肺动脉高压专题知识专家讲座

肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)

肺动脉高压专题知识第1页肺动脉高压定义正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15mmHg。若肺动脉收缩压〉30mmHg，或平均压〉20mmHg，即为肺动脉高压。WHO要求：静息状态下肺动脉收缩压〉25mmHg，运动过程中肺动脉压〉30mmHg，即为肺动脉高压。肺动脉高压专题知识第2页肺动脉高压分类按病因分类：原发性肺动脉高压：病因未名者。继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等。肺动脉高压专题知识第3页肺动脉高压分类按病理及血流动力学改变分类：动力性肺动脉高压：由肺循环血流显著增加所致。反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛→肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变→梗阻性肺动脉高压。被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引发肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。肺动脉高压专题知识第4页肺动脉高压分类按肺动脉压力升高程度分类：轻度肺高压：肺动脉收缩压30～40mmHg，Pp/Ps>0.45，肺血管阻力为251～500达因.秒.厘米-5.中度肺高压：肺动脉收缩压40～70mmHg，Pp/Ps为0.45～0.75，肺血管阻力为500～1000达因.秒.厘米-5.重度肺高压：肺动脉收缩压>70mmHg,Pp/Ps>0.75,肺血管阻力〉1000达因.秒.厘米-5.肺动脉高压专题知识第5页肺动脉高压分类④按全肺阻力分为：正常全肺阻力＜20～300dyne.s.cm5或2.5～3Wood单位，轻度升高时全肺阻力为300～400dyne.s.cm5或3.7～55Wood单位，显著升高时全肺阻力≥450dyne.s.cm5或5.6Wood单位。肺动脉高压专题知识第6页继发性肺动脉高压(secondarypulmonaryhypertension)肺动脉高压专题知识第7页继发性肺高压病因根流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量相关。平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力×肺血流量肺动脉高压专题知识第8页继发性肺高压病因肺血流量增加：左向右分流先天性心脏病都有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。肺血管病变：主要引发肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。肺动脉高压专题知识第9页继发性肺高压病因肺部疾病：⑴慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。⑵弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素从容症、肺间质纤维化等。⑶肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征。高原性肺动脉高压：由长久缺氧所致。肺静脉高压肺动脉高压专题知识第10页先心病发病机理当前不清：研究认为ET-1，NO，PGI，细胞因子和生长因子（PDGF，TGF-β，EGF）等参加了左向右分流肺动脉高压形成。