危重症的感染与治疗

危重症的感染与治疗第1页/共34页危重症的感染与治疗20150320第2页/共34页1病原学标本的采集1下呼吸道标本采集的注意事项以晨痰为佳，采集标本前用清水漱口、清洁口腔或刷牙，尽快能在应用抗菌药前采集标本，怀疑普通细菌感染，痰量>1ml，真菌和寄生虫（3～5）ml，分枝杆菌（5～10）ml。但怀疑肺部厌氧菌感染，痰并非合适的标本；真菌和分枝杆菌检查应连续收集3次晨痰标本，人工气道注意无菌操作痰标本包括气道吸痰后先肉眼观察，若呈粘液性、脓性、血性，一般为合格痰，白色泡沫痰则可能是口腔唾液每份痰标本要2h内送到微生物实验室，若4℃冷藏不得超过24h。最简单的合格标本是：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多形核白细胞>25个/低倍视野第3页/共34页1病原学标本的采集2呼吸道病毒（SARS、H5N1）感染的标本采集每个病例最好同时采集上下呼吸道标本、血清标本、粪便标本上呼吸道标本——咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽吸物、咽嗽液、深咳痰液下呼吸道标本灌洗液——将导管插入气管（30cm处），注入生理盐水，负压抽取回收血清标本，每例均应采集急性期（发病1W内）和恢复期（发病3W~4W）两份标本粪便可直接放入清洁干净容器，并加入足量的病毒送检培养基通常病毒分离的标本应该在发病后4d内采集除了液体（BAL、CSF、尿和血），将所有标本放入病毒送检培养基中，不能立即送检，可放入4℃冷藏，稳定（2~3）d第4页/共34页1病原学标本的采集2泌尿系感染的标本采集尿液标本采集和培养最大问题是污染细菌，应严格无菌操作，标本2h内送检，否则4℃冷藏不得超过24h多数药物均通过尿液排泄，采集尿液均宜在使用抗生素之前进行；在一些情况下，病人在收集尿液前至少12h（最好是48～72h）前停止服药3粪便腹泻病人尽量在急性期采集标本。直肠拭子直接采集脓血或粘液部分的新鲜粪便（2~3）g置入容器，1h内送检，否则4℃冷藏不得超过24h疑似难辨梭状芽孢杆菌NI腹泻，将液体或软大便直接入清洁、干燥容器，不推荐使用拭子标本。第5页/共34页1病原学标本的采集4外科伤口化脓性感染若脓肿已经开放，尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样。若为封闭性脓肿，用注射器抽吸脓肿壁，将抽吸物无菌转入厌氧装置，2h内送检。5压疮感染一般最好选择组织活检和针头抽吸标本第6页/共34页1病原学标本的采集6CSF、骨髓、无菌体液标本的采集CSF培养时，建议同时作血培养。心包液、胸水、腹水、胆汁、关节穿刺液，应直接接种到血培养瓶或无菌容器中。细菌培养不可放入冰箱保存，放置室温不得>24h用于真菌培养的液体，4℃保存不得>24h标本量细菌≥1ml，真菌≥2ml，分枝杆菌≥10ml7组织标本采集采用无菌容器呈送，小样本滴加几滴无菌盐水保持湿润，不能使组织干涸15min内送检微生物室，否则室温放置不得超过24h送检组织的量尽可能多，不要送检在表面简单摩擦的拭子若怀疑有肺军团菌感染，组织标本不能放到盐水中，因为盐水对军团菌有抑制作用第7页/共34页1病原学标本的采集8血流感染1份血培养指一次静脉穿刺分别注入2个血培养瓶（需氧与厌氧），每瓶（10～20）ml，血液：培养液=1:5～10抽血最佳时机为抗生素应用前，尽可能是患者寒战时对成人而言，每个发热期需采集2次标本，区别是否为凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌、绿色链球菌和其他细菌污染不同疾病的抽血要求：可疑迹象菌血症或真菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，依据临床情况立即取血作（1～2）份血培养，2份血间隔时间不得超过5min可疑感染性心内膜炎，1~2h内从3个不同部位采集3份血培养。