ICU医师的背景与专业优势

了(Liao)解ICU的模式和发展背景ICU常用的诊疗手段ICU需要什么样的医师第一页，共三十八页。ICU的模式(Shi)和发展背景

最早的ICU其实不是医生发明的，其用途也仅仅是用于手术后恢复，时间是十九世纪中叶－－FlorenceNightingalewroteabouttheadvantagesofestablishingaseparateareaofthehospitalforpatientsrecoveringfromsurgery第二页，共三十八页。早在一个多世纪以前，人们即已认识到了给予外科手术病人特别管理的重要性。1863年伟大的护理事业的先驱者南丁格尔就曾撰文提到，其时“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解(Jie)脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人，以后又进一步扩大到为失血、休克等危重外科病人开僻的“小房间”存在相当长的时间，直至本世纪20年代被正式命以“术后恢复室”(recoveryroom)。第三页，共三十八页。南丁格尔最后的照(Zhao)片第四页，共三十八页。提(Ti)灯女神南丁格尔第五页，共三十八页。ICU在美国的初创－监(Jian)护单元的出现时间、地点1923、JohnsHopkinsHospital床位

three-bedunit负责人

Dr.W.E.Dandy性质neurosurgicalpatientsforpostoperative第六页，共三十八页。早期(Qi)发展1927年，芝加哥的SarahMorrisHospital出现了第一个属于医院管理的早产儿监护中心.二战时针对士兵的战伤和随后的手术，出现了用于休克复苏和监护的病房第七页，共三十八页。发生于1947的流行性脊髓(Sui)灰质炎席卷欧美治疗所用的方法已现呼吸治疗的雏形（manualventilationwasaccomplishedthroughatubeplacedinthetracheaofpoliopatients）withrespiratoryparalysisand/orsufferingfromacutecirculatoryfailurerequiredintensivenursingcare.第八页，共三十八页。铁(Tie)肺第九页，共三十八页。第十页，共三十八页。上世纪五十年代，机械通气技术进一步发(Fa)展，在欧美国家出现了集中治疗呼吸系统疾病的呼吸ICU，病人的呼吸治疗得以更有效的进行，同时，针对各种衰竭病人和术后病人的普通ICU也应运而生。第十一页，共三十八页。ICU的模式和发展背(Bei)景（开放和封闭之争）Dr.Liolios:ThereisalotofdiscussiononthetopicofopenversusclosedICUs.WhilemanyICUsareclosedinEurope,therearestillmanyopenICUsintheUnitedStates,withthesubspecialistsoftenrunningtheshow.Howdoyourespondtothat?Doyouthinkithasanimpactonoutcome?

Dr.Vincent:

Ithinkitisveryimportanttoplacecriticallyillpatientsinthehandsofaproperlytrained,experienceddoctorwhoispartofateamavailable24hoursaday.TheopenICUdesignhasclearlybeenshowntoprovidelower-qualitymanagement.InEurope,itisalsonotuncommonforanICUphysiciantohaveimportantdutieselsewhereinthehospital(usuallyasananesthesiologistintheoperatingroom,butalsoasaninternistintheoutpatientclinic).ThisisacceptableonlyinICUswitharelativelylightpatientload.Inanycase,adoctorshouldbeimmediatelyreachableincaseofproblems.Bytheway,therearerecentdatafromtheIMPACTprogramsuggestingthattheclosedICUmodelmaynotbebetter,butitistooearlytodiscussthisnewinformation.第十二页，共三十八页。在那些科室内部的ICU和部分专科ICU而言，以开放型模式或封闭型管理病人为主。在那些综合(He)型ICU而言，以半开放型为主管理病人－－因为：病人来自不同科室。第十三页，共三十八页。美国的第一(Yi)个1958年，美国第一个综合性、多学科ICU在JohnsHopkinsBayviewMedicalCenteratBaltimoreCityHospitals成立,也是第一个由麻醉科住院医生担任全天候专职医生的ICU。第十四页，共三十八页。六十年代，大多数美国医院有了至(Zhi)少一个以上的ICU.1970,28名志同道合的从事危重病专业的内科医生相聚洛杉矶，发起成立了美国重症医学会（theSocietyofCriticalCareMedicine，SCCM).1986,美国医师委员会开始了针对以下四个专业的危重病专业资格认证：麻醉、内科、儿科和外科第十五页，共三十八页。发(Fa)展新世纪以来，各种移植手术的开展，促使重症医学在移植领域的进步各种无创技术、微创技术的运用，降低了费用和使用风险（如机械通气、心功能监测、微创气切）对各种药代动力学的研究，各种针对某一特定器官的治疗措施的使用，使得病人的花费和住院天数大大下降。。。。。。第十六页，共三十八页。贺《国外(Wai)医学》麻醉与复苏分册创刊

