精神分裂症诊断与治疗

精神分裂症诊疗与治疗

精神分裂症诊断与治疗第1页精神分裂症诊疗治疗第一节概念及其发展第二节流行病学第三节病因学探讨第四节临床特征第五节临床类型第六节诊疗与判别诊疗第七节病程与愈后第八节

治疗与防治精神分裂症诊断与治疗第2页第一节概念及其发展一、历史沿革

1.19世纪以来欧洲精神病学家便有散在报导2.1896德国E·Kraepelin首次将这些散在报导上述症状归纳为同一疾病不一样类型，并命名为早发痴呆（dementiapraecox）精神分裂症诊断与治疗第3页3.1911瑞士E·Bleuler认为此症关键为人格分裂，提出“精神分裂”一词，于是Sehizophrenia便取代了早发痴呆。理由主要有三点：a.并不是全部精神分裂症患者都是以精神衰退为结局；b.并不是全部患者都起病于青春期；c.是人格分裂而不是痴呆。精神分裂症诊断与治疗第4页二、概念一组病因未明常见精神病以精神活动不协调为特征，含有感知、思维、情感、行为等多方面障碍，通常无意识和智能改变多起病于青壮年，常迟缓起病、病程迁延，部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退精神分裂症诊断与治疗第5页概念分析何谓“分裂”

-精神活动本身不协调，表现为统一性和完整性受损

-精神活动与环境不协调，表现为脱离现实诊疗目标就在于寻找这些不协调精神分裂症诊断与治疗第6页第二节流行病学一、患病率终生患病率比较公认是10‰左右（1%）我国1982年12地域调查：5.69‰我国1993年7地域调查：6.55‰美国1988年调查：13‰精神分裂症诊断与治疗第7页二、患病率分布特征女性显著高于男性：女性7.7‰、男性5.4‰

与家庭经济水平呈负相关与文化水平呈负相关城市高于农村发达国家高于发展中国家精神分裂症诊断与治疗第8页三、发病率发病率确切资料极难得到0.2‰-0.6‰之间，平均0.3‰年纪与发病率多发于16-35岁，即多为青壮年起病精神分裂症诊断与治疗第9页第三节病因学探讨

一、遗传原因：当前有公认结论认识仅限于临床遗传学水平，细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨及学说水平。1.家系研究：精神分裂症患者家眷终生预期患病率显著高于普通人群，且血缘关系越近，患病率越高，一级16±%，同胞10±%，第三代3±%。2.双生子研究：异卵双生同病率5-12%。单卵双生子＞50%精神分裂症诊断与治疗第10页3.寄养子研究：精神分裂症患者后代患病率显著高于非患者后代。证实遗传原因作用大于环境原因4.遗传方式研究精神分裂症是一个多基因疾病

------分子遗传学精神分裂症诊断与治疗第11页分子遗传学90年代以来,大样本,多基因同时研究证实,分裂症可能是一个多基因遗传,由若干基因叠加所致.基因扫描技术发觉,与分裂症可能相关阳性基因在2、4、5、6、8、10、22号染色体上.精神分裂症诊断与治疗第12页分裂症已成为有代表性多基因遗传疾病。遗传原因以及一些早期环境原因干扰了神经系统正常发育,造成神经元增殖分化异常,胞突过分修剪,突触异常联络,形成了患分裂症易感性.精神分裂症诊断与治疗第13页二、神经病理研究

