外科营养医学知识专题讲座

20世纪下半叶外科领域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery外科营养医学知识专题讲座1/52外科营养分类：胃肠内营养（EN）—经肠道输入胃肠外营养（PN）—从静脉输入外科营养医学知识专题讲座2/52

第一节禁食、创伤或感染后代谢反应与营养支持关系一、营养物质代谢外科营养医学知识专题讲座3/52一、营养物质代谢包含：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。

1、碳水化合物：占总能量供给50％。

2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。

3、蛋白质：成人天天每千克体重需要1g4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。

5、水和电解质：每日需水2000－2500ml。外科营养医学知识专题讲座4/52营养物质分类和代谢三大营养物质及热量供给能量物质，碳水化合物和脂肪生命物质基础—蛋白质电解质、微量元素和维生素也必不可少碳水化合物是我国人热量主要起源脂肪是人体能量主要储存方式肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（BCAA）成为肌肉主要能源物质。外科营养医学知识专题讲座5/52人体能量需要外科营养医学知识专题讲座6/52外科营养医学知识专题讲座7/52基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端平静状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神担心等原因影响时能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按HarrisBenedict公式计算出BEE。外科营养医学知识专题讲座8/52静息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在适当温度下，平静平卧或安坐30分钟以上所测得人体能量消耗。外科营养医学知识专题讲座9/52机体天天所需热量为1800~kcal。或25kcal/kg/d。机体能量起源百分比：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1。外科营养医学知识专题讲座10/52二、禁食、创伤或感染后代谢反应1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：肌肉分解、负氮平衡，连续2天～数周2、糖代谢紊乱：应激反应－肾上腺皮质激素↑3、体重下降：肌肉及脂肪消耗↑外科营养医学知识专题讲座11/52第二节营养状态评定和营养支持适应症外科营养医学知识专题讲座12/52

外科病人malnutrition原因：

①进食不足、呕吐：esp.老年人，消化道疾病；

②肠道吸收不良：短肠综合征、炎性肠病；

③疾病消耗：高代谢、肠外瘘、恶性肿瘤；

④禁食：急性胰腺炎、慢性肠梗阻等。外科营养医学知识专题讲座13/52围手术期nutritionalsupport主要性：①病人对手术创伤耐受力降低，术中危险性↑

②术后营养障碍↑

：应激反应，较长时间禁食

③术后并发症：肺炎、伤口感染、吻合口瘘↑

④伤口愈合延迟。

外科营养医学知识专题讲座14/52外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。外科营养医学知识专题讲座15/52外科营养医学知识专题讲座16/52一、营养状态评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定6、血清白蛋白：代表体内较恒定蛋白质。7、血清转铁蛋白：快速和敏感反应营养状态。外科营养医学知识专题讲座17/528、淋巴细胞总数：WBC×淋巴％＝1500／ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛

24h总氛丧失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）

24h摄入氮量（g）=蛋白质摄入量（g）÷6.25

氮平衡＝24h摄入氮量24h总氮丧失量11、电解质平衡：

以上检验都有一定不足，应结合临床综合分析判断。外科营养医学知识专题讲座18/52强调：1.血清白蛋白：血清白蛋白前白蛋白。

albumin35~50g/L。

malnutrition：mild28~34g/L，

moderate21~27g/L，

severe＜20g/L。

prealbumin：0.18~0.45g/L外科营养医学知识专题讲座19/52强调：2.氮平衡试验:nitrogenbalancetest

24小时尿总氮量测定=尿素氮(g/L)×24h尿量(L)

24h体内蛋白分解损失量=

尿素氮(g/L)×24h尿量(L)×6.25

氮平衡=氮摄入量-氮排出量

nitrogenintake=静脉输入氮量或口服蛋白(g)/6.25

nitrogenoutput=尿中尿素氮+3g外科营养医学知识专题讲座20/52二、营养支持适应症1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接收化疗和大面积放疗：6、肝肾功效衰竭：7、大手术围手术期营养。外科营养医学知识专题讲座21/52营养物质需要量基础能量消耗：间接能量测定仪

Harris-Benedict公式

Shizgal－Rose公式

患者需校正

外科营养医学知识专题讲座22/52营养物质需要量正常情况下热量需要：

105－125kj(25-30kcal)/kg.d

蛋白质需要：

1.0-1.5g/kg.d

热氮比：

522-627kj(125-150kcal):1g外科营养医学知识专题讲座23/52营养物质需要量：

正常状态下:25~30kcal/kg，蛋白1.0~1.5g/kg

能量临床校正系数

原因增加量

fever（＞370C，per10C

）+10%

ARDS+20%

severeinfection/sepsis+10%~30%

[si'viə

in'fekʃən]['sepsis]

majoroperation+10%~30%

计算能量15%~20%为供氮量。外科营养医学知识专题讲座24/52营养物质需要量代谢支持：

支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成

40％非蛋白热量由脂肪乳剂供给蛋白质供给量2－3g/kg

非蛋白热量与氮比率不超出418kj(100kcal):1g

外科营养医学知识专题讲座25/52营养支持方法外科营养医学知识专题讲座26/52第三节胃肠道营养（EN）和完全胃肠内营养（TEN）基本标准：只要胃肠功效允许，应尽可能采取经胃肠营养。外科营养医学知识专题讲座27/52

选择PN与EN依据是：

（1）病人肠道是否允许经GI进食；

（2）GI供给能否满足病人需要；

（3）病人GI功效是否紊乱；

（4）病人有没有PN禁忌，如HF、RF等。

GI:gastrointestinaltract

胃肠道

外科营养医学知识专题讲座28/52一、肠内营养优点1、充分发挥消化系统功效。2、改进和维持肠道粘膜细胞结构与功效完整性，预防肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调整。4、可制备不需消化而直接吸收要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。外科营养医学知识专题讲座29/52二、肠内营养制剂1、自行配制匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产成品（商品）肠内营养制品：

