全科医学教学课件：07全科医疗中的临床预防

重庆医科大学附属第二医院老年病科/全科医学科

柯大智LOGO全科医疗中的临床预防为什么要在全科医疗中开展预防服务？全科医学的主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体（社区）保健融为一体。圣人不治已病治未病。

《黄帝内经》上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。

唐•孙思邈《千金要方》目的要求

1.掌握：全科医学临床预防的主要方法（健康咨询、病例发现、疾病筛查、周期性健康检查等）。2.熟悉：三级预防的内容，临床预防的特点，全科医生如何利用自身优势做好临床预防工作。3.了解：预防医学相关知识（概念、特点、发展及观念转变）

5现代医学学科体系医学科学基础医学医学工程技术医学人文形态学科功能学科病原生物学科临床医学预防医学人体解剖学组织胚胎学病理解剖学.......生理学生物化学药理学免疫学医学微生物学医学寄生虫学内科学外科学妇产科学儿科学、老年…….职业卫生与环境卫生学流行病与卫生统计学营养与食品卫生学儿少与妇幼保健学卫生毒理学军队预防医学…….医学物理组织工程生物技术…….社会医学医学伦理学…….预防医学的定义

预防医学（PreventiveMedicine）是一门应用性学科，它以个体和确定的群体为对象，应用卫生统计学、流行病学、环境医学、社会行为科学等原理和方法，分析环境因素对健康的影响及疾病的发生、发展和分布规律，有针对性的采取三级预防措施，达到促进健康和预防疾病、防治残疾和夭折的目的。

预防医学的特点预防医学与临床医学和基础医学相比，有如下特点：1、预防医学的研究对象从个体、家庭到社会群体；2、主要研究对象为健康者和无症状者（亚健康状态）；3、重点研究人群健康与环境中各种因素的关系；4、研究的对策与临床医学相比，更具有社会效益；5、研究的方法注重宏观与微观结合。预防医学研究内容主要包括：

研究环境因素对人群健康影响的规律分析人群疾病分布与健康水平动态变化趋势制定预防疾病与促进健康的策略和措施探讨卫生保健与疾病防治的组织和管理方法及措施

9现代医学服务对象临床医学预防医学健康亚健康发病发病患者人群仅病人受益整个人群受益个体预防阶段群体预防阶段:第一次卫生革命社会预防阶段:第二次卫生革命社区预防阶段:第三次卫生革命全球（人类）预防阶段现代预防医学的发展简史个体预防群体预防全球预防第一次卫生革命时间：十九世纪末到二十世纪初以防治传染病和寄生虫为主要目标生物医学模式以群体为对象从个体的防病治病到社会群体预防发展的标志成果标志：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染性疾病第二次卫生革命二十世纪四十年代-六十年代非传染性疾病、慢性病疾病预防的重点从急性传染病转向慢性、老年退行性疾病及生活方式数据：2014年我国死亡972万人，其中死于心血管疾病350万(36%)、癌症220万(22.6%)、慢阻肺128万(13.16%)全国高血压2.7亿，知晓率42.6%、治疗率34.1%、控制率9.3%。预防医学任务的转变群体预防——个体与群体相结合生物学预防——生物-心理-社会预防独立预防——综合性预防（预防、治疗、保健、康复）主体：公共卫生人员为主体——以社会医务人员为主体预防疾病的责任：以社会为责任——社会、家庭和个体责任相结合个体被动接受预防——主动参与预防第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标主要防治目标是：文明病、社会病、富裕病主要卫生措施：自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务全科医师的知识范畴基础医学Foundationmedicine临床医学Clinicalmedicine预防医学Preventivemedicine

