社区高血压药物治疗与转诊1

北京协和医院急诊科王仲电话：6529684065295302W@medmail社区高血压及2型糖尿病

管理规范

中国医院协会社区卫生服务分会2006年社区高血压病例管理规范血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升高血压进展高血压前期0～30岁早期高血压20～40岁初期高血压30～50岁无并发症高血压恶性高血压心脏增生衰竭梗死大血管动脉瘤撕裂脑缺血栓塞出血肾衰竭硬化高血压处理原则疗效副作用并发症高血压的危急心血管损害脑血管损害肾脏损害其他高血压分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常<130<85正常高值130~13985~89高血压一级（轻度）140~15990~99二级（中度）160~179100~109三级（重度）180~209110~119四级（极重度）≥210≥120社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务一般人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理发觉危急发觉并发症按规定随访危急状况评估意识状况提示危急的主诉猛烈头痛视物模糊猛烈呕吐心前区难过、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危急的体征强迫体位心肺体征肢体水肿血压评估收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg有前述危急体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急状况，视察选择转诊收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg接着以下步骤。基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿

蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎

白内障

短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭

对居民进行全面的检查询问患者生活习惯协助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”依据社区卫生服务机构的特点依据血压限制状况类别血压限制满足血压限制差血压限制满足收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压限制不满足180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满足，无药物副作用和并发症出现血压不满足，有药物副作用血压不满足，出现并新发症或原并发症加重处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时帮助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理（1）——此次血压限制满足从未被确诊为高血压年龄<50岁，每年至少要监测一次血压年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则接着原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理（2）——此次血压限制差既往未确诊为高血压分析缘由视察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药状况视察药物副作用视察并发症处理（3）——其他合并症处理依据相关疾病诊疗规范管理告知与教化告知参与病例管理花费少且危急性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危急因素下次随访的时间。有针对性的健康教化提出改进看法共同制定生活方式改进目标处理（4）——警示告知患者如有下列异样须马上复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区难过视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理（4）－填写记录表基本状况表（表1，粉红色表）初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者高血压患者年检表（表2，蓝色表）确诊高血压患者高血压患者随访表（表3，绿色表）高血压患者在每次管理过程中社区高血压病例管理

高血压的药物治疗原则（1）怀疑和确定高血压原发性和继发性高血压首先要供应非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐限制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗药物治疗确定步骤第一步：描述生活方式变更状况饮酒吸烟运动食盐其次步：对上述变更的反应接着改进加用利尿剂或B阻滞剂第三步：对上述治疗反应状况增加剂量调整药物增加药物第四步：对上述质量反应状况增加药物原则（2）遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则刚好转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者协作的原则引起高血压病的危急因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义抗高血压机理及副作用心脏射血容量血管狭窄β受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽利尿剂B阻滞剂A1阻滞剂ACEI钙拮抗剂血脂异常--++00糖尿病---00低钾血症-00++0高钙血症-0000心绞痛0++0+-++心衰++-0++-心律失常-++00++气道痉挛0-00+-几种降压药物的作用对抗高血压药物反应利尿剂B阻滞剂A1阻滞剂ACEI钙拮抗剂高龄+++++++++++黑人+++++++++++容量依赖++++++++高肾素+++++++++交感神经兴奋+++++++++++收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg

无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日分1～2次服寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克每日一次（晨起服）次选药物：β受体阻滞剂倍他乐克25～100毫克/日一次或分两次口服比索洛尔2.5～5毫克每日一次再次：复合制剂降压片1～2片每日1～3次降压零号5～10毫克每日1次收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg

无并发症的老年高血压患者首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂伤心定尼群地平再次：ACEI类卡托普利收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg联合用药利尿剂：双氢克尿塞β受体阻滞剂：倍他乐克或氨酰心安（二者选其一）钙拮抗剂：伤心定ACEI：卡托普利收缩压>180mmHg

和/或舒张压>110mmHg推断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死马上转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范

高血压特殊人群的治疗一、老年高血压平缓降压，提倡赐予长效制剂，依据耐受状况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应限制血压在130/80mmHg二、高血压合并糖尿病早期、严格限制血压血压在130-139／85-89mmHg时，起先药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可削减心血管事务ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压限制原则早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压限制原则。四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压限制原则五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期好处血压水平应限制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当限制血压血压在160/100mmHg以下可视察保证病人平安的状况下转诊六、高血压合并肾脏损害互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。24小时蛋白尿>1g时，血压应限制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压限制原则七、妊娠高血压定义妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压上升≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常运用的较为平安的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊运用）运用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、伤心定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发觉妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者平安的状况下刚好转诊社区高血压病例管理规范

高血压的双向转诊原则转诊目的确保患者的平安和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需马上社区医院无法保证病人平安转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊状况将上级医院转回的患者接着纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）马上转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外平安转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120mmHg冷静、吸氧马上运用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的状况有无胸部猛烈撕裂样难过（动脉夹层？）病人意识是否清晰、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查解除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分钟静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压限制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛冷静（杜冷丁50mg+非那根25mgim）限制血压：运用静脉药物限制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，依据血压调整降压药物的速度，将收缩压限制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的状况下用急救车马上转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg无明显合并症安静、吸氧推断有无胸部猛烈撕裂样难过（动脉夹层？）病人意识是否清晰、对答