慢性肾脏病及糖尿病肾病的营养治疗的实施

关于慢性肾脏病及糖尿病肾病的营养治疗的实施第1页，共71页，2023年，2月20日，星期四肾脏病营养相关知识简介慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的实施方案第2页，共71页，2023年，2月20日，星期四肾脏的结构外形:

两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉第3页，共71页，2023年，2月20日，星期四肾脏的微细结构结构组成：入球小动脉出球小动脉肾小球肾小管集合管…肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生肾单位是肾脏结构和功能的基本单位第4页，共71页，2023年，2月20日，星期四肾脏为我们做什么?排除药物排除代谢废物调控血压平衡水分及电解质分泌荷尔蒙分解胰岛素调控血液pH质合成红血球生成素分解副甲状腺素合成肾素,维生素D3第5页，共71页，2023年，2月20日，星期四肾脏功能丧失会怎样神经病变副甲状腺机能亢进骨头病变血糖不稳定肠胃不适左心室肥大心血管硬化贫血恶心、呕吐代谢性酸中毒皮肤搔痒第6页，共71页，2023年，2月20日，星期四慢性肾脏病肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转第7页，共71页，2023年，2月20日，星期四肾功能丧失的速度第一期第二期第三期第四期第五期代偿期失代偿期中度下降重度衰竭GFR90603015恶化加速期无症状期透析第8页，共71页，2023年，2月20日，星期四GFR肾小球滤过率（glomeruarfiltrationrate）单位时间内(每分钟）两肾生成的超滤液量。表示为：125ml/(min·1.73m2）体表面积为1.73m2的个体，其肾小球滤过率为125ml/min左右。计算公式：GFR=(140-年龄）*体重/肌酐浓度（ml/dl)×72。女性在此基础上再乘以0.85。第9页，共71页，2023年，2月20日，星期四慢性肾脏病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)慢性肾脏病危险增加≥90（有慢性肾脏病危险因素）1肾功能不全代偿期肾损伤GFR正常或增加≥90；血肌酐133～177μmol/L2肾功能不全失代偿期肾损伤GFR轻度下降60～89；血肌酐186～442μmol/L3肾功能衰竭期GFR中度下降30～59；血肌酐430～707μmol/L4尿毒症期（非透析）GFR严重下降15～29；血肌酐>707μmol/L5尿毒症期（透析）＜15；血肌酐>707μmol/L第10页，共71页，2023年，2月20日，星期四慢性肾衰的主要病因70年代:

1.慢性肾炎2.间质性肾炎3.糖尿病肾病90年代:

1.糖尿病肾病

(USA:40%)

2.高血压肾损害(USA:33%)

3.慢性肾炎(USA:10%)

4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病

6.其它:囊性肾病变(如PKD)第11页，共71页，2023年，2月20日，星期四高血糖细胞外液

血浆和系膜蛋白糖基化

膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响第12页，共71页，2023年，2月20日，星期四糖尿病肾病的主要临床表现早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛；血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降乏力，面色苍白或贫血皮肤瘙痒；恶心或呕吐第13页，共71页，2023年，2月20日，星期四代谢紊乱蛋白质代谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主第14页，共71页，2023年，2月20日，星期四组成人体蛋白质的氨基酸

1、氨基酸的种类：组成人体蛋白质的氨基酸有20种（不包括胱氨酸），氨基酸之间以肽键形式连结在一起。搭积木第15页，共71页，2023年，2月20日，星期四2、氨基酸的分类：（1）必需氨基酸（essentialaminoacid）：指在人体内不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须从食物中获得的氨基酸，有9种。缬氨酸、蛋氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸儿童必需氨基酸：组氨酸第16页，共71页，2023年，2月20日，星期四

（2）条件必需氨基酸或半必需氨基酸：(nonessentialaminaoacid)：这类氨基酸在体内虽能合成，但其合成的原料可以是必需氨基酸，如膳食中数量不足可以导致必需氨基酸不足，如供给充足，可有节省必需氨基酸的作用。体内共有2种即半胱氨酸（由蛋氨酸转变）和酪氨酸（由苯丙氨酸转变）。

（3）非必需氨基酸：指在人体内可以自身合成以满足机体需要的氨基酸。体内共有9种。

第17页，共71页，2023年，2月20日，星期四3、氨基酸模式和限制氨基酸

（1）氨基酸模式（aminoacidpattern）：食指某种蛋白质种各种氨基酸的构成比例。由于人体与食物蛋白质在必需氨基酸的种类和含量上存在差异，营养学上常用氨基酸模式来反映这种差异。