近30年来因为新技术应用，CT、MRI以及组织病理学研究新技术，发觉精神分裂症脑结构异常并不罕见。。脑结构异常（前额叶、中颞叶、左侧颞上回容积缩小、丘脑容积缩小及基底节容积增大）精神分裂症诊断与治疗第14页CT发觉侧脑室扩大和脑沟增宽类似形态学异常也可表现于分裂症患者家眷中中颞叶,内侧海马,海马旁回,内侧嗅皮层,前额叶和扣带皮层在神经元排列位置和分层异常（神经细胞迁移、排列、分布过程主要发生在胚胎期,提醒分裂症在孕期2—3个月发育异常显著）.精神分裂症诊断与治疗第15页特定脑区(前额叶)可能存在轴突修剪过程增强,即轴突消失、树突增生降低.过分修剪表现为连结不全或无连结,影响神经环路优化.突触神经细胞浆降低造成神经元可塑性降低,进而降低神经元调整能力。上述神经细胞改变到达一定程度时,出现分裂症症状和体征。精神分裂症诊断与治疗第16页神经退行性变相当部分病人起病后逐步衰退,尤其在起病初几年.神经递质谷氨酸某种形式过分活动,介导神经毒性造成神经退行性变，即所谓神经毒性引发神经退行性变.造成各种形式神经退行性变精神分裂症诊断与治疗第17页神经病理+神经退行性变当前,较多证据报道支持分裂症神经发育异常假说(即“素质性”假说),但不能排除神经退行性变在疾病发生和进展中作用。二者可能共同存在,可能在疾病某一阶段一个过程中占主导。精神分裂症也表现有异质性,不一样亚型发病机理可能不一样(如早发与晚发)。精神分裂症诊断与治疗第18页

三、生化病因探讨1.多巴胺假说2.谷氨酸生化假说3.多巴胺系统和谷氨酸系统功效不平衡假说精神分裂症诊断与治疗第19页1.多巴胺假说：

1.1苯丙胺中毒性精神病，苯丙胺可促进多巴胺释放并抑制其再摄取，造成神经突触间隙多巴胺浓度增高。

1.2不一样抗精神病药均可出现类巴金森氏综合征，而巴金森氏综合征病人尾状核等部位多巴胺缺乏。

1.3

高香草酸（HVA）是多巴胺代谢产物，有数个研究资料发觉血浆HVA与病人精神症状呈正相关。精神分裂症诊断与治疗第20页2.谷氨酸生化假说：

谷氨酸是皮层神经元主要兴奋性递质，是皮层外投射神经元和内投射神经元氨基酸神经递质。用放射性配基结正当（Radioligandbindingmethod）研究精神分裂症病人尸检脑组织谷氨酸受体：藻氨酸（KainicAcid，KA）、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4异噁唑（AMPA）和N-甲甲基-D-天门冬氨酸（NMDA），发觉KA受体结协力在边缘皮层（尤其在海马部位）下降；而AMPA和NMDA受体结协力在前额部增高。精神分裂症诊断与治疗第21页NMDA受体不但能为谷氨酸（glutamate）激活，同时亦能为甘氨酸（glycine）激活，后者能在NMDA复合体激动剂（agonist）部位结合。在动物试验中给大量甘氨酸经过血脑屏障能使中枢甘氨酸含量上升，能逆转NMDA拮抗剂行为效应。在临床研究中，高剂量甘氨酸（＞30g/日）能使精神分裂症阴性症状有显著改进。提醒甘氨酸治疗可能成为处理精神分裂症阴性症状新路径（javittDC，BallA，1999），提升了研究工作者对这方面工作兴趣。精神分裂症诊断与治疗第22页3.多巴胺系统及和谷氨酸系统功效不平衡假说：

对谷氨酸神经递质主要性认识，并不排除对DA以及其它系统功效作用。M.Carlsson（1990）经过长久对纹状体、丘脑和皮层等不一样部位神经通路研究指出：大脑皮层控制感觉输入和警觉水平功效，是经过包含了纹状体、丘脑、中脑网状结构反馈系统完成。精神分裂症诊断与治疗第23页

刺激DA机制可增加感觉输入和警觉水平；而皮层纹状体谷氨酸系统则相反，起抑制作用。故作者认为精神分裂症是因为皮层下DA功效系统和谷氨酸功效系统不平衡所致。

精神分裂症诊断与治疗第24页四、心理社会原因社会原因社会地位、经济情况、文化水平心理原因40%-80%有病前心理原因，但心理原因只是起到诱发作用或是患病早期表现病前性格多为内向、孤僻、敏感多疑精神分裂症诊断与治疗第25页五、病前个性