吴珏

麻醉专业百龄过，祖国推迟十年又，

世界期刊卅余种，卓著优质实难数。

学术登攀广交流，动态进展新貌多，

麻醉复苏有分册，综述文摘具规模。

编纂印刷事务烦，徐州附院敢承担，

举国群英襄盛举，众志成城事不难。

全麻伊始惊骇惨，功过莫论后人判，

新药争胜年年异，评比参照朝朝唤。

局麻普鲁*世纪初，硬外阻滞宜称贺，

穿刺敏捷巧妙手，熟练观摩思路宽。

静吸复合日月奇，诱导快速效应冀，

解痛肌松另用药，镇静安宁全凭依。

体外低温心病医，控制降压可显微，监测描记多变革，电子自控莫猜疑。

机械呼吸性能好，血气酸碱共信号，

扶伤抢救成专职，垂危医学有功劳。

边缘学科忆念时，试验探测动物试，

阅读思维图书室，猷怀往年辛酸事。

事业成长青蓝**共，指引辅导有舵工。

第十七页，共三十八页。不同背景医生的优(You)势－－麻醉科医师优势最坐得住，最善于观察生命体征，最多也许还是最早使用监护仪器－－对各种呼吸、循环监测方法都已掌握或早有所闻熟练掌握各种抢救技能－－中心静脉穿刺、气管插管各种抢救、镇痛所需药物的药理、器官生理功能都有涉猎

吴珏教授言：麻醉科医生是半个外科医生、半个内科医生熟悉外科手术的主要步骤，十分理解将要处理的外科并发症的难点所在十分关切病人术后疼痛问题并有能力解决之多与外科医师保持良好的沟通能力第十八页，共三十八页。不同背景(Jing)医生的劣势－－麻醉科医师少与病人家属打交道，缺乏相应经验善于处理问题，但缺少发现问题的能力(检验结果的研判、对影像学结果的研读)全局观念、全身观念有待提高

人无完人金无足赤第十九页，共三十八页。不同背景医生的优势(Shi)－－内科医师天然的耐心、细致印象。注重分析、注重检查、注重检验、注重鉴别诊断在处理下列危重症时，应有相当的功底:

急性呼吸功能不全、急性心功能不全、急性心肌梗死、严重心率失常、高血压危象、急性肾功能不全、严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调、急性中毒、DIC、甲亢危象、非酮症性昏迷等

RICU/CCU/EICU/NICU第二十页，共三十八页。不同背景医(Yi)生的劣势－－内科医(Yi)师对外科并发症、创伤缺乏深入的理解动手能力稍弱第二十一页，共三十八页。不同背景医生的(De)优势－－外科医师有极强的临床动手能力，在收治外科病人为主的ICU工作，其操作能力游刃有余对下列疾病和相应并发症的处理有相当的功力

急性重症胰腺炎、大血管病变、严重创伤、烧伤、和外科相关的脓毒症等等缺陷：诊疗病情直奔主题，缺少分析第二十二页，共三十八页。Pulmonarymedicineand(adult)criticalcaremedicineinEurope

EurRespirJ2002;19:1202–1206TherehasbeengrowingconcernwithintheEuropeanRespiratorySociety(ERS)thatpulmonaryphysiciansarebecominglessinvolvedinthepractiseofintensivecaremedicineThoracicSociety(ATS)expandeditsmissionstatementtoincludeCCMandchangedthenameofitsjournaltotheAmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicinein1994intermediatedependencyareasintermediatelevelofcarebetweenthegeneralwardandtheICU,patientswithchronicandacuteonchronicpulmonaryinsufficiencyandthoserequiringprolongedmechanicalventilatorysupportcanbemanagedeffectively，supportpatientswithsingleorgan(i.e.pulmonary)failure,providinganintermediatelevelofcare第二十三页，共三十八页。Pulmonarymedicineand(adult)criticalcaremedicineinEurope

EurRespirJ2002;19:1202–1206Insomecountries(e.g.Scandinavia,UK),anaesthesiologyhasdominatedICMfromitsbirth,whereasinothers(e.g.theNetherlands),thepictureischanging.ICMcanonlybepractisedlegallybyanaesthesiologistsAsofMarch2001,ofthe2,332membersoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM),50.6%countedanaesthesiologyand20.9%internalmedicine.Approximately53%ofSocietymembersspend100%oftheirtimepractisingICM;24%spend50–75%oftheirtimethusoccupied.第二十四页，共三十八页。不同(Tong)国家的培训时间InSpain,5yrstrainingisrequiredtoachievespecialiststatus,3yrsofwhichisinICM.InFrance,Germany,GreeceandtheUK,2yrstraininginICMisrequiredinadditiontothatneededforbasespecialty(usuallyanaesthesiology,pulmonologyorgeneralinternalmedicine).InItaly,onlyanaesthesiologistsmaylegallypractiseICM.Pulmonarymedicineand(adult)criticalcaremedicineinEurope

