CRRT及其护理的学习材料

CRRT及其护理的学习材料第1页/共87页2CRRT及其护理第2页/共87页3

一.概念及基本原理

二.CRRT的液体配置与抗凝

三.CRRT上机操作四.CRRT的报警及处理第3页/共87页4CRRTCRRT=ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration肾替代治疗RRT第4页/共87页5CRRT静脉动脉

CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；第5页/共87页61mars2023©Year,Legalowner6

KidneysExcretoryFunctionsHemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions:RemoveexcessfluidRegulateacid/basebalanceRemovewasteproductsandtoxinsUreaCreatinineRegulateelectrolytelevelsRetentionofessentialcompoundsAlbumin,HemoglobinBasic4TheDialyzer;GambroBasicManual

第6页/共87页7CRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等

使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害第7页/共87页8CRRT病理生理指征液体过负荷—保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热第8页/共87页9CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS—重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF第9页/共87页10CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：置换液、透析液平衡秤系统监测系统第10页/共87页11CRRT的组件

血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT

系统第11页/共87页12CRRT溶质和液体转运机理液体转运机理.超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理

.弥散作用Diffusion.对流作用Convection.吸附作用Adsorption第12页/共87页13HighPressureLowPressureFluidVolumeReduction超滤作用TransMembranePressure(TMP)EffluentBloodin压力梯度差形成的液体移动—清除水BloodOut第13页/共87页14弥散作用溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）BloodinBloodOutHighConcentrationLowConcentrationDialysateEffluent第14页/共87页15对流作用对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）HighPressureLowPressure第15页/共87页16吸附作用有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层第16页/共87页17第17页/共87页18SCUF-

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH-ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-ContinuousVeno-Venous

HemoDialysisCVVHDF-

ContinuousVeno-Venous

HemoDiaFiltrationCRRT常用治疗方式第18页/共87页19SlowContinuousUltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherapyOptions--SCUF第19页/共87页20Continuous

Veno-Venous

HemofiltrationReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapyOptions--CVVHNodialysate第20页/共87页21ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器前稀释pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%第21页/共87页22滤器后稀释post-dilutionReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%第22页/共87页23ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMASAccessReturnEffluentDialysateTherapyOptions--CVVHD透析液第23页/共87页24ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluentTherapyOptions--CVVHDF第24页/共87页25滤器相关定义通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对β2微球蛋白清除率来表示，>20ml/min称为高通透膜通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。

>20ml/h/mmHg的滤器称为高通量滤器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量第25页/共87页26滤器分类根据半透膜材料分类天然纤维素膜低通透性、低通量生物相容性差、无吸附能力铜仿膜（Cuprophan)改良纤维素膜低通透性、低通量生物相容性改善、无吸附能力血仿膜（Hemophan）合成膜高通透性、低/高通量生物相容性好、具有吸附能力聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）、PAN（磺化聚丙烯晴）etc第26页/共87页27

根据半透膜结构分类凝胶状泡沫状指状物PS,PAAN69,PMMA第27页/共87页281mars2023©Year,Legalowner28

肾小球有效滤过压

?CRRT有效滤过压

?(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)中空纤维内压力-(血浆胶体渗透压+中空纤维外压力)第28页/共87页29临时血管通路的模式

动脉—静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min)

并发症多（血栓感染血肿肢体远端缺血）第29页/共87页30临时血管通路的模式

静脉—静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高并发症相对少第30页/共87页31穿刺部位long-termaccesseasytoinsertgoodbloodflowconditions股静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉easytoinsert第31页/共87页32CharacteristicGamCath®catheter(doublelumen)

FünfarterielleAnsaugöffnungenFourholesforvenousreturn

Art.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulencesLuer-LockconnectorsKatheterschaftZwischenstückKlemmenPatentedClampsHubFlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuctionCathetertip第32页/共87页33GamCath-导管.Bloodflow主血管血流方向股静脉

