱ATP不足受磷蛋白（PLN）磷酸化减弱肌浆网钙储存量降低肌浆网摄取钙降低线粒体摄取钙增加膜钠钙交换增加，钙外排肌浆网钙释放量下降Ry-受体数量降低肌浆网钙储存量少钙与钙储存蛋白结合紧密心功能不全医学知识讲座12/49细胞Ca2+自稳调整［Ca2+］

10-3M［Ca2+］

10-7MSRMitoCa2+3Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+ATPADP受体依赖性通道电压依赖性通道K+Na+ATPNa+H+动作电位形成，收缩时相反Ca2+－

B心功能不全医学知识讲座13/492.胞外钙内流障碍

Ca2＋钙结合蛋白钙结合蛋白Ca2＋ATPNa＋Ca2＋Ca2＋膜电压依赖性钙通道与心肌去极化相关受体操纵性钙通道与β-受体激活相关钠钙交换体与ATP相关原因：心肌肥大—β受体、去甲肾上腺素降低，酸中毒—β受体对去甲肾上腺素不敏感，高钾血症—与钙竞争，降低钙内流心功能不全医学知识讲座14/49Ca2＋＋肌钙蛋白3.肌钙蛋白与钙结合障碍［Ca2＋

］心肌收缩影响：酸中毒—H＋与肌钙蛋白亲和力大于钙，肌浆网对钙亲和力增大ATP降低—肌浆网钙泵转运障碍，钙释放障碍心功能不全医学知识讲座15/49(四)心肌肥大不平衡生长交感神经分布密度降低心内去甲肾上腺素合成降低，消耗增多线粒体数量降低，能量生成不足毛细血管数目降低，供血不足肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障碍肌浆网处理钙能力障碍，心肌细胞内钙浓度低心功能不全医学知识讲座16/49(一)钙离子复位延缓ATP降低：细胞膜转运钙降低肌浆网重摄钙降低钠钙交换体与钙亲和力降低心肌收缩时钙ATP心肌舒张时ATP肌钙蛋白与钙不易解离三、心室舒张功效异常心功能不全医学知识讲座17/49(二)肌球-肌动蛋白复合体解离障碍舒张时：钙浓度降低肌球-肌动蛋白解离粗细肌丝分开，肌丝拉长ATPATP心功能不全医学知识讲座18/49(三)心室舒张势能降低决定心室舒张原因：收缩时心脏几何构形改变冠脉充盈程度心脏射血晚期阻力心包内压力影响原因：收缩性下降冠脉阻力增加室壁张力增加室内压力增加心率加紧心功能不全医学知识讲座19/49（四）心室顺应性降低顺应性：心室在单位压力下改变所引发容积改变僵硬度：顺应性倒数原因：室壁增厚，心肌炎症、水肿、纤维化、增生影响：心室充盈受限肺静脉压增加冠脉供血不足舒张末期压力舒张末期容积心室压力-容积曲线示意图abc心功能不全医学知识讲座20/49常见原因心律失常：早搏，传导阻滞心肌病变：缺血缺氧造成兴奋性自律性传导性收缩性改变房室活动不协调两室活动不协调同一心室不一样时活动四、心脏各部舒缩活动不协调性心功能不全医学知识讲座21/49心衰发生机制小结心肌收缩性减弱心肌舒张功效障碍舒缩活动不协调心肌兴奋收缩耦联障碍心肌细胞坏死和凋亡心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性降低心室舒张势能减弱心律失常心功能不全医学知识讲座22/49第三节心衰时机体代偿反应完全代偿正常病因代偿维持失代偿心衰不完全代偿失代偿心功能不全医学知识讲座23/49一、心脏代偿反应心功能不全医学知识讲座24/49（一）心率加紧特点：每分功心率增加心率，增加心输出量，快速，有效，急性反应机制：CO下降血压下降，使压力感受器刺激减弱，使迷走神经担心性减弱，心交感神经兴奋心舒张末期压力升高，心房淤血，压力升高，心房容量感受器兴奋，使交感神经兴奋缺氧，刺激外周化学感受器，经过传入神经等兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸中枢兴奋，反射交感神经兴奋疾病是一个应激反应，可使交感神经兴奋心功能不全医学知识讲座25/49心率加紧意义：有利：使心输出量增加冠状动脉供血增加不利：＞150-170次/分心室充盈不足冠脉供血不足耗氧增加肌浆网释放钙降低，使收缩力减弱心率（时间）6秒钟心功能不全医学知识讲座26/49机制：Frank-starling定律（二）心脏扩张遵照Frank-starling定律，心脏作功增加是经过增加心室腔大小机制来实现。心功能不全医学知识讲座27/49肌纤维收缩时肌节结构改变图肌纤维舒张2.2um肌纤维收缩1.9um肌纤维舒张2.0um心功能不全医学知识讲座28/49代偿：担心源性扩张—心肌纤维初长度在一定范围内增加，心脏扩张，容量增加，心肌收缩力也增加。机制：交感神经兴奋，使静脉收缩，血液回流增加；伴有钠水潴留，血容量增加，使前负荷增加。失代偿：肌源性扩张—心肌拉长不伴有收缩力增强心脏扩张，耗氧CO心功能不全医学知识讲座29/49心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！（三）心肌肥大心功能不全医学知识讲座30/49是指心肌细胞体积增大，重量增加。向心性肥大受压力影响，心肌纤维呈并联性增生，肌纤维变粗，心室壁变厚，心腔无扩张离心性肥大受容量负荷影响，心肌呈并联性增生，肌纤维长度增加，心腔显著扩大，室壁变薄心功能不全医学知识讲座31/49心肌肥大细胞改变形态结构：细胞表型改变，肌原纤维和线粒体数量增多，细胞体积增大，细胞内收缩蛋白类型改变，心肌间质细胞增生，纤维组织增生。机制：心肌细胞和间质细胞对生长因子和激素作出反应压力负荷引发牵张刺激，使磷酸脂酶系统激活，PC激活，儿茶酚胺增加，作用受体，使G蛋白激活，cAMP和PA激活血管担心素II增多，使G蛋白耦联受体和磷脂酶C激活，再激活PC和钙调蛋白依赖蛋白激酶蛋白质合成增加心功能不全医学知识讲座32/49心肌肥大意义有利：心脏收缩力增加；室壁张力下降，耗氧量降低。T＝P·r2h不利：交感神经分布密度降低心内去甲肾上腺素合成降低，消耗增多线粒体数量降低，能量生成不足毛细血管数目降低，供血不足肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障碍肌浆网处理钙能力障碍，心肌细胞内钙浓度低肥大心脏，使心室舒张顺应性下降心功能不全医学知识讲座33/49（一）血容量增加二、心外代偿反应是慢性心衰主要代偿方式（二）血流重新分布意义：增加心室充盈，提升心输出量，维持动脉血压；增加心脏前、后负荷。外周、内脏、肾脏等血管收缩，心、脑血管扩张意义：维持血压，确保主要器官血液供给；周围器官缺血，心脏后负荷增加。心功能不全医学知识讲座34/49（三）红细胞增多意义：（四）组织利用氧能力增加线粒体数目增加，酶活性增加，肌红蛋白增多意义：增加组织对氧利用能力，储存能力。红细胞增多，增加氧携带，改进周围组织供氧；增加血黏度，心脏负荷增大。心功能不全医学知识讲座35/49三、神经体液代偿反应有利：增加心率，增加心脏收缩力；外周血管收缩，提升外周阻力，维持血压；血流重新分布，确保主要器官血液灌注；增加血容量。不利：心脏负荷增加；心肌耗氧量增加；心律失常；细胞因子损伤作用；氧化应激；心肌重构；水钠潴留。心功能不全医学知识讲座36/4920世纪90年代中期以后，已认识到造成心力衰竭发生和发展基本机制是心肌重塑。

