产科失血性休克

产科失血性休克的救治

顺德区第一人民医院郭跃文

定义

病理生理

处理

临床表现

产科失血性休克的救治定义

休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征。根据原因可分为低血容量休克、创伤性休克、感染性休克和过敏性休克。病理生理相对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧性损害。在休克早期机体可动员防御系统，通过神经及体液的调节，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤害的组织，但如该休克因素持续存在或由此而引起的恶性循环不能阻断时，机体失去代偿能力，使原本有调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用，使机体进一步缺血缺氧，导致细胞死亡。血流动力学改变

体液改变

继发多脏器损害（MSOF）

宫外孕、宫内孕不全流产、过期流产前置胎盘、胎盘早剥宫颈妊娠血凝机制障碍妊娠期

外阴、阴道静脉曲张破裂出血软产道损伤或破裂宫旁静脉丛破裂阔韧带血肿帆状胎盘等出血。分娩期宫缩不良胎盘残留或滞留、植入凝血机制障碍剖宫产术后伤口裂开

产后出血妊娠子宫压迫静脉，回心血量减少，下肢静脉淤血，血流缓慢易诱发血栓。胎儿及其附属物因病理情况，坏死退行性变，可产生外源性凝血活素，激活凝血系统。正常孕妇为适应分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢进。原因产科特点易诱发DIC临床表现根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，失血量及速度而定。期别丢失血容失血症状体征血压CVP量（%）（ml）（mmHg）（cmH2O）

早期10-15400-600心悸头昏正常正常轻度20-25800-1000烦躁口渴冷汗<90<6中度30-401200-1600淡漠湿冷少尿80-60<5重度30-501600-2000模糊昏迷呼困测不到0脉弱无尿

孕期血容量增加45%，可能失血量多而表现不明显，正常血压下降20-30mmHg,原有高血压下降20%，表示进入休克早期，如抢救得力，可很快恢复正常，如不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。休克晚期时，收缩压<90mmHg，舒张压<40mmHg，MAP<65mmHg，尿量<25ml/h.抢救难度大，DIC,MSOF。称重法容积法面积法失血量的估计休克指数=脉搏/收缩压表示正常1表示丢失血容量的10-30%（500-1500ml）表示丢失血容量的30-50%（1500-2500ml）丢失血容量的50-70%（2500-3500ml）休克的监测

一般情况

神志表情

肢端温度

皮肤色泽

血压

脉搏

尿量

特殊监测

CVP正常值为5-10cmH2O，在低血压情况下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加，高于20则表示有充血性心力衰竭，动态观察较准确。但CVP只反映右心房、右心室的压力，不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。

Swan-Gans肺动脉漂浮导管法

将导管从肘静脉插入上腔静脉后，将气囊充气，使其随血流经右心房.右心室而进入肺动脉，测定肺动脉和肺毛细血管锲压(PCWP),可了解肺静脉.左心房和左心室舒张末期的压力及其容量前负荷，以此反映肺循环的阻力情况。肺动脉压的正常值为10-22mmHg,PCWP为6-15mmHg,可指导补液，预防肺水肿，优于CVP。但导管应用有一定并发症，技术要求高，留置在肺内的时间不能超过72小时，应用较少。

动脉血气分析

PaO2正常值为75-100mmHg，PaCO2为40mmHg，动脉血PH为7.35-7.45.通过血气分析可了解肺功能和有无代酸。血小板<100*109g/l凝血酶原时间>15秒，或较正常对照值>3秒。DIC检测处理

统一指挥，迅速组织抢救队伍，开发静脉通道，除去病因。一般治疗

稳定情绪，减少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg或安定10mg。平卧，保暖，给氧，导尿。可了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。快速补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液。补液原则

先多后少，先快后慢，先盐后糖。判断失血量，决定补液量，原则上补充量相当于丢失量，重度失血性休克，补液量两倍于失血量。晶体胶体血制品补液成分首选平衡液

优点：改善微循环，改善高凝状态，增加心搏出量，回心血量，提高血压，增加灌流。休克时大量组织间液进入血管床，可达2L以上，补充晶体液1-2小时后，仅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4进入组织间。速度

：15-20分钟内可输1000ml,第一小时内输2000ml.中心静脉压监测，防止肺水肿。林格氏液生理盐水kPa持续2小时或二氧化碳结合力低于正常，应输注5%SB。每次不超过250ml,２４小时内可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。补充晶体后再补胶体，低右，代血浆。优点可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到扩容的目的，但在复苏初期仅输入胶体并不扩充组织间液，也不补钠，反使血液粘滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少弊多。一般先输入1-2LL胶体液。休克期输葡萄糖液无益，在缺氧情况下对糖的氧化能力降低，再输入大量葡萄糖使糖氧化不全产生酮体，休克期儿茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而产生高血糖。而且糖被利用后仅剩下水而无扩容作用，故葡萄糖适用于血容量已补足，休克后期。葡萄糖液

可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血小板和其他凝血因子，补充血浆。昂贵，可感染病毒。最好新鲜全血，库血需复温，<30度，可使室颤，心跳骤停，PH6.8-6.9,抗凝剂枸橼酸盐与钙结合，每输1000ml补钙，注意防止酸中毒，高血钾。输库血超过3000ml注意补充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.输血<10%，可仅输晶体液。10-30%，输失血量的一半左右，另外用晶体液补充。>2000ml，输血1400ml.>3000ml，输血2400ml，方能维持重要脏器功能。出血收缩压滴速<90mmHg500ml/h<80mmHg1000ml/h<60mmHg1500ml/h第一小时内补充失血的一半，快速，加压。输至即可。

输血速度各种扩容液的比例失血量晶体胶体血液<20%可用晶体液，也有学者认为未休克时可用右旋糖酐.20-40%310.541-80%311>80%311.5~2或以上血容量是否补足的临床表现表现血容量不足血容量补足口渴有无颈静脉充盈不良良好血压下降接近正常脉压下降<2.67KPa>4KPa尿量<30ml/h>30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、湿润CVP下降>6cmH2O脉搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3~1:42:3电解质钠钾下降，ALT/AST上升正常意识淡漠或昏迷清醒血管解痉药物是在充分补容基础上应用，CVP升高到正常范围以上，休克无好转。有交感神经活动亢进表现（如苍白脉压小肢冷毛细