肺动脉高压专题知识第11页先心病肺高压发病机理当前认为内皮素等促进SMC增殖信息传递路径为：ET-1与SMC膜上ETA-R特异性结合→ETA-R与GTP调整蛋白偶联→再与细胞膜上磷脂酶C(PLC)偶联→催化膜上磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸(PIP2)水解→生成三磷酸肌醇(IP3)和甘油二脂(DG)IP3能释放肌浆网、线粒体等钙库中Ca2+使细胞内钙离子浓度升高；肺动脉高压专题知识第12页先心病肺高压发病机理DG能激活蛋白激酶C(PKC)PKC＋Ca++→胞浆蛋白磷酸化→激活原癌基因c-fos和c-myc→编码核调整蛋白FOS和MYC→二者与染色体DNA特异性结合→诱导DNA复制，促进细胞增殖→中层血管平滑肌细胞增生肥大→肺血管壁增厚，管腔狭窄→肺血管结构重建初步形成肺动脉高压专题知识第13页先心病肺高压发病机理ET-1等除了促使肺血管收缩及SMC增殖外，还促进肺血管平滑肌细胞分泌胶原等细胞外基质蛋白增加:其机理可能为:ET-1促进PASMC由静止状态向合成状态和分泌状态转化ET-1经过增加基因转录水平上胶原等细胞外基质mRNA表示,上调了每个细胞细胞外基质合成水平→胶原等细胞外基质合成和分泌增加→胶原等在肺血管壁沉积→肺血管壁增厚，管腔狭窄→肺血管结构重建形成。肺动脉高压专题知识第14页缺氧性肺高压发病机理血管内含氧低下与慢性肺泡缺氧都能够产生肺血管收缩，使管腔狭窄，肺动脉压力升高。其机制有两种学说：直接学说认为缺氧直接作用于血管平滑肌：低氧经过以下路径致使肺血管收缩，肺动脉压力增高：肺动脉高压专题知识第15页缺氧性肺高压发病机理①植物神经原因：肺血管接收肾上腺素能交感神经和胆碱能副交感神经支配，有α、β受体，当缺氧时，动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高，H+浓度因而升高，刺激主动脉体和颈动脉窦，经过丘脑下部交感神经中枢反射性引发肺动脉收缩。若同时伴有酸中毒，肺血管这种反应更显著。肺动脉高压专题知识第16页缺氧性肺高压发病机理②体液原因：缺氧时，肺内肥大细胞增殖，生成组织胺能力增强，出现脱颗粒现象，释放组织胺及5－羟色胺，直接影响细胞膜，使细胞内K+浓度下降，Ca2＋浓度升高，肌肉兴奋性增高。缺氧还可触发肺内局部释放血管活性介质，如前列腺素F2α、血栓环素TXA2和内皮素－1、肾上腺加压素等强烈收缩肺血管物质而使肺动脉压力升高。同时，肺内血管担心素Ⅰ转换酶活性增强，使血管担心素Ⅱ增多，引发肺血管收缩。肺动脉高压专题知识第17页缺氧性肺高压发病机理③：细胞原因：缺氧时，细胞膜ATP酶活性减低，使肺动脉平滑肌Na＋-K+交换紊乱，提升了肌肉兴奋性，血管收缩，肺动脉升高。肺动脉高压专题知识第18页缺氧性肺高压发病机理间接学说认为：缺氧触发局部释放血管活性介质异常→舒张血管活性物质如NO合成和释放降低，收缩血管活性物质如ET-1合成和释放增加→间接造成肺血管收缩，肺动脉高压形成。缺氧时平滑肌细胞生长刺激因子如ET-1、PDGF、EGF等产生与表示增强，而平滑肌细胞生长抑制因子如NO等生成降低→造成血管平滑肌细胞异常增生→胶原等细胞外基质异常沉积于血管壁→肺血管结构重建形成，产生不可逆性肺动脉高压。肺动脉高压专题知识第19页病理分级HeathandEdwards将肺动脉小血管病变依次分为六级：中膜平滑肌增厚。内膜有平滑肌细胞增生。内膜增厚和纤维化，使许多小动脉梗塞。血管扩张和血管丛样改变，后者为栓塞中内皮细胞增生形成复通微血管。除血管丛样改变外，并有血管瘤样、海绵样病变，内膜透明变性。有坏死性动脉炎。前三级病变往往是能够恢复，左向右分流所致肺动脉高压肺血管病变已达四级，手术效果不佳。肺动脉高压专题知识第20页病理分级Reid和Rabinobitch分别从肺活检组织及临床血流动力学进展对不一样时期肺血管床生长及再塑改变分为三期。一期（A级）：周围小动脉有异常肌肉组织扩展进入及正常肌性血管有轻度血管壁增厚，血管壁厚小于正常1.5倍。这种改变是慢性高血流量和高压力对血管壁牵伸刺激使平滑肌新生及肥厚所致。肺动脉高压专题知识第21页病理分级二期（B级）：肌肉组织深入增加及肥厚：轻二期中层壁厚为正常1.5～2倍，此时肺动脉压力已经有升高。重二期中层壁厚为正常2倍以上，肺动脉压力达体循环压二分之一。血管壁因肌细胞肥厚、肌细胞增生和细胞外基质蛋白增加而增厚。三期（C级）：除以上改变外，血管数量降低，血管变细，肺循环阻力增加。若血管较正常降低二分之一以上（严重三期），肺血管阻力将显著增加。因为新生血管不能正常发生以及部分血管发生退变。肺动脉高压专题知识第22页病理生理改变肺循环是一低阻力、低压力、高容量器官，决定肺动脉压力主要原因有：肺静脉压力肺血管阻力肺血流量肺动脉高压专题知识第23页病理生理改变肺静脉压力增高：如MS，三心房心→左心房压力升高→肺静脉回流受阻→肺静脉压力升高→肺动脉压升高肺动脉高压专题知识第24页病理生理改变肺血管阻力增高：影响肺血管阻力原因有：血粘度，血管数目，管腔半径。