EurRespirJ2002;19:1202–1206第二十五页，共三十八页。Spanishmodel

Dr.VincentSpanishmodel:amixtureofinternalmedicine,anesthesiology,surgery,andemergencymedicine.Itshouldbe5yearsliketheotherspecialties--thatis,1yearlessthaninthepresentcurriculum(whichis1primaryspecialtyplus2yearsofadditionaltraining,but1yearispossiblyincludedintheprimaryspecialty).第二十六页，共三十八页。

Thepulmonaryphysicianinintensivecare:practicaldifficulties

EurRespirJ2002;19:1202–1206

欧(Ou)盟内部对ICM的发展政策的制定并不包含肺科学主流学术组织ESICM其着眼点是在ICM中的多学科建设，而这种多学科建设却不包括对肺科医师的专业培训在大多数欧盟国家需要至少两年的专业训练时间这两年的时间对一个初级临床医生的培训来说是相当困难或者是不可能的在一些国家如西班牙，ICM倾向于独立成为学科，让一个医师既接受ICM训练又接受肺科训练并不现实，在意大利，法律禁止肺科医师从事ICM

第二十七页，共三十八页。加拿大(Da)的情况最复杂的病例在ICU中得到治疗，过去，这里的医生来源于麻醉科、外科、内科，但是，现在重症监护成为了一个多学科专业（multidisciplinaryspecialty），大约30％以上的医生是麻醉医师（AboutthirtypercentofintensivistsinCanadaareanesthesiologists）,这个比例在英国和澳洲还要高第二十八页，共三十八页。展(Zhan)望第二十九页，共三十八页。美(Mei)国1985年到2000年间，美国医院总数下降了8.9%(6,032to5,494)内设危重医学科（CCM）的医院，总床位数下降了26.4%(889,600to654,400).相反CCM床位总数上升了26.2%(69,300to87,400)CCM床位占用率是65%.CCM每床每天使用价格上涨了126%($1,185to$2,674)，尽管CCM总的花费增加了190.4%($19.1billionto$55.5billion),但是健康保险部门给CCM的费用配额却下降了5.4%（说明整体医疗费用的上扬更快更多）2000年,CCM占医院总费用的13.3%,国家健康费用预算的4.2%和国内生产总值的0.56%结论：CCM在医院持续萎缩的情况下床位总数仍在增加，CCM花费比预想的要低，其占GDP的总量也相应比预想的要低

CriticalCareMedicine.32(6):1254-1259,June2004.

Halpern,NeilA.MD,FCCM;Pastores,StephenM.MD,FCCM;Greenstein,RobertJ.MD第三十页，共三十八页。国(Guo)内一份最新的调查结果显示，目前我国71.40％的医院设立了独立的ICU科室，ICU总床位数已达5424张。2006年全国16631（似乎少了点）人次入住ICU，而仅一年后的2007年,这一数据就翻了一番，达到34344（似乎少了点）人次。急遽的发展也带来了问题。一些医疗机构盲目购置昂贵的先进医疗设备，忽视了专业人员的培训，造成高技术装备与低素质专业人员的尖锐矛盾

《医师报》2008.11.27

第三十一页，共三十八页。Dr.Vincent:怎样(Yang)的态度面对挑战Itisclearthatthenumberofcriticallyillpatientswillincreasesignificantlyintheyearstocome,andthenumberofICUdoctorsmaynotfollowinparallel.Weshouldindeedprepareforthis,butasitisaprogressivephenomenon,Iamsurewewilladapttoit.Criticalcaremedicineisthemostinterestingspecialty:Iamsureitwillcontinuetoraisealotofinterest.Theimportanceofthespecialtywillalsoincreaseinthefuture--weshouldallbeproudtobeapartofit.很清楚，危重病人的数量在接下来的数年里将显著增加，但是ICU医生不可能平行增加，我们要为此做好准备，我相信我们会适应这种变化，危重医学是十分有趣的专业，，我相信还将有许多有趣点被发现，其重要性也将在将来不断被发掘，我们应该为此自豪第三十二页，共三十八页。一种新的(De)职业hospitalists医院里工作的家庭医生－－另一种挑战Thehospital,whichbegantrackingdata,foundthatthehospitalistswereabletodecreasethenumberofcodebluesbyalmost80%.Dataalsoshowedthattheyimprovedlengthofstay,costpercaseandtherateofICUbeddiversions.

“HospitalistscouldtakecareofmanyICUpatients,withintensiviststakingcareofthesickestones,”saidDerekC.Angus,MD,chairofcriticalcaremedicineattheUniversityofPittsburgh,duringanSCCMpresentation.

“It’sthreateningtointensivists,butfranklyIthinkit’stheonlywayifwethinkweneedtokeepthesamenumberofICUs.”

There’sanotherfactor:“Onanygivenday,onlyafractionofpatientscaredforinthenation’sICUsrequireprimarycaredeliveredbyphysicianswithspecialized,