重症感染和感染性休克

重症感染及感染性休克

(SevereSepsisandSepticShock)重症感染和感染性休克1/59流行病学严重感染和感染性休克是以全身性感染造成器官功效损害为特征复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还展现不停增加趋势,在过去中,严重感染发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%速度上升。重症感染和感染性休克2/59流行病学近年来,抗感染治疗和器官功效支持技术取得了长足进步,但严重感染病死率仍高达30%-70%。在美国,严重感染是第10位致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超出乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数总和。心肌梗死是公认常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死含有一样发生率,不一样是,伴随医疗技术进步,心肌梗死发病率和病死率显著降低,而严重感染和感染性休克发生率和病死率均居高不下。重症感染和感染性休克3/59呼吸系统主要疾病COPD哮喘结核感染（infection）肿瘤重症感染和感染性休克4/59呼吸道感染诊疗标准进行感染级别分层重点是判别是否为重症，并发MODS（多器官功效障碍综合征）确定患者是住院还是门诊治疗住院者要确定住监护病房还是普通病房制订抗感染方案重症感染和感染性休克5/59病情严重程度分层CURB-65评分：1.呼吸频率>30次/分；2.舒张压<60mmHg；3.年纪>65岁；4.意识障碍。四项评价0分（四项均无），死亡率1%；1-2分死亡率8%；3-4分死亡率30%。大于2分者应该住ICU。重症感染和感染性休克6/59感染发展（两条路径）感染—局部炎症—愈合感染——局部炎症—SIRS（全身炎症反应综合症）—sepsis（脓毒症）—MODS（多器官功效障碍综合症）—MOF（多器官功效衰竭）重症感染和感染性休克7/59全身炎症反应综合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引发机体失控自我连续放大和自我破坏全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过分应激反应一个临床过程。含有以下临床表现中两项以上者即可诊疗：（1）体温＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过分通气，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒细胞＞10%。重症感染和感染性休克8/59脓毒血症（sepsis）病原体侵入人体而引发含有损伤性激烈全身反应，并含有对组织损伤性病理生理过程及一组临床症状。重症感染和感染性休克9/59国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊疗新标准

------CritCareMed.Apr;31(4):1250-6.

-----中国危重病抢救医学；16（6）：321-324

----中国呼吸与危重监护杂志；3（3）：131-133

已明确或疑似感染,并伴有以下一些征象:(1)

普通指标:发烧(中心体温>38.3℃)低温(中心体温<36.0℃)心率>90次/min或大于不一样年纪段正常心率范围2个标准差气促>30次/min意识改变显著水肿或液体正平衡(>20ml/kg超出24h)高糖血症(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史重症感染和感染性休克10/59国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊疗新标准

(2)

炎症反应参数:白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)白细胞降低症(白细胞计数<4×109/L)白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10血浆C反应蛋白>正常值2个标准差前降钙素（降钙素原）>正常值2个标准差重症感染和感染性休克11/59国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊疗新标准

(3)血流动力学参数:低血压〔收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年纪下降>2个标准差〕混合静脉血氧饱和度>0.70心排指数>3.5L·min-1·m-2重症感染和感染性休克12/59国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊疗新标准

（4）器官功效障碍指标:

低氧血症(PaO2/FiO2（氧和指数）<300mmHg);急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L渗透浓度最少2h)肌酐增加≥5mg/L;凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血激酶时间>60s);腹胀(肠鸣音消失);血小板降低症(血小板计数<100×109/L);高胆红素血症(总胆红素>40mg/L或70mmol/L)。重症感染和感染性休克13/59国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊疗新标准

（5）组织灌流参数：高乳酸血症(>3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑重症感染和感染性休克14/59多器官功效障碍综合症（MODS）各种严重致病原因造成多器官或系统同时或序贯发生功效障碍或衰竭重症感染和感染性休克15/59序贯性发病机制某一脏器开始（肺脏常为首敏器官）→多米诺效应→其它脏器序贯发生→多脏器功效衰竭。

重症感染和感染性休克16/59诊疗有以评分法，有以试验结果为参考，以下是以临床表现为主诊疗标准。

重症感染和感染性休克17/59（一）急性呼吸功效障碍：早期表现为低氧血症，后期发展为以急性呼吸困难为特征成人呼吸窘迫征（ARDS）。呼吸次数＜5/min或≥35/min；需要吸氧（FiO2＞50%）并使用人工呼吸机辅助呼吸2天以上；PaCO2＞6.7KPa（50mmHg）吸入纯氧（A-a）DO2≥46.7KPa（350mmHg），及严重通气/血流百分比失调。重症感染和感染性休克18/59（二）急性肾功效障碍