病前个性，应为发病基础条件，但最少有50%以上患者不具备精神分裂性人格。精神分裂症诊断与治疗第26页第四节临床特征症状概念发展1911年E.Bleuler四A症状1959年Schneider11种首级症状二十世纪80年代阳性、阴性症状二十世纪90年代5轴症状精神分裂症诊断与治疗第27页一、早期症状：精神分裂症患者多为潜隐性或亚急性起病，少数为急性起病，在起病早期几个月中，仅以所谓阴性症状或前躯期症状为主要特征。有以下主要症状。精神分裂症诊断与治疗第28页⒈人格改变：

孤僻，懒散，注意涣散，无上进心，对外界事物无兴趣，与亲人疏远，言谈空洞或无条理。

⒉神经症样表现：

头痛，失眠，乏力，情绪不稳，无由焦虑，或强迫行为等。精神分裂症诊断与治疗第29页二、充分发展期：出现经典精神病性症状，症状学中描述大部分症状除显著意识及智能障碍，均可出现，以思维、情感、行为之间不协调为主要特征。感知觉：幻觉及感知综合障碍。思维：联想障碍：联想涣散，贫乏，中止。逻辑障碍：逻辑倒错性思维。内容障碍：妄想。主要指物理影响妄想和怪异妄想。

情感：不可了解，不可捉摸，情感倒错，情感冷淡。

行为：怪异，紊乱，兴奋，抑制（担心症）倒错。

精神分裂症诊断与治疗第30页三、晚期：指精神分裂症衰退症状，克雷丕林认为，精神分裂症患者绝大多数最终必定走向衰退，而E·Bleufar经过临床观察，认为精神分裂症转归为痊愈，轻度缺点，显著缺点及衰退（痴呆），大约各占1/4，与当代精神分裂症治疗转归大致吻合。经典晚期症状为：思维贫乏、情感冷淡、意志行为缺乏。精神分裂症诊断与治疗第31页起病形式急性：2周以内亚急性：2周—3个月慢性：3个月以上，最为常见精神分裂症诊断与治疗第32页第五节临床类型一、经典分型1.单纯型(simpletype)——“懒”2.青春型(hebephrenictype)——“乱”3.担心型(catatonictype)——“呆”4.偏执型(peranoidtype)——“疑”5.未分型（undifferentiatedschizophrenia）精神分裂症诊断与治疗第33页⒈单纯型(simpletype)

1.1青少年起病

1.2起病隐袭

1.3迟缓发展，逐步趋向精神衰退

1.4以思维贫乏、情感冷淡、意志缺乏，社会性退缩等阴性症状为主要临床相

1.5从无显著阳性精神病性症状

1.6预后最差

精神分裂症诊断与治疗第34页经典病例

佟某，男，29岁，19岁进父亲所在工厂当工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，一再要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很重视自己仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐步下降，从较有技术钳工调至车工、保洁员、门卫，最终病休在家。入院检验时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶然以点头、摇头表示意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。入院诊疗：精神分裂症单纯型。精神分裂症诊断与治疗第35页⒉青春型(hebephrenictype)

2.1青春期起病，15-25岁

2.2起病形式多为急性或亚急性

2.3以思维、情感、行为不协调为主要表现

2.4妄想和幻觉多呈片断性

2.5预后欠佳

精神分裂症诊断与治疗第36页⒊担心型(catatonictype)

3.1多发于青、中年

3.2多急性起病

3.3病程多呈发作性

3.4以担心综合征为主要表现

3.5预后最好

精神分裂症诊断与治疗第37页⒋偏执型(peranoidtype)

4.1最为常见

4.2起病年纪较晚，多在中年

4.3起病较迟缓

4.4以妄想为主要表现，常伴有幻觉

4.5病程进展较迟缓

4.6疗效相对很好

精神分裂症诊断与治疗第38页经典病例

李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院六个月前一个深夜，患者发觉对面楼里有灯光照到自己房间。今后渐渐发觉街坊邻里经常“话里有话”，内容多包括患者隐私，开始怀疑自己房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全方面监控。后又出现一个自称是“老书记”女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相正确意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者屡次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”经过。入院诊疗：精神分裂症，偏执型。精神分裂症诊断与治疗第39页5.未分型（undifferentiatedschizophrenia）