颈静脉

锁骨下静脉

第33页/共87页34导管性能—再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率第34页/共87页35股静脉置管第35页/共87页36CRRT液体配置置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等—清除废物保留血浆内有用的成分第36页/共87页37CRRT液体配置NS5%GSNaHCO3KCLMgCa第37页/共87页38理想的抗凝剂用量少，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且抗凝作用局限监测方法简单、方便，最好床旁过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应第38页/共87页39常用的抗凝剂肝素低分子肝素NS冲洗枸橼酸局部抗凝前列环素水蛭素第39页/共87页40抗凝监测实验室监测APTTPTACTPLTXa因子钙离子第40页/共87页41抗凝监测临床监测临床观察：滤器静脉壶有无凝血血栓压力监测：TMP动脉压静脉压第41页/共87页42CRRT上机的标准护理程序第42页/共87页43主要环节准备、配套安装上机运行中下机人：病人、护士机器：确认是否新病人选治疗模式安装预冲自检调整连接病人第43页/共87页44CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）第44页/共87页45护士需要明确的事项稀释法—配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求预充液置换液透析液抗凝剂第45页/共87页46物品预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支置换液：PRISMACVVH时1袋其他模式2袋FLEX3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水专用机器第46页/共87页47安装从电源插头开始至开始治疗PRISMA 33步FLEX 39步顺序1面板：上右下左2称：左下右第47页/共87页48按颜色：黄红蓝紫绿注射器按方向：面板：上、右、下、左称：左－右第48页/共87页49CHOOSETHERAPY选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP第49页/共87页50预冲预冲自检第50页/共87页51主要环节准备、配套安装上机运行中下机第51页/共87页52管道连接夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠、安全打开管道开始静脉回流方向第52页/共87页53设置流速时应注意的问题血流速 起始100~120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释后稀释超滤率〔（置换液+超滤）/血流速〕﹤30%避免血液过于浓缩抗凝剂配制 走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量第53页/共87页54主要环节准备、配套安装上机运行中下机第54页/共87页55血液滤过的液体平衡

1小时平衡＝1小时总入量－1小时总出量正平衡：1h总入量>1h总出量负平衡：1h总入量<1h总出量零平衡：1h总入量=1h总出量第55页/共87页56正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体第56页/共87页57液体平衡的计算1小时平衡＝1小时总入量－1小时总出量总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量总出量尿量大便量引流液（渗液）透析液置换液滤出液超滤液透析液第57页/共87页58液体平衡调节主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡可调静脉补液（晶体50ml、胶体100ml）胃肠入量（100ml）冲洗管路的NS（250ml）估计尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）FluidRemoved(?－60)第58页/共87页59设置平衡上小时总平衡 -100ml滤出液 1950ml置换液 1500ml血泵转速 150ml/minFluidRemoved450ml其他输液 100ml冲洗 250ml本小时平衡要求：-150ml如何设置？方法调整观察滤出液 2000ml置换液 1450ml其他输液 50mlFluidRemoved

500ml冲洗 200ml全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量第59页/共87页60中途调整平衡2.原设置平衡：-200ml/h15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml如何改变设置？方法后45分钟超滤速度 400ml/h200+(350-200)/45*60=400滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60输液减少200ml/h冲洗液减少200ml/h（置换液减少200ml/h）速度总量第60页/共87页61出血倾向局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消化道：胃液：OB阳性、咖啡色、血性，大便：OB阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用第61页/共87页62空气血液平面滤网第62页/共87页63后稀液体第63页/共87页64第64页/共87页65低血压原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR↑烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢速度、补液、升压药第65页/共87页66内环境紊乱表现血糖：升高电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案第66页/共87页67低温血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热第67页/共87页68主要环节准备、配套安装上机运行中下机第68页/共87页69下机管道内血液处理物品处理导管护理第69页/共87页70常见故障来源导管机器连接固定方向流量不够导管部分梗阻血容量第70页/共87页71常见报警压力报警ACCESSPRESSURE 动脉压RETURNPRESSURE 静脉压其他报警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有气泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY 置换液袋已空错误的重量变化第71页/共87页72治疗中的典型压力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg第72页/共87页73

动脉压≤-350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管，病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD动脉压力呈极端负压状态第73页/共87页74动脉压力极端负压处理静音寻找原因解除继续第74页/共87页75静脉压≥350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵第75页/共87页76TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0~300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量第76页/共87