抗菌药物的临床运用

抗菌药物的临床运用上海中医药大学附属龙华医院呼吸内科耿佩华抗菌药物的分类按作用机制分类

繁殖期杀菌剂：β-内酰胺类、糖肽类、 喹诺硐类静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素慢效抑菌剂：磺胺类按化学结构分类 青霉素类β-内酰胺类头孢菌素类其他β-内酰胺类〔如碳青霉烯类〕氨基糖甙类大环内酯类林可霉素类糖肽类喹诺酮类四环素类磺胺类呋喃类硝咪唑类抗真菌药抗结核药其它：磷霉素、氯霉素……青霉素类代表药物天然青霉素：青霉素G〔青钾、青钠〕半合成青霉素：耐酶青霉素：氯唑西林、双氯西林耐酸青霉素：阿莫西林、哌拉西林氨苄西林β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林－克拉维酸 头孢哌酮－舒巴坦 哌拉西林－他唑巴坦适应症＋球菌感染：溶血性链球菌、肺炎链球 菌、局部产酶菌等 2.少数G－感染：绿脓杆菌、变形杆菌等〔哌 拉西林、替莫西林〕本卷须知1.青霉素G不耐酸不能口服〔易被胃酸破坏〕2.青钾不能快速静脉滴注〔疼痛、高钾〕3.过敏反响居所有药物首位〔皮疹、休克〕 给药前务必询问过敏史、做青霉素皮试 皮试阴性仍有可能发生过敏反响4.临用临配，在碱性溶液中易失活

头孢菌素类代表药物 一代：头孢氨苄〔先锋Ⅳ〕头孢唑啉〔先锋Ⅴ〕 头孢拉定〔先锋Ⅵ〕 二代：头孢呋辛〔赛福欣〕头孢孟多 头孢克洛〔希克劳〕 三代：头孢曲松〔罗氏芬〕头孢噻肟 头孢哌酮〔舒普深〕头孢他定 四代：头孢吡肟〔马斯平〕头孢匹罗

革兰阳性球菌革兰阴性杆菌肾毒性第一代＋＋＋～＋＋＋＋＋＋第二代＋＋～＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋－第四代＋＋＋＋＋＋－*G+：四代≤一代≥二代>三代*G-：一代<二代<三代<四代*β-内酰胺酶稳定性：一代<二代<三代<四代*肾毒性：一代>二代>三代>四代适应症 一代：G＋为主，特别是耐药金葡菌所致的 轻、中度呼吸道、尿路感染等 二代：G＋/G-，大肠杆菌、克雷伯、枸橼酸杆 菌等引起的感染 三代：G-所致的中、重度胆道、呼吸道感 染、尿路感染、脑膜炎、败血症等 四代：用于对其他抗菌药物耐药的细菌〔产酶 菌除外〕引起的各系统严重感染或其 他抗菌药物治疗无效的严重感染不良反响 1.过敏〔休克、皮疹〕 2.胃肠道反响、静脉炎 3.肾毒性〔一代、二代〕 4.凝血功能障碍 5.双硫仑反响 6.菌群失调碳青霉烯类代表药物亚胺培南〔泰能〕、美罗培南〔美平〕帕尼培南〔克倍宁〕适应症1.多重耐药但对本类药物敏感的革兰阴性杆菌所致严重感染〔绿脓、产ESBLs、AmpC酶) 2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重 症患者。 3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中、重度感 染的经验治疗。不良反响1.中枢毒性反响主要见于亚胺培南美罗培南、帕尼培南可用于中枢神经系统感染2.肾毒性主要见于亚胺培南克倍宁〔倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性〕3.过敏、胃肠道反响等特点 1.超广谱，覆盖G－/G＋、厌氧菌/需氧菌等， 嗜麦芽窄食单胞菌耐药 2.对多数β-内酰胺酶高度稳定 3.抗葡萄球菌、肠球菌等：首选帕尼培南 抗绿脓杆菌、肠科杆菌等：首选美罗培南 4.酶抑制剂：泰能〔酶抑制剂西司他汀〕 美平氨基糖甙类代表药物

庆大霉素、链霉素、阿米卡星(奈替米星)适应症革兰阴性杆菌感染：绿脓杆菌、大肠杆菌等少数革兰阳性菌感染：金葡菌、表葡菌等结核、非典型分支杆菌感染：人型结核杆菌、 偶发分枝杆菌等不良反响 听神经损害、肾脏损害、神经肌肉阻滞等本品口服不吸收，极易产生耐药性氟喹诺酮类代表药物 一代：萘啶酸 二代：吡哌酸 三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 四代：加替沙星〔奎泰〕、莫西沙星〔拜复 乐〕、吉米沙星呼吸喹诺酮：加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星 *抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著增加，并保存了环丙沙星等3代喹诺酮类的抗G－杆菌活性，且对呼吸道非典型病原体亦具良好活性的一类喹诺酮类药物

适应症抗菌谱广，对G＋、G－、衣原体、厌氧菌等呼 吸、泌尿道、皮肤软组织感染均有疗效不良反响 1.过敏〔皮疹、静脉炎〕 2.影响胎儿、儿童的骨骼发育 3.光敏感〔洛美沙星〕 4.横纹肌溶解、肌腱断裂〔培氟沙星〕 间期延长〔格帕沙星〕 6.低血糖/高血糖反响〔加替沙星〕