分为少尿型和非少尿型BUN≥35.7mmol/LCr≥309.4mmol/L尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h尿比重＜1.010，尿液偏碱。

重症感染和感染性休克19/59（三）急性肝功效障碍在MODS中是较早出现衰竭脏器之一，因为解毒和代谢功效障碍，也是促进全身脏器功效衰竭主要原因。黄疸血清总胆红素＞34.2mmol/L，连续三天以上ALT、AST、LDH＞正常值2倍白蛋白↓凝血酶原降低难治性高血糖症重症感染和感染性休克20/59（四）急性胃肠粘膜改变

创伤、休克、感染→胃肠粘膜溃疡、出血、坏死屏障功效降低→毒素吸收→胃肠麻痹应激性溃疡出血→24h输血400ml以上重症感染和感染性休克21/59（五）凝血系统改变血小板进行性下降BPC小于20×109/L纤维蛋白原＜0.2g/LFDP＞20ug/ml凝血酶原时间＞15秒WBC＜1.0×109/L血球压积＜20%重症感染和感染性休克22/59（六）急性心功效障碍心搏量↓，心脏指数降低（每分钟CI＜2.5L/m2）左心舒张末压上升，肺动脉楔压（PAWP）＞1.3KPa收缩压＜8.0KPa（60mmHg）平均动脉压＜6.5KPa（49mmHg）心率＜54次/min发生窦性室颤血PH＜7.24，PaCO2＜6.5KPa重症感染和感染性休克23/59（七）代谢功效障碍

难治性高血糖症高乳酸血症水、电解质、酸碱严重失衡。

重症感染和感染性休克24/59基本治疗策略综合治疗标准：去除病因、控制感染、止住触发因子、抗休克、改进微循环、营养支持、防治并发症。打断链条。重症感染和感染性休克25/59第一部分

严重脓毒症治疗

重症感染和感染性休克26/59A.早期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压连续过低，血乳酸≥4mmol/L复苏最初6小时目标（1C）

中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%

重症感染和感染性休克27/59B诊疗

抗生素使用之前最少要取得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其它培养标本,包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液(1C)。尽快实施影像学检验以早期确定潜在感染（1C)重症感染和感染性休克28/59C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适当标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)2a.推荐最初经验性抗感染治疗包含反抗全部可疑病原微生物(细菌和/或真菌)一个或各种药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高(1B)2b.推荐天天评价抗生素治疗方案,以到达理想临床治疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。重症感染和感染性休克29/59C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合治疗(2D)2d.提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,提议联合治疗不超出3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当单一治疗(2D)。3.推荐疗程普通为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应适当延长疗程(1D)。重症感染和感染性休克30/59D感染源控制1a.对一些需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。重症感染和感染性休克31/59D感染源控制2.提议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预办法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其它血管通路后,应马上去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶血管内器具(1C)。重症感染和感染性休克32/59E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。

a.试验表明使用白蛋白是安全,并与晶体液等效。b.使用胶体液可显著降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。e.晶体液更廉价。2.推荐液体复苏初始治疗目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。重症感染和感染性休克33/59E.液体疗法3a、推荐采取液体冲击疗法，连续补液直到血流动力学（比如动脉压、心率、尿量）得到改进（1D）。3b、对疑有血容量不足患者进行液体冲击时，在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者，须给与更加快速度更大剂量液体治疗（1D）。重症感染和感染性休克34/59F血管加压类药品

1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。

在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药品以确保低血压时血流灌注。另外，在制订MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在并发症。2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管加压药品（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。3a、不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克首选血管加压药品（2C）。重症感染和感染性休克35/59F血管加压类药品3b、假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著，提议将肾上腺素作为首选药品（2B）。4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品（1A）。一项大随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和抚慰剂作用时未发觉显著差异。所以，当前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功效。5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路（1D）。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据有利于人们依据血压情况制订下一步治疗方案。重症感染和感染性休克36/59G正性肌力药品