若24h后，2份结果均为阴性，再采集2份血急性心内膜炎，1~2h内从3个不同部位采集3份血培养亚急性心内膜炎，从3个不同部位采集3份，间隔≥15min，若24h内为阴性，要再采集2份不明原因发热的首次取血作1~2份血培养，24~36h后，估计温度快要升高之前，立即再取血作1~2份血培养入院前2周内接受抗生素治疗的患者，3天内连续取血作血培养，每日1份第8页/共34页1病原学标本采集8导管相关血流感染的标本采集拔除CVC的标本采集：用无菌剪刀剪取导管尖端5cm长的导管，放于无菌瓶中，15min内将采集的标本直接转运至微生物科，否则4℃保存不得超过24h。同时还要留取外周血作血培养导管尖端定量培养：尖端用肉汤冲洗后培养，≥1000cfu位阳性导管尖端半定量培养：尖端放入培养皿中滚动后培养，≥15cfu为阳性不拔除CVC的标本采集：皮肤和/或导管接头拭子培养，一旦结果阴性，高度提示导管未受感染定量血培养：导管管腔与外周血定量培养菌落数相差5~10倍，可诊断CRBI另有腔内毛刷法、吖啶橙软色法第9页/共34页2社区获得性重症肺炎（SCAP）1严重程度临床客观评价体系SMART-COP≥3分，需收住ICU接受IRVS治疗2严重程度的炎症反应标志物炎症细胞因子表达谱与肺炎的严重程度和预后的关系目前仍不清楚中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）：破坏组织，导致损失降钙素原（PCT）：细菌感染后数小时血PCT升高，但病毒感染和自身免疫性疾病引起的炎症反应PCT并不升高3严重程度的遗传因素CAP遗传学上的高危因素是多基因突变。第10页/共34页2SCAP1病原学谱最常见致病菌仍为肺炎链球菌（20%~30%），其次是嗜肺军团菌和流感嗜血杆菌，非典型致病菌的发生率受地理区域或诊断方法的影响；西方国家社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）虽少见，但可引起坏死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和肺脓肿耐青霉素肺炎球菌（DRSP）快速出现成为全球面临的另外一个严重的临床和公共健康问题病毒性肺炎发生率可达56%，鼻病毒可引起儿童和成人下呼吸道感染第11页/共34页2SCAP2病原学的快速诊断传统的CAP血培养阳性率约5%~16%肺炎链球菌尿抗原检查诊断成人肺炎链球菌肺炎，阳性确诊对非典型致病菌，传统上根据血清抗体来确诊嗜肺军团菌的尿抗原检测，阳性确诊，但阴性不能除外对于病毒，利用核算扩增和抗原检测明显提高诊断率第12页/共34页2SCAP3SCAP的治疗抗感染治疗：ATS和IDSA指南一致推荐联合治疗，β-内酰胺类联合大环内酯类或β-内酰胺类联合氟喹诺酮类。若有铜绿假单胞菌高危因素，推荐使用两个抗铜绿假单胞菌的抗生素联合应用，同时这些药物也要覆盖DRSP和嗜军团菌。通常疗程为7~10天，但嗜肺军团菌肺炎或铜绿假单胞菌肺炎的疗程要延长为10~21天辅助治疗：NIPPV研究结论矛盾；炎症应答过程中，GCS表达下调，GCS可能使肾上腺皮质功能不全患者获益活化蛋白C：严重肺炎在没有出血的情况下考虑Drotecogin-a重组粒细胞击落刺激因子（rG-CSF）：不支持用于非粒细胞缺乏的SCAP静脉营养免疫球蛋白（IVIG）：仍需进一步研究抗凝治疗：有呼吸衰竭和住ICU的SCAP患者易发DVT，故需抗凝治疗第13页/共34页3医院获得性感染（HAI）1ICUHAI的危险因素：住ICU时间较长、使用抗生素、使用GCS、营养状况、应激性溃疡的预防性治疗、机械通气、留置PAC/CVC、留置尿管等2HAI分类——主要由少数潜在致病微生物（PPM）引起，且多为内源性（原发PEI最常见、1/3为继发SEI）选择性肠道去污（SDD）目的在于控制SEI，最常选择的药物多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B（PTA）、使用时口咽部涂PTA膏、胃肠道使用悬液。