医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、健康促进、卫生管理学、

三级预防预防医学的三大任务

公共卫生执法预防医学措施健康教育预防医学的基本原则

三级预防原则三级预防

Threelevelsofprevention

第一级预防——病因预防、发病前期预防第二级预防——临床前期预防、发病期预防第三级预防——临床预防、发病后期预防根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略。第一级预防primaryprevention个体预防建立和培养良好的生活方式保持良好的社会心态合理营养与平衡膳食创造良好的劳动条件和生活环境进行适量体育运动社区预防公共健康教育预防接种和计划免疫妇幼保健高危人群保护环境保护与环境污染治理职业人群健康监护生活环境监测采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害最积极的预防第二级预防

secondaryprevention三早——一般疾病

早期发现早期诊断早期治疗

五早——传染病

三早疫情早报告患者早隔离第三级预防

tertiaryprevention对患病者

及时有效治疗，防止疾病恶化预防并发症和病残对病残者

功能恢复、心理康复、家庭护理指导促进身心康复

提高生命质量并延长寿命

全科医生的预防医学观念1.将同个人及其家庭的每一次接触看成是提供预防服务的良好时机。2.将预防服务落实在日常医疗服务中。3.将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。4.将个体预防与群体预防结合起来。5.将连续性、综合性和协调性健康照顾整合到个体化服务上。6.将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。

在社区卫生服务中，全科医生要不断的强化预防医学概念，在卫生服务中坚持以预防为主的原则，采取公共卫生和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预防与个体预防相结合的路线，才能提供以预防为先导的、连续性、协调性和综合性的卫生服务。以预防为先导的原则全科医生提供预防服务的优势1.利用地域优势提供预防服务2.基于连续性服务提供预防服务3.基于相对固定的人群提供预防服务4.基于全科医学独特的教育观念5.利用全科医生的特殊角色提供预防服务6.利用全科医生的协调能力提供预防服务全科医生的预防医学优势以社区为基础以健康为中心以家庭为单位预防观念强协调性服务全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的、心理的，可以及时解决全科医生身处社区，对服务对象的背景（如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等）、居民生理上或心理上的变化及可能由此产生的健康问题比较了解全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间限制，可以把握早期发现和早期诊断的时机全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的业务素质社区卫生服务机构的疾病预防控制工作职责和任务卫生信息管理社区健康教育传染病防治慢性非传染病防治精神卫生妇女保健儿童保健老年保健社区康复计划生育技术服务一、卫生信息管理社区诊断

调查并掌握居民健康状况、主要健康问题及危险因素制订和实施社区健康促进计划每3~5年开展1次健康档案建立与管理

建立居民健康档案（基本信息、健康状况、卫生服务记录）逐步e化和信息共享日常信息的采集

据国家规定，收集并报告疾病预防控制、妇幼保健等卫生信息二、社区健康教育卫生知识普及

进行居民个体及群体健康管理，纠正不良行为和生活方式开展控烟、禁毒、无偿献血、卫生法规、突发卫生事件应对教育结合主题宣传日，开展有关宣传活动重点人群及重点场所健康教育

重点人群针对性健康教育（妇女、儿童、青少年、老年人、流动人口等）重点疾病高危人群针对性健康教育重点场所健康教育（中小学校、托幼机构、工地等）三、传染病防治疫情报告和监测预防接种结核病防治性病、艾滋病防治地方病、寄生虫病防治其他常见传染病防治爱国卫生指导四、慢性非传染病防治重点慢性病筛查

开展高血压、糖尿病等重点疾病筛查重点慢性病病例管理

对已确诊的重点疾病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）

——建立健康档案，定期随访，给予针对性指导

重型精神病患者管理

为社区内已确诊的重型精神病患者进行登记、建卡和报告在专科医疗机构指导下，对居家建卡患者进行治疗督导、康复和管理

五、精神卫生六、妇女保健孕前保健

开展孕前卫生咨询与指导孕产期保健

建立孕早期妇女保健手册（卡），指导定期产前检查和孕期保健产后家庭访视产后保健、营养、心理、康复及计划生育等的咨询与指导更年期保健

为更年期妇女提供有关生理、心理卫生知识的咨询与指导妇女常见病筛查

配合开展妇科常见病筛查相关疾病的随访七、儿童保健新生儿保健

建立儿童保健手册（卡）新生儿家庭访视，新生儿健康检查及母乳喂养和新生儿护理指导婴幼儿保健

婴幼儿生长发育监测和评估，营养指导、心理咨询指导常见病预防、五官保健、意外伤害预防儿童早期教育的咨询与指导对体弱儿实行病例管理配合开展托幼机构卫生保健指导八、老年保健——

