高血压病的临床用药

高血压病临床用药高血压病的临床用药第1页血压调整BP=心排血量(CO)×总外周阻力(PR)心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态调整机制：急性调整：压力感受器、交感神经慢性调整：肾素血管担心素醛固酮系统及肾脏对体液容量调整高血压病的临床用药第2页惯用降压药1.血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）2.血管担心素受体阻断剂（ARB）3.β阻断剂（BB）4.钙通道阻断剂（CCB）5.利尿剂6.α-阻滞剂

高血压病的临床用药第3页利尿剂(一)

保钾利尿剂：安体舒通噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺襻利尿剂：速尿评价：ＪＮＣ７尤其强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药品；降压效果佳，价格廉价。另外，利尿剂能增加联适用药疗效。提议对无并发症大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其它类抗高血压药品联合应用。

利尿剂对心力衰竭、冠心病高危原因、糖尿病、预防卒中再发等均是适合治疗药品。《欧洲高血压指南》推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压药品。

高血压病的临床用药第4页

利尿剂(二)

副作用：长久临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发觉有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能显著降低脑卒中和冠心病事件发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引发多尿，血钾降低；而联适用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们都有轻微升血钾作用，可填补因应用利尿剂造成血钾降低。高血压病的临床用药第5页利尿剂(三)

JNC-7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质反应性和轻微排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长期有效降压药。吲哒帕胺：国产：寿比山(2.5mg/片），进口：钠催离(1.5mg/片，2.5mg/片）高血压病的临床用药第6页β-阻滞剂

大规模临床试验证实它可降低冠心病事件，对心肌梗死(MI)含有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂适用有良好降压效果。分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克)、比索洛尔等，2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如心得安等3.兼有α受体阻滞剂作用β受体阻滞剂如柳胺苄心定、卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。

高血压病的临床用药第7页钙拮抗剂(一)分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长期有效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：苯噻氮唑类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适合用于降压（血管：心脏=1：20）高血压病的临床用药第8页钙拮抗剂(二)评价：其中以血管选择性最强二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。1999年WHO-ISH公布高血压治疗指南指出对全部高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中益处。高血压病的临床用药第9页.血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)

1.有很好降压作用2.能逆转血管壁、心脏重塑，恢复其结构和功效。3.能改进胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患者肾脏病变进程，改进患者预后。高血压病的临床用药第10页血管担心素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

近年推出血管担心素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上特征与ACEI较为靠近，但对心脏与肾脏远期益处是否与ACEI相同，还有待于更多临床验证。这类药品较之ACEI优点是没有咳嗽副作用。高血压病的临床用药第11页α阻滞剂惯用有选择性α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非选择性如酚妥拉明、苯苄胺等。非选择性α受体阻滞剂常因为对β受体激活发生心动过速。评价：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改进胰岛素抵抗，显著改进前列腺肥大患者排尿困难，至今临床试验还未证实长久应用能降低心血管并发症发生与病死率。高血压病的临床用药第12页高血压病的临床用药第13页高血压治疗目标

最终目标：降低脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低死亡率。将血压降至<140/90mmHg时伴有心脑血管疾病显著降低。在有糖尿病或肾脏疾病高血压患者，降压目标是<130/80mmHg。高血压病的临床用药第14页高血压病药品选择(一)用药标准：小剂量、联适用药、选取长期有效制剂。注意：高血压治疗获益并非起源于所用降压药品，而是主要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不一样类别抗高血压药品含有尤其临床益处。高血压病的临床用药第15页冠心病合并高血压选药1）高血压和稳定性心绞痛病人首选BB，也可选取长期有效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压病人，首选BB和ACEI，必要时可联合其它药品。3）心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日阿司匹林。。高血压病的临床用药第16页心力衰竭合并高血压在无临床症状，而超声心动图或核素等检验示有左室功效不全患者，推荐使用ACEI和BB。在有临床症状左室功效不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂。高血压病的临床用药第17页糖尿病高血压患者选药为将病人血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或各种抗高血压药品。噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改进这些病人预后，降低心血管事件和脑卒中发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人预后改进作用必定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点作用一致，没有显著差异。对于延缓糖尿病肾病进展和降低白蛋白尿，ACEI和ARB含有优势作用。

高血压病的临床用药第18页慢性肾脏疾病高血压用药为将这些病人血压降至<130/80mmHg以下，常需联合使用三种或更多抗高血压药品。已经有临床试验证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病肾功效有保护作用，可延缓肾功效不全恶化。在这些病人中使用ACEI和ARB时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前基线水平35%左右）是能够接收，不要盲目停药。在晚期肾疾病（对应血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿剂剂量。高血压病的临床用药第19页脑血管病患者高血压治疗在脑卒中急性期，急性降压利弊怎样尚不清楚。在病情稳定或改进之前，将血压控制在160/100mmHg左右水平是适当。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于降低脑卒中复发。可选择钙拮抗剂、α1受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂等。