（2）限制氨基酸（limitingaminoacid）：当食物中蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质模式相比较时，某一种或数种氨基酸含量相对较低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用而浪费，造成蛋白质营养价值降低，这些含量相对较低的必需氨基酸称限制氨基酸，其中含量最低的成第一限氨基酸，其次称第二限制氨基酸，余类推。

第18页，共71页，2023年，2月20日，星期四19蛋白质人体的合成，遵循木桶原理赖、蛋、苏、色大米和大豆搭配－－－腊八粥蛋白质互补，缺乏某种氨基酸其它再丰富也无法发挥作用（如同计算机零件）。第19页，共71页，2023年，2月20日，星期四蛋白质营养不良（1）原因：体内蛋白质合成的速度不足以补偿机体的损失、分解的速度或生长发育速度，长期下去，会发展成为蛋白质营养不良。（2）临床表现：

一般可有水肿、贫血、免疫力降低、伤口不易愈合、生殖功能障碍等。幼儿、青少年：表现为生长发育迟缓、消瘦、体重过轻、智力发育受障碍等。成人：疲倦、体重减轻、贫血、血浆蛋白低，营养性水肿等。妇女月经障碍、乳汁分泌减少。严重时可产生蛋白质-热能营养不良（protein-energymalnutrition）。

第20页，共71页，2023年，2月20日，星期四第21页，共71页，2023年，2月20日，星期四第22页，共71页，2023年，2月20日，星期四

蛋白质摄入过多可增加肾脏负担，对肾功不好者会产生较大危害。可增加体内钙的丢失。过多的动物蛋白质的摄入，可能会同时摄入过多的动物脂肪和胆固醇，使患某些慢性病的危险性增加。第23页，共71页，2023年，2月20日，星期四高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过氨基酸支链氨基酸低蛋白饮食酮酸cAMP胰高血糖素211+2

增加肾脏血流

高滤过Langetal.(1995),Sem.Nephrol.15,415-418高蛋白第24页，共71页，2023年，2月20日，星期四食物来源：动物性蛋白质：如肉，鱼，禽，蛋，奶含量较高，质量较好

EAA较多植物性蛋白质：如谷，薯，豆，干果含量很低，质量较差

第25页，共71页，2023年，2月20日，星期四限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节糖尿病肾病低蛋白饮食的益处

1.不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒

2.改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）

3.延缓肾功能损害进展营养治疗对慢性肾脏病意义第26页，共71页，2023年，2月20日，星期四慢性肾功能衰竭非透析患者营养治疗原则能量：能量至少在35kcal/kg.d，60岁以上的老年人应给予30kcal/kg.d。对于肥胖者，体重超过理想体重

20%者，糖尿病者，应适当减少能量摄入。蛋白质：1期：蛋白质0.9～1.0g/kg；

2期：蛋白质0.7～0.8g/kg；

3期：蛋白质0.5～0.6g/kg；

4期：蛋白质<0.5g/kg；

5期：透析蛋白质1.0～1.2g/kg第27页，共71页，2023年，2月20日，星期四权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议

2008年美国糖尿病协会（ADA）：

★

从临床糖尿病肾病期开始：低蛋白饮食治疗（微量白蛋白尿的出现）★肾小球滤过率正常糖尿病人，饮食蛋白入量为

0.8g/kg/d

★肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d

第28页，共71页，2023年，2月20日，星期四脂肪：占总能量的30%为合适，饱和脂肪应少于总能量的10%，全天饮食中胆固醇不应超过300mg。碳水化合物：主要是淀粉类，应鼓励以米面等淀粉类为主食，减少使用精制糖类，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。

摄入量占总能量的5565%第29页，共71页，2023年，2月20日，星期四高钙低磷饮食：钙的需要量每天12001600mg

磷限制在每天700800mg食盐：每天摄入量3g左右。膳食纤维：每天摄入2030g为宜。采用-酮酸疗法第30页，共71页，2023年，2月20日，星期四营养治疗实施

确定总能量及蛋白质摄入量了解食品交换表确定全天主副食分配了解特殊注意事项第31页，共71页，2023年，2月20日，星期四

确定合适的热能摄入量

（1）根据减体重目标确定能量摄入量（2）根据理想体重确定能量摄入量（3）根据基础能量消耗确定能量摄入量第32页，共71页，2023年，2月20日，星期四根据理想体重确定能量摄入量

当可忽略年龄因素对减体重的影响时，采用此方法计算。一般肾功能不全者均采用此法计算。一天所需要的总能量=理想体重(公斤)×每公斤理想体重所需要的能量第33页，共71页，2023年，2月20日，星期四确定标准体重

