肌松药合理使用专家指南专家讲座

肌松药合理使用教授指南肌松药合理使用专家指南第1页使用肌松药目标1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊疗、治疗对肌松要求3、减弱或终止一些骨骼肌痉挛性疾病引发肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气反抗肌松药合理使用专家指南第2页肌松药合理选择1、选取起效快肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、预防反流误吸是麻醉主要安全原因。2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。肌松药合理使用专家指南第3页3、惯用非去极化肌松药置入喉罩剂量为1～2倍ED95

ED95，气管插管剂量为2～3倍ED95.肌松药合理使用专家指南第4页惯用药品ED95肌松药合理使用专家指南第5页惯用肌松药剂量和时效肌松药合理使用专家指南第6页影响ED95原因1、年纪不一样年纪肌松药ED95有差异，老年患者非去极化肌松药ED95比青壮年患者低。2、性别非去极化肌松药ED95女性比男性低。肌松药合理使用专家指南第7页3、血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合比率不一样。肌松药合理使用专家指南第8页维持期肌松药依据肌松药特征、患者病理生理特点、药品相互作用及手术不一样阶段对肌松要求，个体化用药手术期间多项选择取中、短时效肌松药。对于长时间手术、体外循环心内直视手术已经术后需要行机械通气患者可选取长时效肌松药肌松药合理使用专家指南第9页整个手术期间没必要保持同等深度肌松。术中维持肌松最惯用方法是间断静注肌松药，不提倡连续输注肌松药。通常间隔30min追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量普通为初量1/5～1/3，应以最少许肌松药到达临床肌松要求肌松药合理使用专家指南第10页麻醉维持期不主张屡次注射或连续输注琥珀胆碱肌松药合理使用专家指南第11页维持输注速度肌松药合理使用专家指南第12页去极化与非去极化肌松药相互作用1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响2、作用消退中非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响肌松药合理使用专家指南第13页非去极化肌松药先后使用相互作用1、诱导时采取预注法给予非去极化肌松药2、作用消退中长时效肌松药对随即给予中短时效肌松药作用影响肌松药合理使用专家指南第14页其它药品和不一样病生状态对肌松药作用影响1、协同肌松药效应药品及病理生理状态2、拮抗非去极化肌松药效应药品及病理生理状态肌松药合理使用专家指南第15页

总之，为降低肌松药联合应用出现复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡依据手术需要，恰当确实定剂量和给药时间，一直使用单一非去极化肌松药；在合并使用各种影响肌松药作用药品和合并一些病理生理情况时，宜在检测肌松药效应指导下给予肌松药。肌松药合理使用专家指南第16页特殊人群肌松药应用（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功效衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者肌松药合理使用专家指南第17页（一）剖宫产孕妇

肌松药属于水溶性大分子药品，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短肌松药，预防产妇反流误吸及对新生儿影响。提议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。肌松药合理使用专家指南第18页（二）肝、肾功效衰竭患者1、肝、肾功效障碍时，体内水钠潴留，造成分布容积增大，较高γ球蛋白结合了大量肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突出间隙乙酰胆碱去除速率下降,表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。肌松药合理使用专家指南第19页

2、主要经肝脏生物转化和肾脏排出维库溴铵、经胆汁排泄罗库溴铵、经肾脏排出哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢琥珀胆碱清楚半衰期将显著延长，应延长给药间隔时间。肌松药合理使用专家指南第20页3、经Hofmann消除（pH和温度依赖性降解）阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止极少以来肝、肾功效，在肝、肾功效障碍时最好选取顺阿曲库铵。不过在肝、肾功效衰竭存在严重内环境紊乱会影响Hofmann消除。肌松药合理使用专家指南第21页（三）神经肌肉疾病患者1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引发肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。肌松药合理使用专家指南第22页2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应降低至正常人1/10～1/2.术后确定无肌松药残留作用，通气功效适当后方可停顿辅助通气，拔出气管内导管。肌松药合理使用专家指南第23页3、强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其它类型肌强直患者则表现耐药。普通认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。肌松药合理使用专家指南第24页肌松药残留阻滞作用防治（一）肌松药残留阻滞作用（二）肌松药残留阻滞作用拮抗肌松药合理使用专家指南第25页（一）、肌松药残留阻滞作用1、肌松药残留组织作用危害（1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，造成低氧血症和高碳酸血症；（2）咽喉部肌无力，造成上呼吸道梗阻，增加反流误吸风险肌松药合理使用专家指南第26页(3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引发术后肺部并发症(4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。肌松药合理使用专家指南第27页2、肌松药残留组织作用原因（1）为针对患者病情特点，合理选取和科学使用肌松药；（2）给予长时效肌松药或屡次应用肌松药，术后肌松药组织作用仍存在；

肌松药合理使用专家指南第28页（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其它影响原因时，出现肌松组织作用。（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；肌松药合理使用专家指南第29页（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药代谢和排泄，乙酰胆碱合成和释放受损；（6）同时给予肌松药有些痛作用药品，使肌松药阻滞作用时间异常延长；肌松药合理使用专家指南第30页（7）肝、肾功效受损，使以来肝脏代谢和肾脏排泄肌松药阻滞作用延长；（8）神经肌肉疾病肌松药合理使用专家指南第31页3、肌松药残留阻滞作用评定（1）肌松检测仪：观察刺激尺神经时拇内收肌颤搐反应，如TOF<0.9提醒存在肌松药残留阻滞作用;肌松药合理使用专家指南第32页(2)临床体征：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能连续抬离枕头5s以上;③呼吸平稳、呼吸频率10～20bpm，最大吸气压≤50cmH2O;④PetCO2和PaCO2≤45mmHg以上表现说明不存在肌松药残留阻滞作用肌松药合理使用专家指南第33页4、肌松药残留阻滞作用预防（1）依据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（2）改进患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；肌松药合理使用专家指南第34页（3）拮抗肌松药残留阻滞作用。术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已经完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用拮抗。（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观察患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度及氧合状态，最少30min，确保患者安全肌松药合理使用专家指南第35页（二）肌松药残留阻滞作用拮抗1、琥珀胆碱肌松阻滞作用拮抗无特异拮抗药，重复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。肌松药合理使用专家指南第36页2、非去极化肌松药残留阻滞作用拮抗（1）拮抗药—胆碱酯酶抑制剂①拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用②拮抗药剂量：新斯明静注0.04mg～0.07mg/kg，总量不应超出5mg。肌松药合理使用专家指南第37页新斯明和阿托品

提议同一注射器给予阿托品，阿托品剂量普通为新斯明半量，需依据患者心率调整阿托品剂量。肌松药合理使用专家指南第38页（2）拮抗药使用注意事项①禁用或慎用新斯明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；肌松药合理使用专家指南第39页②禁用或慎用阿托品：婴幼儿；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病肌松药合理使用专家指南第40页肌松药不良反应防治1、琥珀胆碱（1）心率紊乱：心动过缓时静脉给予阿托品。（2）肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药。（3）高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者血钾增高，禁用琥珀胆碱肌松药合理使用专家指南第41页（4）眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱（5）恶性高热肌松药合理使用专家指南第42页2、非去极化肌松药常见不良反应防治阿曲库铵大剂量、快速注射时，引发组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超出3倍ED95，且应粉刺、迟缓静注。对一个肌松药过敏患者有可能亦对另一个肌松药产生过敏。肌松药合理使用专家