SDD与胃肠外抗生素的联合使用（SDD+P）的目的在于针对社区和医院PPM，但不能预防凝固酶阴性球菌引起的CRBI、肠球菌引起的泌尿系感染以及厌氧菌引起的腹腔感染第14页/共34页3HAI3微生物学除致病菌种类的变化外，致病菌的另一个重要变化趋势即耐药菌株尤其是多重耐药菌普遍出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：目前90%的金葡菌对青霉素耐药（一部分菌株上含有mecA基因），多数MRSA仅对万古霉素保持敏感性耐万古霉素肠球菌（VRE）及耐万古霉素MRSA第15页/共34页3HAI4HAI的预防和细菌耐药的控制手部清洁是与非HAI最简单，也是唯一有效的措施——医务人员本身的态度和行为更重要，酒精擦手液优于肥皂控制抗生素的应用：如头孢类抗生素。IDSA指南——选择性低避免、控制或限制某些或某类抗生素的应用；轮换使用抗生素；联合应用抗生素。制定有关控制抗生素应用的措施时，需注意考虑以下几点：不同医院的实际情况；公布可供选择的抗生素目录，并确保其对常见的致病菌有效；考虑医院致病菌的敏感性；考虑价格因素替换或轮换使用抗生素，但替换的后果不能简单预测，轮换可能尽在封闭的环境（如ICU）中短期收到成效改进抗生素的应用：定期公布抗生素耐药情况、出版医院处方手册、计算机化的抗生素监测/咨询系统及计算机医嘱录入系统（COE）建立细菌耐药监测系统：明确监测目的、标准的定义和操作程序、一定量的医院按照上述定义及操作程序、收集数据、评价数据的准确性，并对数据进行分析和解释第16页/共34页4免疫功能低下（ICH）病人肺部感染1现状病原学诊断——合格痰标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野或WBC>25个/低倍视野）涂片常规微生物镜鉴和细菌、真菌培养，最常用、最基本的技术。军团菌I型尿抗原、肺炎链球菌尿抗原和巨细胞病毒（CMV）PP65抗原检测不受宿主免疫状态影响，值得推广。侵袭性有创采样诊断技术仍是ICU肺部感染病原学诊断最有价值的技术。治疗相关问题——ICU肺部感染经验性治疗中存在广泛3联，甚至将病毒、结核分枝杆菌、肺孢子菌覆盖的4、5联；在ICH患者肺部出现浸润、发热时，存在临床医生只是一味地依靠更换经验性抗生素治疗方案，忽视开展病原学采样；ICH患者肺部出现浸润、发热时，临床医生思路较多局限于感染，而忽视非感染性因素的甄别（放射性损伤、药物损伤、肿瘤肺部浸润、PTE、肺泡内出血、白细胞输液凝集反应）；ICH重症肺部感染时建立人工气道应持积极态度，同时将其作为进一步病原学采样和诊断的便利条件；GCS等免疫抑制剂在ICH患者中通常作为治疗原发病或者抗排异等免疫学治疗中的重要组成部分，但发生肺部浸润发热时是否需要调整或者停止其治疗是目前临床中关注的热点之一。第17页/共34页4ICH病人肺部感染3展望ICH肺部浸润无创性病原学快速诊断技术的建立主要类型ICH肺部浸润处置流程指南和共识的制定重建ICH免疫功能新技术的研究第18页/共34页5侵袭性真菌感染（IFI）1概念诊断标准由4部分组成：危险因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学（金标准）确诊（Proven）：深部组织感染：组织学证据、微生物学证据（培养或染色）真菌血症：血培养且排除污染+症状导管相关性真菌血症：导管尖端半定量菌落计数>15cfu/ml，或定量培养菌落计数>100cfu/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位感染临床诊断（possible）：至少1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学阳性结果拟诊（probable）：至少1项危险（宿主）因素：具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，或具备至少1项微生物学阳性结果第19页/共34页5IFI2ICU患者IFI的流行病学发病率：占HAI的15%重要病原菌：主要包括念珠菌（白色念珠菌）和曲霉（烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉）病死率：侵袭性念珠菌感染病死率30%~60%，念珠菌血症病死率40%~75%ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制、体腔置管。