方法一：

标准体重(公斤)=身高(米)2×22.2适用于成年男性

标准体重(公斤)=身高(米)2×21.9适用于成年女性

方法二：标准体重(公斤)=身高(厘米)－105适用于成年男性

标准体重(公斤)=[身高(厘米)－100]×0.9

适用于成年女性

第34页，共71页，2023年，2月20日，星期四体质指数=（BMI）体重(kg)身高(m2)体型分类BMI(kg/m2)共患病危险度消瘦正常范围<1818.5-23.9营养不良平均水平超重24-27.9轻度增高肥胖>28严重增高第35页，共71页，2023年，2月20日，星期四根据体型和劳动强度确定

每日所需热量第36页，共71页，2023年，2月20日，星期四根据基础能量消耗确定能量摄入量BEE（男）＝66.47+13.7516×体重（kg）+5×身高（cm）-6.76×年龄（周岁）BEE（女）＝665.1+9.56×体重（kg）+1.85×身高（cm）-4.6×年龄（周岁）

肥胖者一天所需要的总能量（kcal）=（1.2-1.3）×BEE

注：该法一般适用于住院的肾功能不全患者第37页，共71页，2023年，2月20日，星期四全天主副食品种及定量热量(千卡）：2100-2400

主食(克)：?

瘦肉鱼类(克)：?

牛奶(袋)：1（243ml）鸡蛋(个)：1（中等大小，50g）豆制品(克)：25（相当于100g豆腐，400ml豆浆）？蔬菜(公斤)：1（500g）水果(克)：？

烹调油(克)：？第38页，共71页，2023年，2月20日，星期四1期：蛋白质0.9～1.0g/kg；

2期：蛋白质0.7～0.8g/kg；

3期：蛋白质0.5～0.6g/kg；

4期：蛋白质<0.5g/kg；

5期：透析蛋白质1.0～1.2g/kg

每日应摄入蛋白质的标准为70×0.6＝42g

优质蛋白质应占60－70％，约为25.2－29.4g，其余由植物蛋白提供第39页，共71页，2023年，2月20日，星期四食品交换表中1单位的营养素含量

食品交换表1单位重量kcalPRO(g）FAT（g）CHO（g）谷物、薯类25克902/20蔬菜类500克905/18水果类200克901/20豆类25克90954奶类160毫升90557肉、禽、蛋类50克9096/油脂、硬果类10克（1汤勺）90/10/第40页，共71页，2023年，2月20日，星期四蛋白质摄入量计算

优质蛋白质需要量：25.2-29.4g1份鸡蛋7g，1.5份牛奶7g，剩余由肉提供：13.3/9＝1.5份（1两半）非优质蛋白(主食，蔬菜，水果)：42–27.3=14.7g1份蔬菜5g，1份水果1g，剩余由主食提供：8.7/2＝4.4份（2两半）能量：990kcal剩余热能：由植物油和淀粉提供第41页，共71页，2023年，2月20日，星期四

合理的脂肪摄入量

●饮食中脂肪提供的热能占总热能的25%-30％

●总脂肪量包括食物中含有的脂肪和烹调油

●总脂肪摄入量的计算方法：

（2100～2400）×27%÷9＝63～73.5g

●一般烹调油约占总脂肪量的一半左右

即每天的烹调油用量为35g

剩余能量：植物油3.5份，淀粉6份

（即220g左右麦淀粉主食）第42页，共71页，2023年，2月20日，星期四40g蛋白的不同搭配4两主食+肥瘦肉（75g）+鸡蛋或牛奶200ml4两主食+禽肉50g+鸡蛋4两主食+海鲜50g或里脊肉50g+牛奶200ml第43页，共71页，2023年，2月20日，星期四一份蛋白质含有8克第44页，共71页，2023年，2月20日，星期四一份蛋白质…概算法一份蛋白质(8克蛋白质)≈一碗饭、面≈一两肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜)≈一杯豆浆、鲜奶≈一个鸡蛋、田字豆腐≈1匙吻鱼、小鱼干≈2匙肉丝、绞肉≈2碗稀饭≈4片面包第45页，共71页，2023年，2月20日，星期四一天如何分配40g…5份蛋白质早餐午餐晚餐1.5份2份1.5份主食