注意：只有当血压得到满意控制后，才可考虑使用小剂量阿司匹林，不然会增加出血性脑卒中危险。高血压病的临床用药第20页国内研究结果：

1.降压治疗对脑卒中二级预防是有效2.利尿剂预防脑卒中再发效果明确3.降压治疗对中国脑血管病患者疗效更加好4.中国脑血管病患者基线血压水平与脑卒中再发相关5.中国脑血管病患者长久血压平均水平与脑卒中再发相关6.降压治疗对有或无高血压脑血管病患者都有益7.降压治疗对缺血性或出血性脑卒中都有益高血压病的临床用药第21页肥胖和代谢综合征时高血压治疗肥胖是发生高血压和心血管疾病常见危险原因。2.存在以下≥3种情况定义为代谢综合征：(1)腹部型肥胖（腰围男性>102cm，女性>89cm），(2)糖耐量异常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L）(3)血压≥130/85mmHg，(4)高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）(5)低高密度脂蛋白胆固醇（男性<40mg/dl，1.04mmol/L,女性<50mg/dL,1.03mmol/L）。高血压病的临床用药第22页肥胖和代谢综合征时高血压治疗肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药品效果很好。如：美多心安、心得安、福辛普利、雷米普利等。

肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则可选择ACEI或ARB及非二氢吡啶类CCB、长期有效二氢吡啶类CCB，氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感性作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采取吲哒帕胺；α1受体阻滞剂及α+β阻滞剂(如柳胺苄心定，卡维地洛等)等是可选取降压药。

高血压病的临床用药第23页左心室肥厚时药品治疗左心室肥厚是高血压患者以后发生心血管疾病独立危险原因。可逆转左心室肥厚办法和药品包含：减体重、限盐和除直接血管扩张药品肼苯哒嗪和米诺地尔，其它抗高血压药品均可程度不一样地逆转左心室肥厚，其中ACEI+利尿剂作用比其它药效果好。

高血压病的临床用药第24页外周动脉疾病合并有高血压患者治疗

就未来10年发生心血管事件危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。全部抗高血压药品适合用于大多数外周血管疾病高血压患者。其它危险原因应有力控制，应使用阿司匹林。高血压病的临床用药第25页老年人高血压特点及治疗在许多老年患者，抗高血压药品应从小剂量开始。为到达目标血压水平，大多数老年患者需要用至通常剂量和各种药品联合应用。

首选长期有效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。利尿剂、β阻滞剂都可选取。因为有部分老年高血压病患者常表现为波动增大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长期有效与短效药品适用，对此只能灵活机动地用短效药品来控制突然血压升高。有效抗高血压药品治疗可能减慢认识功效障碍进展。高血压病的临床用药第26页降压药联合应用

为了到达降压预期目标，大多数高血压患者需联合使用2种或各种不一样类抗高血压药品。当首先选取单一药品已用至足够剂量，血压控制仍未达标时，应考虑联合使用第2种抗高血压药品。假如血压高出目标血压水平20/10mmHg，应考虑起始即联合使用2种抗高血压药品，可分别处方，也可使用固定剂量复方制剂。起始联合使用1种以上抗高血压药品有利于及早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤其在糖尿病、自主神经功效障碍和老年患者。

高血压病的临床用药第27页降压药联合应用

加框者为经临床试验证实为有益药品。实线相连为合理组合。高血压病的临床用药第28页降压药联合应用方案

（一）以利尿剂为基础联适用药：

1.利尿剂+ACEI/ARB：利尿剂激活RAS系统，ACEI/ARB可阻断RAS激活。另外，ACEI可预防因为利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。

2.利尿剂+β阻滞剂和/或α阻滞剂适用：利尿剂增快心率作用可被β阻滞剂抵消；而β阻滞剂和（或）α阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β阻滞剂缩血管作用抵消，而使α阻滞剂扩血管作用更强。

高血压病的临床用药第29页以CCB为基础联适用药：(1)CCB加ACEI/ARB：在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI经过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，所以有协同降压作用。因为ACEI有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见踝部水肿副作用。另外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药品在抗增殖、降低尿白蛋白等方面有协同作。(2)CCB加α阻滞剂：二者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪适用时，因为前者抑制α阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使α阻滞剂常见首剂低血压反应更显著。

高血压病的临床用药第30页以CCB为基础联适用药：(3)二氢吡啶与非二氢吡啶类CCB适用：因为两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通