老年保健指导老年人进行疾病预防控制和自我保健指导老年人进行常见伤害的预防、自救和他救

九、社区康复——

残疾康复

对社区残疾人进行登记指导残疾人进行家庭和社区康复训练及生活环境改造

十、计划生育技术服务——

计划生育技术指导

开展计划生育咨询与指导，配合发放避孕药具临床预防医学

（clinicalpreventivemedicine）是随医学模式转变而形成的一门新学科是预防医学的重要组成部分是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的是对健康者和无症状“患者”采取的个体化预防措施是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合服务目的

——降低疾病和损伤危险因素的作用

——维护健康服务对象

——健康者

——无症状“患者”服务内容

——健康咨询

——疾病筛检

——预防接种

——化学预防开展临床预防服务的意义提供临床预防医学服务

——贯彻落实预防为主的方针，推动全民健康促进对人群进行健康教育、疾病筛查和早期诊断

——降低发病率和死亡率；改善生命质量，延长寿命开展预防接种和慢性病的综合防治提升临床医生的预防意识

——早期预防干预，阻止疾病发生、发展将临床和预防紧密结合于社区卫生服务中

——改善医患关系和社区预防保健计划的实施临床预防医学的一般原则1、选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率

基本原则。

在社区卫生服务中采取行之有效的预防措施实施第一、二级预防，以提高居民体质和降低一般疾病发病率2、选择适合干预的危险的危险因素

危险因素的选择--综合考虑

（a、危险因素在人群中的流行情况b、危险因素对疾病影响的大小）3、选择适当的疾病开展临床预防工作①优先考虑疾病的严重性和危害性②考虑疾病预防的确切效果4、遵循个体化的原则综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和危险因素、经济承受能力5、健康咨询与健康教育优先的原则

发现可疑疾患、提高疾病筛检效果的重要手段。6、医患双方共同决策的原则使患者能主动参与维护自身的健康7、效果与效益兼顾的原则实施效果评价原则——循证医学方法对服务效果与效益、副作用和干预措施的特征进行评价，以不断优化，提高社会效益和经济效益临床预防医学服务的主要内容健康咨询疾病筛检免疫接种化学预防健康咨询（healthcounseling）是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过展开有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生、发展。内容

——建立良好医患关系

——面向全体患者提供咨询

——让患者了解行为与健康之间的关系

——评估障碍、取得承诺

——患者参与选择危险因素

——随访监测患者改变行为所取得的进展一般情况个体健康危险因素生活环境工作环境生活方式个体背景家庭背景社区社会环境重要生活事件既往疾病和恢复情况医疗服务的可得性健康危险因素评价方法

个体教育法——通过与个体谈话，给予个别指导

群体教育法——根据社区特殊人群，定期组织专题讲座及小组讨论等

文字教育法——以报刊、书籍等为载体，传播健康知识

形象化教育法——采用实物、示范表演等方式

电子化教育法——利用现代化的声、光、电设备进行教学具体步骤

——取得咨询对象信任，建立良好合作关系——向全体患者提供咨询

——阐明行为因素和健康之间的关系——一起评估改变行为的困难

——取得咨询对象的承诺——选择主要的、干预有效的危险因素进行干预

——帮助患者制定改变行为的计划——采用综合性的干预措施

——调动各方面力量（家庭、单位、社会共同参与）——加强随访和监督，及时发现问题和采取措施疾病筛检（diseasescreening）疾病筛检原则

——筛检应针对危害严重的疾病或缺陷

——对拟筛检疾病应有进一步确诊方法有效治疗措施足够的领先时间——选择适宜的筛检试验方法

筛检试验（screeningtest）

——指应用快速检验、检查或其它手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者

——是一项主动地早期发现临床前期疾病的预防措施，又称健康普查——1951年美国慢性病委员会提出筛检定义：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来

——不是诊断试验，仅为初步检查

——由研究者和提供保健的单位提出

——常用于慢性病筛检试验的评价

——真实性：常用指标是灵敏度和特异度漏诊率和误诊率可从中推算

——可靠性：又称重复性，主要是检测随机误差的大小筛检效果的评价

——阳性预测值

——对疾病结局的影响程度

——成本效益分析经济效益（早期发现所节省的医疗费用）社会效益（提高人群生活质量和卫生服务质量）——周期性健康检查（periodichealthexamination）