血粘度增高血管数目降低 →肺血管阻力增加肺血管壁痉挛、增厚→肺动脉压力增加肺动脉高压专题知识第25页病理生理改变肺血流量增加：肺血流量增加→肺血管壁所受剪切力增加→肺血管痉挛→动力性肺动脉高压→肺血管结构重建→内膜增厚、管腔狭窄→梗阻性肺动脉高压肺动脉高压专题知识第26页病理生理改变缺氧→血管内含氧低下，慢性肺泡缺氧→产生肺血管收缩→使管腔狭窄→肺动脉压力升高肺动脉高压专题知识第27页临床表现症状：主要是非特异性症状。乏力：CO下降相关劳力性呼吸困难：肺顺应性下降晕厥：脑缺氧所致心律失常心绞痛：心肌肥厚声音嘶哑：肺动脉增宽，压迫喉返神经肺动脉高压专题知识第28页临床表现体征：肺动脉第二心音亢进右心功效不全体征：肺动脉高压专题知识第29页辅助检验胸部X线检验：⑴肺血表现：肺血增多，肺门血管影增粗，周围血管纤细⑵右心房、右心室肥大⑶肺动脉段突出肺动脉高压专题知识第30页辅助检验心电图：⑴电轴右偏⑵P波高尖（右心房扩大）⑶右心室肥厚或双心室肥厚肺动脉高压专题知识第31页辅助检验超声心动图⑴发觉心血管原有畸形⑵右心室舒张期内径扩大⑶右室前壁及室间隔增厚⑷依据肺动脉瓣返流束频谱或右心房返流束频谱估测肺动脉压肺动脉高压专题知识第32页辅助检验心导管检验及选择性心血管造影⑴较准确测定肺动脉压力，计算肺循环阻力⑵测定血氧含量，计算左右心排血量⑶经过吸氧试验及药品试验可判断重症肺高压是否可逆⑷肺动脉造影⑸肺动脉楔嵌造影肺动脉高压专题知识第33页辅助检验①吸入试验：吸入纯氧或6～20ppm一氧化氮20分钟，观察肺动脉压力改变情况，如吸氧后肺动脉收缩压下降超出20mmHg以上可认为肺血管仍具备扩张性。②药品试验：惯用药品有前列腺素E1、妥拉苏啉。硝苯吡啶、氨力农等。在基础状态下测定肺动脉压力，经导管给予妥拉苏啉1mg/kg静脉迟缓注射或前列腺素E120～60ng/(kg、min)静脉滴注20分钟，观察肺动脉压力改变，判定结果同吸入试验。肺动脉高压专题知识第34页辅助检验心血管造影：普通病人造影时应选择多侧孔导管，顶端置于病变近端注药。多项选择取非离子造影剂，按1.5ml/kg（总量不超出60ml）以20ml/s速度高压注入并摄片。若肺动脉压力超出8.00kPa（60mmHg）以上，药量及注入速度减半。肺小动脉楔入造影时应在肺小动脉处用手较慢推注造影剂，造影剂量不超出10ml，可显示血管迂曲异常、额外小动脉数目、肺动脉变细率、毛细血管充盈相、经肺循环时间剂造影剂返流等肺动脉高压专题知识第35页辅助检验肺活检：评价肺血管结构改变可为肺动脉高压患者提供主要术前及预后资料。若病人肺血管病变已到达Heath和Edwards病理分级Ⅲ级或Reid和Rabinobitch病理分级C级则手术关闭缺损后病变不可恢复，不宜进行手术治疗。对三尖瓣闭锁、单心室等需行Fontan手术时，血管病变已达B级，肌层厚度达正常一倍，或已见血管达Ⅱ级，则右房与肺动脉连接后血液不易自右房顺利进入肺循环，不易进行Fontan手术。肺动脉高压专题知识第36页辅助检验核磁共振：作为一个独特非侵入性检验方法已用于肺动脉高压评价。在肺动脉高压和肺血管阻力增高患者，旋转－回声成像时近端肺动脉内MRI信号增强与肺血管阻力增加相关性良好。在肺动脉高压患者速度成像可显示肺动脉扩张及肺血流方式显著改变。肺动脉高压专题知识第37页辅助检验放射性核素显像经心血池显像经过测定右心室射血分数（RVEF），来估测肺动脉压力，此指标与肺动脉压力呈负相关（γ＝-0.66）。若RVEF≤40％，则认为肺动脉压力升高。另外还能够经过心肌灌注显像、肺显像方法来估测肺动脉压力。肺动脉高压专题知识第38页诊疗病史：临床表现辅助检验肺动脉高压专题知识第39页治疗先天性心脏病合并中、晚期肺血管病变治疗：普通治疗：对于确诊为先天性心脏病合并肺动脉高压病人应注意休息，必要时给予镇静。尽力限制钠盐摄入，少食多餐，给予高营养高维生素易消化食物。肺动脉高压专题知识第40页治疗吸入治疗：适合用于手术前重度肺动脉高压及手术后肺动脉高压连续存在者。1、氧气吸入：氧气吸入可暂时使肺血管扩张，减轻右心室后负荷，改进缺氧状态。所以，当病人出现显著右心功效不全和静息状态下出现低氧血症时应给予氧气吸入治疗，普通应用鼻导管或口鼻罩吸氧，氧流量1～3L/min，每次30分钟，一日2～3次。肺动脉高压专题知识第41页治疗低浓度NO吸入：20～80ppm，当前国外已将NO吸入治疗用于临床，国内一些医院也开始试用。