机械通气时间超过48h、预期在ICU停留时间超过72h、吻合口瘘、感染性休克等均为高危人群3治疗策略：分层治疗（预防、经验、抢先、目标治疗）预防：一般预防；靶向预防（有高危因素的粒细胞缺乏患者、接受免疫治疗的高危肿瘤患者、有高危因素的肝移植和胰腺移植患者、高危的HIV感染者）经验治疗：针对拟诊患者，如持续发热的中性粒细胞减少症患者——唑类、棘白菌素、多烯类药物抢先治疗：针对临床诊断的IFI，对有高危因素的持续监测（每周2次摄片、CT扫描、真菌培养、真菌抗原检测），新的血清学诊断技术包括半乳甘露醇聚糖检测（GM试验）、β-D-葡聚糖检测（G试验）及PCR技术，常与临床征象、微生物培养、CT扫描一起应用目标治疗：诊断确诊患者，以获得致病菌的药敏结果为依据。白色念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，也可选择其他唑类、棘白菌素等；光滑念珠菌、克柔念珠菌应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡铂芬净、两性霉素B及其脂质体第20页/共34页5IFI4器官功能障碍与抗真菌治疗常用抗真菌药对器官功能的影响：两性霉素B含脂制剂注射并发症较少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异；氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是目前最常用的抗真菌药；伊曲康唑对肝肾功能有一定的影响，但肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐，但慎用于充血性心力衰竭患者；伏立康唑肝肾毒性低于两性霉素B脱氧胆酸盐，其肝毒性具有剂量依赖性；棘白菌素类可引起肝功能异常，但肾毒性低于两性霉素B脱氧胆酸盐肝肾功能损害时抗真菌药的选择：卡铂芬净主要经肝代谢，肾功能障碍无需调整剂量；轻中度肝功能损害的患者，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，首次负荷剂量不变，之后维持量减半第21页/共34页5IFI5血液净化时抗真菌药物剂量的调整两性霉素B在血滤时、伏立康唑及卡铂芬净在血透/血滤时，均无需调整剂量氟康唑在每次血透后常规剂量给药1次伊曲康唑宜在血透前给药6尚待探讨的问题经验&抢先预防的意义：仅限于有明显高危因素者，特别是存在真菌定植者G试验、GM试验的现实意义：G试验适于除隐球菌和毛霉菌外的所有IFI的早期诊断，尤其是念珠菌和霉菌；GM试验主要适于侵袭性曲霉感染的早期诊断第22页/共34页6spesis1发病机制CD4+（促炎和增强免疫）/CD8+（抗炎和抑制免疫）失衡，并使T细胞功能向低反应性及免疫抑制方向倾斜在创伤、感染等病损打击的早期，尽管临床风险表现为剧烈的全身炎症反应，但实际上已发生免疫的低反应性，并存在发展为免疫麻痹的风险若早期治疗不当，将由持续的低灌注、感染或组织坏死（第2次打击）使炎症反应加剧，免疫功能也进一步受到损害2对机体的损害一般影响细胞凋亡高代谢细胞病性缺氧DIC——炎症反应与凝血激活是正反馈的反应，也被成为“交叉对话（crosstalk）”第23页/共34页6sepsis3临床特征高动力循环：只要不合并严重的低容量血症和心功能不全，常呈高动力循环状态；监测发现，CO增加主要通过HR增加实现，而SVI降低，心脏也有扩大，提示心脏受损；在心功能储备差的患者（如老年病人）可因心衰而较快地陷入低动力循环高ScvO2或SmvO2：尽管其水平接近正常，却仍然存在高乳酸血症、碱