医生根据来就诊者年龄、性别、职业等健康危险因素为个体设计的健康检查计划参考标准：危害本地区居民健康的主要疾病或问题现有检测手段的检测效能能否取得满意的预防和治疗效果受检者主要健康危险因素

优点：有针对性和个性化的设计，效率高、效果好利用病人就诊时实施，省时、省力，节约医疗费用可普及性强，能应用到社区的每位居民问题处理及时特别适用慢性病防治

筛检的方法项目包括：身高、体重、血压、病史、体格检查、一组筛检试验（血、粪、尿常规，血糖、血脂、肝肾功能，乙肝表面抗原，胸片、B超、心电图等）——病例发现（casefinding）

是对就诊者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，有时也称机会性就诊，目的是发现病人就诊原因以外的其他疾病

医生在门诊中易于执行的早期诊断措施对疾病的预防事半功倍全科医疗活动中以家庭为单位的诊疗模式，利于早期发现患者家庭成员中的其他患者筛检的方法免疫接种（immunization）

是指根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（又称疫苗），按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行的目的。疫苗的种类

——疫苗是指为了预防、控制传染病，用于人体预防接种的生物制品

——第一类疫苗

——第二类疫苗第一类疫苗

——纳入国家免疫规划的预防性生物制品

——纳入省级免疫规划的预防性生物制品

——卫生主管部门或疾病预防控制机构提出明确接种率目标的预防性生物制品

——免费接种——主要由疾病预防控制部门或妇幼保健部门承担第二类疫苗

——第一类外由受种者个人根据需要自愿接种的预防性生物制品

——省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门根据疾病预防控制机构报告的传染病监测信息、预测结果，建议接种的预防性生物制品

——与国家和省级免疫规划中的预防性生物制品属同一品种的其他预防性生物制品

——自愿选择，自费接种——主要由社区卫生服务机构承担成人免疫接种

——传染病的年龄高移现象有些常见的传染病在成年人中的发病率逐年增高（如结核）新发传染病也不断出现（如SARS、禽流感、甲流等）这些疾病的感染成人的机会甚至超过儿童

——成年易感人群凡未经白喉、破伤风、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙型肝炎等自然感染而获得免疫或未接种疫苗的成年人

——多种有效成人疫苗的研制成人免疫接种常用疫苗

——破伤风和白喉疫苗（TD）

——麻疹、腮腺炎、风疹疫苗（MMR）

——水痘疫苗

——流行性感冒疫苗

——肺炎球菌多糖疫苗

——乙肝疫苗

——甲肝疫苗

——脑膜炎球菌多糖疫苗

——其他疫苗

化学预防（chemoprevention）是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病阿司匹林预防心脏病、脑卒中以及可能的肿瘤绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病抗氧化剂类维生素用于肿瘤的预防

维生素A、C、E，无机盐（微量元素硒）等高血压病的三级预防

原发性高血压（primaryhypertension）以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构功能，最终导致功能衰竭WHO报告，全球每8个死亡者中就有一个死于高血压，高血压已成为人类的第三大杀手，大大增加了冠心病、心衰、脑卒中和肾衰竭的危险其带来的高致残率和致死率严重减少劳动生产力，显著增加医疗费用支出和社会经济负担2007年欧洲高血压指南首次明确140/90mmHg的基本降压目标将血压控制在正常范围，可减少心血管病事件风险，降压治疗能减少卒中事件35%～45%，减少心肌梗死20%～25%，减少心力衰竭50%以上2002年我国18岁以上成人高血压患病率达18.8%，估计全国患病人数1.6亿，我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%接受药物治疗患者与未治疗者相比，收缩压仅降低0.6mmHg、舒张压仅降低1.8mmHg，远小于药物治疗获益的血压降低幅度10～12/4～5mmHg我国自20世纪50年代进行了3次（1959、1979年、1991年）成人血压普查，高血压患病率分别为5.11%、7.73%与11.88%，呈明显上升趋势