其扩张肺血管机理是NO能快速经肺泡弥散而直接作用于血管平滑肌细胞，激活平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶(eNOS)，使细胞内cGMP水平升高而扩张肺血管，而对体循环血压无影响。因为NO吸入可造成高铁血红蛋白血症和二氧化氮中毒，所以，在应用NO吸入治疗时应检测这两项指标。肺动脉高压专题知识第42页治疗扩张血管药品治疗：1、直接作用于血管平滑肌扩血管药品：本药静脉应用释放一氧化氮，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，减轻心脏后负荷，降低肺毛细血管楔压。对原发性肺动脉高压出现心功效不全时可考虑静脉应用。惯用硝普钠2～6mg/（kg、d）,0.5~4υg/（kg、min）静脉滴注。硝普钠作用强，生效快，半衰期短，易从小剂量开始应用，逐步增加剂量，用药期间注意测量血压，预防滴速过快致低血压，原有低血压者禁用。该药代谢过程中产生氰化物，需现用现配，超出4小时则弃掉不用，并避光，以防氰化物中毒；硝普钠为碱性药品，防止漏出血管外。当前应用较少。肺动脉高压专题知识第43页治疗α-受体阻滞剂：临床惯用酚妥拉明，主要扩张肺小动脉，降低肺动脉压力。其作用快速，连续时间短。但可增加去甲肾上腺素释放，增加心率甚至引发心律失常，同时滴速过快可致体循环低血压。普通用酚妥拉明1~2mg/(kg、d)，2～5υg/（kg、min），连续静脉点滴。肺动脉高压专题知识第44页治疗血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI经过以下几个方面发挥作用：阻断循环血中及心血管局部血管担心素Ⅱ生物效应，预防肺血管平滑肌细胞及心肌细胞肥厚，延迟心肌及肺血管重构；ACEI可阻止缓激肽降解，加强内源性缓激肽作用，后者有强烈扩张肺血管作用，同时促使一氧化氮和前列环素释放，使肺血管扩张；抑制血管加压素作用；抑制醛固酮释放，减轻水钠潴留。临床惯用卡脱普利（captopril）0.5~1mg/(kg、d),口服，或依那普利治疗。应用时应从小剂量开始，注意体循环低血压发生。肺动脉高压专题知识第45页治疗前列腺素E1(PGE1)：是一个血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，含有扩张肺血管、抑制肺血管平滑肌细胞增殖作用，它主要在肺内代谢，对体循环血压影响较小。研究发觉静脉滴注PCE1可使重度肺动脉高压患者血流动力学改进，心脏指数增加，有可能阻止或逆转肺血管重建。当前儿科普通采取PCE110~60ng/(kg、min)，连续静脉点滴来选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力。肺动脉高压专题知识第46页治疗抗凝治疗：术前口服抗凝剂惯用来延缓肺动脉高压进展，降低肺血管血栓形成。普通采取口服低剂量华法令及新抗凝片安全。也能够小剂量肝素治疗，但要注意检测凝血酶原时间及纤维蛋白原浓度。肺动脉高压专题知识第47页治疗移植：当前心脏移植已由过去终末期心肌病扩大到复杂先天性心脏病，心肺联合移植治疗肺动脉高压亦有十几年历史。近几年来，更重视单肺或双肺移植，因肺移植供体比心肺联合移植多，多数患儿术后肺动脉压力下降。但因为移植疗效并不都是理想，先天性心脏病梗阻性肺动脉高压患者自然病史不一样于原发性肺动脉高压，艾森曼格综合征患儿长久随访5年生存率为80％，其移植常可推迟多年。肺动脉高压专题知识第48页治疗结缔组织疾病或心肌疾病所致肺动脉高压治疗：结缔组织疾病或心肌疾病所致肺动脉高压亦可应用治疗原发性肺动脉高压方法进行治疗。但更需要注意应用免疫调整剂、非甾体类消炎药、皮质激素和/或其它免疫移植剂等。肺动脉高压专题知识第49页治疗肺部疾病引发肺动脉高压治疗：肺部疾病引发肺动脉高压主要是应用支气管扩张剂、敏感抗生素、皮质激素口服或吸入、低流量氧气吸入等来改进肺部通气，缓解缺氧和高碳酸血症引发肺血管痉挛收缩，已到达降低肺动脉压力作用。肺动脉高压专题知识第50页原发性肺动脉高压PrimaryPulmonaryHypertension肺动脉高压专题知识第51页病了解剖1973年WHO会议以后将原发性肺动脉高压病理改变分为以下3型：1、丛状病变型：本症本质为原因不明连续性肺小动脉收缩，平滑肌增生，肺小动脉中层肥厚引发慢性低氧血症及胎儿时期肺动脉高压。解剖可见此时大多数病例肺小动脉内膜细胞增殖，呈同心圆状纤维化，致丛状病变和扩张性病变进展成为广泛不可逆性肺血管闭塞性病变。肺动脉高压