1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。2、反对使用增加心指数达超常水平疗法。重症感染和感染性休克37/59G正性肌力药品当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评定液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选心肌收缩药品。假如没有监测心输出量，推荐联合使用一个心肌收缩药品/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一个血管加压药如去甲肾上腺素，以到达目标MAP和心输出量。两项相关伴脓毒症ICU重症患者大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提升到超常水平。重症感染和感染性休克38/59H糖皮质激素1、对于成人脓毒性克患者，提议静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者（2C）。2、当患者不再需要血管升压药时，提议停用糖皮质激素治疗（2D）3、针对治疗脓毒症目标，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量小于氢化可松300mg当量（1A）4、对于无休克脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。重症感染和感染性休克39/59J血液制品使用

推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B）2、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血特定治疗，但有其它可接收原因如肾功效衰竭诱导红细胞生成障碍时可用（1B）。3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不提议用新鲜冰冻血浆纠正试验室凝血异常（2D）。重症感染和感染性休克40/59J血液制品使用4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。5、严重脓毒症患者，当血小板计数<5000/mm3（5×109/L）。不论是否有出血，都提议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3（5-30×109/L）且有显著出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。重症感染和感染性休克41/59第二部分

严重脓毒症支持治疗

重症感染和感染性休克42/59A机械通气

1、对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。2、推荐监测ALI/ARDS患者吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评定平台压时应考虑患者胸廓顺应性（1C）。

最终提议为：ALI/ARDS患者应防止高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至4ml/kg。

重症感染和感染性休克43/59A机械通气3、为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”（1C）。未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。

4、推荐设定PEEP以预防呼气末肺泡萎陷（1C）。５、在有经验单位，对需使用可能引发肺损伤高吸气氧含量（FiO2）和平台压ARDS患者，假如改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（2C）。重症感染和感染性休克44/59A机械通气6a、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）6b、提议床头抬高30-45度（2C）7、仅对符合下述条件少数ALI/ARDS患者提议使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。提议维持气管插管阈值（2B）。重症感染和感染性休克45/59B镇静、麻醉、神经肌肉阻断1、机械通气危重患者需镇静时，应进行麻醉统计并制订麻醉目标（1B）2、假如机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点，且天天中止/降低镇静剂，使患者清醒/再点滴药品（1B）。3、鉴于停药后神经肌肉阻断连续时间较长，推荐对脓毒症患者防止应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。假如必须应用，应间断推注，或在连续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度（1B）。无显著指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时，不提议应用NBMA。重症感染和感染性休克46/59C血糖控制

1、对进入ICU后已初步稳定重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（1B）。2、提议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/L）以下（2C）。3、推荐全部接收静脉胰岛素治疗患者用葡萄糖作为热量起源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）。4、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，假如血糖值较低，应慎重处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。重症感染和感染性休克47/59D肾脏替换治疗

1、对重症脓毒症合并急性肾功效衰竭患者，连续肾脏替换治疗与间断血液透析等效（2B）。2、对血流动力学不稳定者，提议予连续肾替换治疗辅助维持液体平衡（2D）。两项荟萃分析表明，连续和间断肾脏替换疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。两项研究显示连续疗法更有利于实现维持液体平衡目标。当前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功效衰竭时选择何种替换治疗模式结论。重症感染和感染性休克48/59E碳酸氢盐治疗

对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15患者，不宜使用碳酸氢钠改进血流动力学或降低升压药使用（1B）。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注造成高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改进高乳酸血症患者血流动力学指标、或降低升压药需求无显著差异，但研究较少纳入pH<7.15患者。碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、降低血清离子钙，但这些参数与患者预后关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求影响尚不清楚。重症感染和感染性休克49/59F预防深静脉血栓形成

1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板降低、严重凝血功效障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防办法如逐步加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证（1A）。3、对非常高危患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者，提议联合药品和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）。4、鉴于已在其它高危患者中证实LMWH优势，所以对非常高危患者，提议使用LMWH而非UFH（2C）。重症感染和感染性休克50/59G预防应激性溃疡

推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI）（1B）预防应激性溃疡造成上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。针对普通ICU患者研究证实了预防应激性溃疡益处，而其中20%-25%患者合并脓毒症。另外，在应激性溃疡预防中获益几类患者（凝血功效障碍、机械通气、低血压）常合并严重脓毒症和脓毒性休克。重症感染和感染性休克51/59I支持程度考虑

推荐与患者及家眷讨论深入诊疗计划，包含可能转归与现实治疗目标（1D）。重症感染和感染性休克52/59关键性提议脓毒症患者在诊疗后最初6小时早期目标性复苏（1C）应快速采取各种诊疗办法以确定可能感染源（1C）在脓毒症诊疗后1小时内使用广谱抗生素治疗（1B）应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药品使用是否合理方便采取