（1）半消化态全营养要膳：营养成份对消化道及其腺体分泌刺激作用轻。

如安素、瑞素、能全力。

（2）全消化态营养要膳：只借助肠道吸收功效：如爱能多、百普素。三、肠内营养输入路径及输注方注1、输入路径：（1）口服：味觉刺激唾液及消化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：外科营养医学知识专题讲座30/52外科营养医学知识专题讲座31/52外科营养医学知识专题讲座32/522、输给方式：（1）分次投给：200ml次、6～8次/日。（2）间歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日（3）连续输注：24h连续输注。外科营养医学知识专题讲座33/52

四、要素饮食适应症

1、结肠手术或结肠镜检验：

2、消化道疾病：（1）消化道外瘘：（2）短肠综合症：（3）炎性肠道疾病：

3、非消化道疾病：（1）胰腺疾病：（2）肿瘤病人放疗或化疗辅助治疗：（3）围手术期营养补充：（4）烧伤与创伤高分解代谢状态者：（5）肝肾功效不全者：外科营养医学知识专题讲座34/52五、肠内营养并发症及防治1、喂养管并发症：预防误入气管2、误吸：胃内残留量＞100～150ml时，应减慢或停顿输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力↓等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长久要素饮食而突然停顿者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。外科营养医学知识专题讲座35/52

第四节完全胃肠外营养

定义：完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠，是经过消化道以外路径---从静脉供给病人所需全部营养物质，在不进食情况下，使机体得到正常生长发育，维持良好营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。外科营养医学知识专题讲座36/521961年，Prof.Wretlind脂肪乳剂（fatemulsion）totalparenteralnutrition

（ＴＰＮ）['təutlpæ'rentərəlnju(:)'triʃən]

Intestinaltorsion[in'testinl'tɔ:ʃən]

周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影外科营养医学知识专题讲座37/521967年Prof.Dudrick&Wilmore口服食物(Oralfood)静脉营养(Intravenousnutrition)[,intrə'vi:nəsnju(:)'triʃən]

Dudrick,Wilmore,VaretalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)外科营养医学知识专题讲座38/52二、TPN适应症应用全肠外营养（TPN）准则（参考ASPEN，

1986）：

1、TPN作为常规治疗一部分：（l）病人不能从胃肠道吸收营养：（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃肠功效障碍引发营养不良。（5）重度分解代谢病人：外科营养医学知识专题讲座39/522．TPN对治疗有益：

（1）大手术7～10天内病人不能从胃肠道取得足够营养者。（2）中等应激7～10天内不能进食者。（3）肠外瘘。（4）肠道炎症性疾病。（5）妊娠呕吐连续5～7天以上者。（6)需进行大手术、化疗或其它治疗中度营养不良者。（7）在7～10天内不能从胃肠道取得足够营养病人。（8）炎性粘连性肠梗阻需改进营养者。（9）大剂量化疗病人。外科营养医学知识专题讲座40/523、应用TPN价值不大：（1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠功效10天内可恢复者。（2）手术或应激后短期内胃肠功效可恢复者。（3）已证实疾病不能治疗病人。4、TPN不宜应用：（1）胃肠道功效正常，能取得足够营养者。（2）预计TPN应用不需超出5天。（3）需及早手术，不要因应用TPN耽搁时间。（4）病人预后提醒不宜用TPN者。外科营养医学知识专题讲座41/525、TPN一些新进展：（1）严重创伤：“提供有效营养底物，以维护器官功效与代谢，又不增加器官负荷代谢紊乱”为标准。（2）肿瘤：在给予TPN基础上进行正规放、化疗才能减轻病情，延长生存。（3）肾功效衰竭：应用“肾衰静脉液”可降低肾小管原生质分解，提升可逆性肾功效衰竭患者存活率。（4）肝病：脂肪供热40~50%、适量氮和电解质、容量适宜、预防肝性脑病、恢复氨基酸谱。外科营养医学知识专题讲座42/52

三、全胃肠外营养种类和输入路径表8－2完全胃肠外营养种类和输入路径胃肠外营养种类输入路径营养液主要组成蛋白质节约疗法周围静脉3～5％氨基酸＋10％葡萄糖全静脉营养脂肪－葡萄糖－氨基酸周围静脉3～5％氨基酸＋10％葡萄糖＋10~20%脂肪乳中心静脉3～5％氨基酸＋20％葡萄糖＋10~20%脂肪乳葡萄糖－氨基酸中心静脉3～5％氨基酸＋20～35％葡萄糖输入路径首选上腔静脉置管（可经锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和颈内静脉）外科营养医学知识专题讲座43/52]外科营养医学知识专题讲座44/52TPN输入路径外科营养医学知识专题讲座45/52四、与导管相关并发症及防治1、空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。2、导管栓子形成：应考虑取出。3、大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）：不可盲目插管。4、静脉炎、血栓形成及栓塞：5、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：6、穿刺部位血管、淋巴管（胸导管）、神经损伤及皮下气肿：7、感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后症状减轻或消失。外科营养医学知识专题讲座46/52五、全胃肠外营养液要求1、基础能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5％、老人低10～15％。静脉营养液要求（每日）：氮0.2～0.24g／kg

热量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）氮、与热量之比1:628～875kJ（1:150－200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lgMg++:氮=lmmol:1g

热量：P＝4184KJ（1000cal）:5～8mmol！外科营养医学知识专题讲座47/523、应激状态所需热量表8－3应激状态所需热量应激指数病症（BEE）×应激系数体温升高（＞37℃）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（＞50％体表面积）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2