0.5份，小菜牛奶200ml白饭1碗韭黄虾仁1小盘（1份）炒芥兰白饭0.5碗凉拌三色鸡丝1小盘（0.5份）炒A菜0.5碗加餐加餐第46页，共71页，2023年，2月20日，星期四手掌法则碳水化合物(淀粉和水果):可以选用相当于2个拳头大小的淀粉类食物，水果则相当于1个拳头大小蛋白质:选择1块相当于掌心大小的，厚度相当于小指厚度ReprintedwithpermissionfromCanJDiabetes2003;27(suppl2):S130第47页，共71页，2023年，2月20日，星期四营养治疗中的几个问题麦淀粉的制作难题豆制品的食用误区蔬菜水果不知如何食用该不该低磷过分限制蛋白质，对热卡的摄入重视不够，带来营养不良第48页，共71页，2023年，2月20日，星期四麦淀粉制作过程：将小麦粉加适量水揉成面团，用手捏至有光泽，不粘手为止。在室温下放置1～2小时，在面团中加水约相当面团的3～4倍。用手轻捏面团将淀粉洗入水中。反复加水捏洗4次，直至洗不出淀粉。把4次浆水集中，用80目筛过滤。静置后倾去上层清水。将沉淀粉盛入布袋，置物压上，取出晒干。市售制成的玉米淀粉、土豆淀粉、绿豆淀粉，即所谓团粉均可用。

小麦粉浆水过滤静置4次水放1～2小时加3～4倍水揉捏反复沉淀物晒干第49页，共71页，2023年，2月20日，星期四

麦淀粉南瓜饼麦淀粉虾饺麦淀粉花样举例：第50页，共71页，2023年，2月20日，星期四

麦淀粉水晶包麦淀粉潮式粉果麦淀粉花样举例：第51页，共71页，2023年，2月20日，星期四

麦淀粉水晶饼麦淀粉鲜贝蒸饺麦淀粉花样举例：第52页，共71页，2023年，2月20日，星期四蛋白质分好坏动物性蛋白质=好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜植物性蛋白质=大多是坏的(除黄豆制品)米饭、面、蔬菜第53页，共71页，2023年，2月20日，星期四豆制品的食用误区豆腐富含蛋白质，在加工过程中损失了非必需氨基酸，健康人和肾功能异常病人吃豆制品仅使血尿素氮少量升高。豆制品含有的大豆异黄酮具有很强的抗氧化作用，可促进肾功能的内分泌功能。豆制品含有丰富的钙。第54页，共71页，2023年，2月20日，星期四蔬菜水果重要性提供…维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢矿物质：纤维质：肠道功能正常、血脂控制益菌生：增强免疫、预防便秘 及腹泻一天至少吃2碗蔬菜2份水果第55页，共71页，2023年，2月20日，星期四水果该怎么吃不水肿水分多的水果

白天吃运动量大的时候吃 不吃超过0.5碗水分少的水果

傍晚至8:00以前吃 肚子饿时吃 热量不足时吃第56页，共71页，2023年，2月20日，星期四

糖尿病患者如何选用水果？

水果含有丰富的维生素、无机盐和膳食纤维，但是水果也含有碳水化合物，如果糖等，这些糖类消化、吸收较快，升高血糖的作用比复合碳水化合物如粮食要快，所以对于血糖较高、尿糖呈现阳性的病人来说最好不要食用。

血糖稳定（空腹血糖<7mmol/L,餐后血糖<8mmol/L）1-2周后才可食用。

食用水果要定量。一般来说，糖尿病患者一天可以食用水果3～4两。

在选择水果时，原则上优先选择血糖指数较低的水果。

食用水果的时间宜安排在两顿正餐之间，而不要在餐后马上食用水果。第57页，共71页，2023年，2月20日，星期四水分平衡原则排除：尿、汗、粪便进入：水、食物进入=排除以体内水分衡定为原则但…体内水分持续增加时应先减盐第58页，共71页，2023年，2月20日，星期四低磷饮食每天磷摄取量需低于800mg各食物磷含量奶类: 240cc=240mg豆浆: 240cc=80mg红肉内脏类: 一两肉=100mg白肉: 一两肉=20mg蛋: 一颗蛋=50mg胚芽米饭: 一碗胚芽饭=100mg白饭： 一碗饭=80mg蔬菜： 一碗菜=30mg第59页，共71页，2023年，2月20日，星期四如何吃到低磷饮食磷限制在800mg，60公斤的PD病患

10份蛋白质的分配

3碗饭 3*80=240mg 3两红肉 3*100=300mg 2两白肉 2*20=40mg 1个蛋 1*50=50mg 1杯豆浆 1*80=80mg 2碗蔬菜 2*30=60mg-------------------------------------------------------------

磷总摄取量 770mg第60页，共71页，2023年，2月20日，星期四吃不下怎么办当尿毒症状存在时，食欲就会变差先改善尿毒症状多吃优质蛋白质，少吃劣质蛋白质以酮酸/氨基酸改善尿毒症状改变透析液血糖控制不好者优先选用胰岛素第61页，共71页，2023年，2月20日，星期四脂肪…是好？是坏？好的：维持足够的热量坏的：易引起心