5.1无法归入前述分型

5.2含有一个以上亚型特点

5.3当前有增多趋势，可能与早期发觉、早期治疗相关

精神分裂症诊断与治疗第40页精神分裂症后抑郁诊疗关键点：

1、在过去一年中明确诊疗过精神分裂症

2、有部分精神病性症状残余

3、出现抑郁综合征

精神分裂症诊断与治疗第41页二、精神分裂症型概念Ⅰ、Ⅱ型概念

1980年，英学者TCrow依据一组精神分裂症患者CT显示脑室扩大结果，提出此概念精神分裂症诊断与治疗第42页精神分裂症两个综合征Ⅰ型Ⅱ型特征性症状妄想、幻觉（阳性症状）情感冷淡、言语贫乏（阴性症状）对神经阻滞剂反应好不良预后有可能是可逆不可逆智力损害缺如有时存在不正常不自主运动缺如有时存在推测病理过程D2受体增加细胞缺失（包含含肽类中间神经元），在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）精神分裂症诊断与治疗第43页精神分裂症阳性、阴性症状阳性症状—精神功效异常或亢进—包含幻觉、妄想、显著思维形式障碍、重复行为紊乱和失控阴性症状

—精神功效减退或缺失

—包含情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍精神分裂症诊断与治疗第44页第六节诊疗与判别诊疗一、有影响观点及系统1.Bleuler

4A及特征性症状及伴随症状（fundamentalandaccessory）Bleular将精神分裂症症状分为关键症状及伴随症状，指出精神分裂症常见症状如幻觉、妄想等在其它精神障碍中均可出现，只是精神分裂症伴随症状。而精神分裂症关键为人格分裂及情感异常，并提出4A为精神分裂症特征性症状精神分裂症诊断与治疗第45页4A

思维涣散（associationsdisturbanceof）

矛盾征（ambivalence）

自闭征（autism）

情感冷淡（apathy）精神分裂症诊断与治疗第46页⒉Schneider首级症状(firstranksymptems)

为提升精神分裂症诊疗可靠性，Schneider提出了首级症状，认为如能排外器质性精神障碍，只要具备首级症状，即可诊疗为精神分裂症。尽管80年代后，精神病学界公认首级症状亦可出现在双相情感障碍中，但当代诊疗标准中精神分裂症症状学标准，几乎均是以首级症状为主，可见首级症状对精神分裂症诊疗价值非同普通。

精神分裂症诊断与治疗第47页Schneider首级症状(firstranksymptems)

⑴思维鸣响；

⑵争论性幻听；

⑶评论性幻听；

⑷躯体影响妄想或躯体被动体验；

⑸思维被夺；

⑹思维被插入；

⑺思维播散或被广播；

⑻“被强加”情感；

⑼“被强加”冲动；

⑽“被强加”意志；

⑾妄想性知觉。精神分裂症诊断与治疗第48页诊疗关键点诊疗基础是详细病史采集认真精神检验亲密临床观察精神症状及其特点确实认是关键不经典病例诊疗更需要排除法和纵向观察精神分裂症诊断与治疗第49页二、当代诊疗标准ICD—10、DSM—Ⅳ、CCMD—3【症状标准】最少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另要求：

⑴重复出现言语性幻听；

⑵显著思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；⑶思想被插入、被撤走、被播散、思维中止、或强制性思维；

⑷被动、被控制，或被洞悉体验；精神分裂症诊断与治疗第50页⑸原发性妄想（包含妄想知觉、妄想心境）或其它荒谬妄想；

⑹思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

⑺情感倒错，或显著情感冷淡；

⑻担心综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

⑼显著意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功效严重受损或无法进行有效交谈。精神分裂症诊断与治疗第51页【病程标准】

⑴符合症状标准和严重标准最少已连续1个月，单纯型另有要求。

⑵若同时符合分裂症和情感性精神障碍症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标按时，分裂症状需继续满足分裂症症状标准最少2周以上，方可诊疗为分裂症。【排外标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。还未缓解分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊疗。精神分裂症诊断与治疗第52页【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