大环内酯类代表药物红霉素、罗红霉素、阿奇霉素〔抒罗康〕适应症革兰阳性菌、支原体、衣原体、军团菌等引起的呼吸道、皮肤软组织、消化道及口腔等感染不良反响肝损、胃肠道反响、静脉炎抗菌谱与青霉素相似，可作为青霉素过敏者的代替用药林可霉素类代表药物克林霉素、林可霉素〔洁霉素〕适应症金葡菌、肺炎球菌等敏感的革兰阳性菌及厌氧 菌引起的呼吸道、骨、关节、皮肤织等感染不良反响 胃肠道反响为主，偶见严重的伪膜性肠炎糖肽类代表药物 万古霉素〔稳可信〕、去甲万古霉素〔万迅〕 替考拉宁〔他格适〕适应症 耐药的革兰阳性菌特别是MRSA、MRSE、肠球菌 所致的严重感染不良反响耳、肾毒性，胃肠道反响细菌耐药性产生慢，国内未见明显耐药菌磷霉素1.抗菌谱广，对常见的葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属抗菌作用较强，对局部厌氧菌、绿脓杆菌也有效2.组织浓度高、分布好，可用于呼吸道、皮肤软组织、脑膜炎等各种感染3.不良反响少，肝肾功能不全者亦可平安使用4.可与其它如β-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素联 合运用抗结核药代表药物 异烟肼 缩写INH，H 利福平 缩写RFP，R 吡嗪酰胺 缩写PZA，Z 乙胺丁醇 缩写EMB，E复方制剂 卫非特〔异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺〕 卫非宁〔异烟肼＋利福平〕药物剂量、用法及主要毒副反响我国结核病标准化疗方案类型强化期继续期新发初治涂阳肺结核（包括粟粒性肺结核或伴空洞者）、新发肺外结核2HRZE（S）2HRZE（S）2H3R3Z3E3（S3）4HR4H3R34H3R3新发初治涂阴肺结核2HRZ2HRZ2H3R3Z34HR4H3R34H3R3复治涂阳肺结核（含复发涂阳肺结核）2HRZES2HRZES2H3R3Z3E3S36HRE6H3R3E36H3R3E3*其中S代表链霉素*数字代表治疗时间〔月〕抗真菌药类型代表药物临床应用不良反应两性霉素B抗菌谱最广，全身性（某些致命性）深部真菌感染毒性大、不良反应多见。肝肾功能损害、惊厥、心律失常等。咪唑类酮康唑克霉唑表皮及全身性真菌感染较少，恶心、呕吐、腹泻等消化系统反应，偶见肝功能异常。三唑类氟康唑伊曲康唑念珠菌、隐球菌引起的全身感染芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病社区获得性肺炎〔CAP〕2005年?社区获得性肺炎诊断和治疗指南?建议治疗方案医院获得性肺炎〔HAP〕医院获得性肺炎建议治疗方案抗菌药物的使用原那么一、明确用药指征、换药指征、停药指征用药指征：细菌、真菌、支原体、衣原体等造成的感染非用药指征：病毒感染不明原因发热〔肿瘤、风湿病〕预防/局部用药〔严加控制或尽量防止〕换药指征：72小时后无明显疗效可考虑更换停药指征：一般宜用至血常规、体温正常、病症消退 后72～96小时二、查明感染原，根据病原菌种类及药敏试验

结果选用抗菌药物明确感染细菌培养＋药敏试验目标治疗培养阳性培养阴性未做细菌培养经验用药三、按照抗菌作用及其体内过程特点选择用药 1.适应症 2.抗菌谱 3.药动学(PK)和药效学(PD) 4.不良反响 5.相互作用依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度〔Cmax〕抗菌作用与同细菌接触时间密切相关短PAE时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类氟喹诺酮类多数β-内酰胺类林可霉素类碳青霉烯类糖肽类大环内酯类主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC

主要参数T>MIC和t1/2主要参数T>MICPAE，t1/2四、治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及

特点制订 1.生理状态〔性别、年龄、妊娠、哺乳等〕 2.病理状态〔肝、肾功能不全等〕 3.病原菌种类特点〔G＋、G－、耐药情况等〕 4.病情〔药物、给药途径、剂量选择、疗程〕

肾功能正常值 轻度中度重度GFR≥9060~8930~59<30(ml/min)肾功能减退减量标准2/3~1/21/2~1/51/5~1/10*尽量选用经肝脏或肝、肾同时排泄、低毒的品种*如有明确使用有肾毒性的抗生素指征需进行血药浓度监测肾功能不全时的用药原那么

肾功能不全时药物的选用肝功能不全时药物的选用

妊娠时药物的选用五、联合用药的原那么 1.病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重或混合感 染。 3.长期用药，病原菌易产生耐药的感染。 4.加强抗菌作用、减少毒性反响。

细菌的根本结构抗菌药物的作用机制

一、抑制细菌细胞壁合成 二、损伤细菌细胞膜 三、抑制细菌蛋白质合成 四、抑制细菌核酸代谢 五、抑