一级预防（病因预防、发病前期预防）

——个人（针对性的生活方式指导）

社区（针对高血压危险因素的健康教育和咨询）

二级预防（临床前期预防、发病期预防）

——早期发现、诊断/转诊、治疗高血压患者

高血压患者的就医和遵医行为指导

三级预防（临床预防、发病后期预防）

——积极、有效治疗高血压患者，防治并发症

康复治疗高血压的三级预防心脑血管疾病的发生过程和预防心血管疾病危险因素

高血压病

一级预防心脑血管疾病肾脏病动脉硬化靶器官损害

二级预防三级预防第一级预防（病因预防）

个人——针对性的生活方式指导

社区——针对高血压危险因素的健康教育和咨询合理膳食进行有规律的体育锻炼控制体重戒烟保持良好的心理状态社区高血压病例管理流程

评估——分类——处理合理膳食询问饮食习惯，进行膳食评估指出膳食问题，指导合理膳食强调限制钠盐的摄入（＜6克/天）减少烹调用盐限制酱油等含钠调味品的使用

使用代用盐（低钠高钾盐）增加副食品种类，少吃加工食品控制总热量的摄入根据年龄、性别、劳动强度和BMI确定《中国居民膳食指南》（2007版）传统饮食高脂肪高能量饮食动物性食物摄入上升，主要是含脂肪高的猪肉及其制品，禽肉和鱼类所占比重较低动物性脂肪和植物油消费增加太快粮食消费偏低，城市居民谷类食物供能比仅为47%，明显低于55％～65%的合理范围脂肪供能比达到35%，超过世界卫生组织推荐的30%的上限饮食方面存在问题新版指南的修订食物多样，谷类为主，粗细搭配多吃蔬菜、水果和薯类每天吃奶类、大豆或其制品常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食食不过量、天天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要适当每天足量饮水，合理选择饮料如饮酒应限量吃新鲜卫生的食物中国居民膳食指南（2007版）进行有规律的体育锻炼循序渐进、量力而行、持之以恒根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目如快走、慢跑、游泳、健身操、太极拳等运动的“1、3、5、7方案”每天至少活动1次每次活动30分钟每周至少活动5天活动后心率不超过170-年龄控制体重目标：BMI＜24kg/m2

男性腰围＜85cm（2尺6寸），女性腰围＜80cm（2尺4寸）措施：控制膳食脂肪和热量的摄入增加体力活动必要时药物治疗注意：减重速度因人而异，以每周减0.5~1kg为宜初步减重≤原体重的15%BMI≥28者，可应用药物辅助治疗忌用极度饥饿法减重戒烟认知行为疗法尼古丁替代疗法以非吸烟方式（口香糖/口胶剂、鼻喷雾剂、吸入剂、透皮贴剂、舌下含片等）补充尼古丁，以满足吸烟者烟瘾的需要，逐步减少尼古丁补充量，达到最终戒烟目的非尼古丁药物疗法盐酸安非他酮、伐尼克兰（畅沛）运动和针灸疗法厌恶疗法系统戒烟法循序渐进、控制环境、家庭治疗

保持良好的心理状态针对精神压力大、心情抑郁的患者，应了解其紧张的原因，并进行心理调节协调家属进行心理疏导鼓励进行娱乐、社交活动第二级预防（临床前期预防）

——早期发现、诊断/转诊、治疗高血压患者

——高血压患者的就医和遵医行为指导定期进行社区筛查社区高血压患者的随访早期发现危重患者/高血压并发症对危重患者早期进行适当处理和及时转诊社区高血压病例管理流程

评估——分类——处理高血压的二级预防——早期发现有计划地测量成人血压

辖区内正常成人至少每2年测量血压1次机会性筛查

日常诊疗过程中利用各种公共活动场所通过各类体检公共场所自测重点人群筛查

在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压对高血压易患人群筛查，每半年测量血压1次发现血压异常升高者脑视网膜高血压心LVH心衰肾高血压患者并发症的判断高血压的二级预防——

早期诊断/转诊早期诊断高血压早期诊断并发症

——

靶器官损害的症状、体征

心脏：心悸、胸闷、心脏杂音、下肢水肿脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块、腰腹部血管杂音周围血管：间歇性跛行、足背动脉搏动减弱及时转诊疑难、危重患者社区初诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件高血压的二级预防——早期治疗高血压诊断明确后，立即开始治疗性生活方式干预1～2级高血压患者

伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗

高危患者，立即药物治疗无症状的中危患者，随访1月（2次测量血压）低危患者，随访3月（多次测量血压）如平均血压≥140/90mmHg，开始药物治疗如平均血压＜140/90mmHg，继