【说明】如在不一样发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作主要临床相作出各自诊疗精神分裂症诊断与治疗第53页第七节病程与愈后慢性病程，愈后不良，有衰退倾向，这种衰退不以已取得知识及经验丧失为特征，而是以病人情感冷淡，意志活动减退而造成社交能力减退和创造性劳动能力丧失为主要表现并非全部精神分裂症病人均以衰退为结局，可有四种类别：临床痊愈、轻度缺损、显著缺损、精神衰退。精神分裂症诊断与治疗第54页预测精神分裂症预后相关原因预后良好预后欠佳急性起病病程短暂既往无精神疾病史含有活跃情感症状发病年纪较大病前个性良好社会适应良好社会交往关系融洽工作成绩优良徐缓发病病程冗长有精神疾病史情感冷淡发病年纪较轻病前个性反常社会适应不良倾向社会性隔绝工作成绩欠佳精神分裂症诊断与治疗第55页第八节

治疗与防治早发觉、早诊疗、早治疗药品治疗：足量足程传统抗精神病药品：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等非经典抗精神病药品：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、阿利哌唑等电抽搐治疗：适用部分急性期患者心理及康复治疗：主要用于缓解期病人维持治疗针剂口服药（五氟利多）精神分裂症诊断与治疗第56页一、急性期治疗（最少6周）

1.治疗标准

一旦确诊，及时治疗，对预后影响重大，强调足量足疗程。

足量是指小剂量始，依据患者耐受情况在一、二周内加至治疗量。足疗程是指维持治疗量所需时间，包含急性期治疗及维持治疗。直至精神症状完全缓解。精神分裂症诊断与治疗第57页2.对于显著兴奋，冲动患者快速治疗

①快速神经阻滞济化，较惯用为氟哌啶醇快速治疗，主要有两种方法，其一是5-10mg氟哌啶醇肌肉注射，每隔30-40分钟一次，直至兴奋控制，24小时最高剂量40mg，为增强镇静效果及预防椎外反应，可同时注射氯硝西泮1-2mg或东莨宕碱0.3mg，其二为5-10mg氟哌啶醇肌注每日2-3次。精神分裂症诊断与治疗第58页近年来因为非经典抗精神病药品耐受性显著优于经典抗精神病药，新一代抗精神病药奥氮平冲击疗法也较受推崇，主要方法为直接以20mg-30mg顿服，直至兴奋控制。精神分裂症诊断与治疗第59页不少学者对此方法提出异议，指出抗精神病药起效时间普通在用药两周左右，所以用大剂量抗精神病药品控制病人兴奋，冲动行为主要利用是抗精神病药品镇静作用，而不是抗精神病作用，从这点出发，似乎中等剂量抗精神病药品合并足量苯二氮卓类药品控制病人兴奋冲动，似乎更安全合理。精神分裂症诊断与治疗第60页②MECT治疗，电痉挛治疗不但对兴奋，冲动病人有效，较新研究证实，对以幻觉妄想为主要症状难治性精神分裂症患者疗效也是确定。

精神分裂症诊断与治疗第61页③惯用经典与非经典抗精神病药。

抗精神病药又称神经阻滞剂。自上个世纪50年代第一个抗精神病药氯丙嗪用于临床以来，不停有新抗精神病药出现，主要有奋乃静、氟哌啶醇等，它们共同特点为疗效确定，并伴有较显著椎体外系副作用，被称为经典抗精神病药。精神分裂症诊断与治疗第62页

上世纪80年代后，出现了以氯氮平、维思通、奥氮平、奎平等新一代非经典抗精神病药品，它们共同特点为对精神分裂症疗效与传统药品相当于，耐受性显著优于传统药品，较少出现椎体外系不良反应是它们共同特征，许多研究显示，氯氮平对维治性精神分裂症有一定疗效。精神分裂症诊断与治疗第63页二、巩固治疗期（3-6个月）

巩固治疗指精神症状控制后治疗剂量维持时间，传统上多主张一个月左右，而近一、二十年来，主张三至六个月，依据是：其一，实践表明，停药后六个月内，精神分裂症复发率最高，而后逐步下降；其二，新一代抗精神病药耐受性显著优于经典药品，为延长继续治