缺失及代酸等细胞缺氧的证据——其原因为外周血流分布紊乱；细胞病性缺氧，导致细胞无法有效利用氧病情进行性发展而难以遏制条件致病菌高度易感且感染难以控制——对sepsis病人的最大威胁其他特点——衰竭的器官通常不来自直接损伤；从原发病发生到器官衰竭往往间隔较长的一段时间；明确并治疗感染未必能制止sepsis的发展第24页/共34页6sepsis4诊断标准——2001华盛顿会议推荐感染炎症参数血流动力学参数器官功能障碍参数组织灌注参数5治疗SSC指南解读几项指南所关注的研究：rhAPC、EGDT正确运用指南：如液体复苏要有紧迫感，完成得越早、越快越好其他治疗的探讨：抗凝治疗；免疫调理至少应包括抗炎、免疫刺激、抗凝和细胞凋亡（鸡尾酒治疗），如抗炎剂乌司他丁，又如免疫刺激剂胸腺素；第25页/共34页7导管相关性感染（CRBSI）1发病机制皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内（腔外途径）；细菌通过污染的导管接头（hub）进入血液（腔内途径）；其他感染灶的血行播散以及静脉输液的污染2危险因素导管的选择；插管部位的选择；插管步骤；插管部位的护理；输液和装置；患者特点；导管留置时间3微生物学凝固酶阴性葡萄球菌是最为常见的致病菌；金葡菌占5%~15%，但并发症比例高革兰阴性杆菌容易污染有创压力监测系统以及危重患者的口鼻腔念珠菌（包括白色念珠菌和近平滑念珠菌）多源于医务人员的手或由胃肠道经血行播散第26页/共34页7CRBSI4临床表现发热没有其他感染灶插管部位炎症拔管后症状消失治疗无效的菌血症心内膜炎，栓塞现象，感染转移5诊断方法——血培养6治疗拔出导管或更换导管抗生素治疗：没有并发症的凝固酶阴性葡萄球菌感染（5~7）d；金葡菌或肠球菌引起的CRBSI（10~14）d针对敏感军队念珠菌可用氟康唑，其他非念珠菌拔出导管并给予两性霉素B病情复发或持续发热或拔管后血培养仍然阳性，考虑其他导管引起的感染、转移性脓肿、感染性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎——TEE检查，一旦发现心瓣膜上存在赘生物，则需更换抗生素及其疗程第27页/共34页7CRBSI7预防插管部位的无菌：局部抗生素或消毒剂如多粘菌素-新霉素-杆菌肽，应用氯己定银浸透的皮下套管：银离子需要与胶原螯合，而胶原具有生物降解特性，通常在3~7d完成降解采用抗菌和抗栓药物冲洗导管：如肝素和万古霉素，仅适于长期置管者抗菌药物包裹的导管：米诺霉素和利福平（活性4周）置管时的消毒有经验的输液治疗人员教育与培训第28页/共34页8ICU中病原微生物耐药现状与监测1革兰阴性杆菌肠杆菌科：大肠埃希杆菌（ESBL）、肺炎克雷伯杆菌（ESBL）、阴沟肠杆菌（AmpC）、弗劳地枸橼酸杆菌（AmpC）在ICU最常见，注意隔离——CTX-M对头孢他啶、头孢吡肟稳定；AmpC对碳青霉烯类、第四代头孢稳定葡萄糖非发酵革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌（碳青霉烯类、多粘菌素），嗜麦芽窄食单胞菌（对亚胺培南天然耐药，但对头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶稳定）2革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌（MRSA）：VRSA凝固酶阴性金葡菌（CoNS）：万古霉素肠球菌：万古霉素是防治革兰阳性球菌感染的最后一道防线3真菌ICU患者深部真菌感染最常见的是念珠菌（对唑类耐药，但对伏立康唑和卡铂芬净敏感），次为曲霉菌（AmB）第29页/共34页8ICU中病原微生物耐药现状与监测4病原体耐药性监测存在问题病原学检测只强调结果的准确性，忽视在临床治疗中的作用病原学检测和耐药监测脱离临床耐药性监测的目的之一是及时控制耐药菌的暴发流行，因此需要对耐药监测结果进行日评估第30页/共34页9严重脓毒症和脓毒症休克的抗菌药物治疗1病原微生物：了解本地区