心肌重塑是指心力衰竭时为适应心脏负荷增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功效、数量及遗传表型方面所出现适应性、增生性改变。近年来包含：心肌细胞肥大，凋亡，胚胎基因和蛋白再表示，心肌细胞外基质量和组成改变（胶原纤维合成增加，间质纤维化）临床表现为：心脏结构改变（心肌肥厚长宽比增加，细胞丧失，基质纤维化），造成心室肌重量、心室容量和心室几何形状变形。心功能不全医学知识讲座37/49引发心肌重构原因：

AngII、醛固酮、TNF、ET、氧化应激、机械应力心肌肌球蛋白重链类型改变：α－MHCβ－MHCV1收缩性强V3收缩性弱心功能不全医学知识讲座38/49RAAS对心脏重构影响：对心脏：胶原纤维增多（ⅠⅢ型）心肌间质纤维化2.对血管：血管平滑肌细胞增生，管腔变窄，血管内皮细胞分泌NO能力下降

收缩，舒张功效降低

血管舒张受影响

机制：AngII，醛固酮刺激心肌成纤维细胞大量合成胶原抑制间质金属蛋白酶（MMP-I）作用心功能不全医学知识讲座39/49第四节心衰临床表现病理生理基础心脏功效下降CO肺淤血左心右心体循环淤血心功能不全医学知识讲座40/49一、肺循环淤血左室收缩功效减弱，排血降低，引发左室舒张末期压力上升，肺静脉回流障碍，肺充血，肺水肿病理生理基础：心功能不全医学知识讲座41/49（一）呼吸困难表现：1.劳力性呼吸困难是左心衰最早出现症状随体力活动而发生呼吸困难，休息后缓解机制：心率加紧，舒张期缩短，冠脉供血不足；心室充盈降低；回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低。心功能不全医学知识讲座42/492.端坐呼吸心衰病人平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐或半坐位以减轻呼吸困难机制：端坐时，血液转移到下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，胸腔增大，通气改进；端坐时，下肢水肿液吸收降低，减轻血容量。心功能不全医学知识讲座43/