循证医学医学知识宣教

寻找循证医学临床问题方法1公共卫生学院孙奕循证医学医学知识宣教1/27第一节提出临床问题主要性

1、

找出临床问题是实施循证医学第一步。只有提出了问题，才能带着问题去寻找证据，再依据可信度最强证据并结合自己临床经验和病人意愿最终处理临床问题。2、医学发展需要没有问题，不经过思索、总结、实践，医学就不可能进步。2循证医学医学知识宣教2/273、循证医学所赋予任务EBM实践应以患者和以处理患者所患疾病存在主要临床问题为中心，EBM第一关键是找准患者存在、而医生必须回答临床难题。3循证医学医学知识宣教3/271、对患者有责任心2、要有丰富医学基础知识和临床医学知识具备系统扎实医学知识是找准临床问题必要基础3、含有一定人文科学及社会、心理学知识具备一定人文科学、社会和心理学知识，才能与不一样性格患者顺利沟通，交流思想，从而发觉患者在心理上存在问题，并帮助处理，这本身也是治病一部分找准临床问题应具备条件4循证医学医学知识宣教4/274、扎实临床基本技能包含怎样接触病人，采集病史，全方面体格检验和对诊疗试验选择与判别能力5、临床综合分析思维和判断能力应用已掌握医学理论知识和临床经验，结合患者临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂线索中去伪存真、去粗取精，找出主要矛盾并加以处理临床思维过程，也是找准临床问题，作出决议必备条件。找准临床问题应具备条件5循证医学医学知识宣教5/27以上五点是寻找和提出临床问题主要必备条件，任何一项不具备，均不利于找准患者临床问题6循证医学医学知识宣教6/27第二节寻找循证医学临床问题方法因为EBM实践者能够是医学生直至高年资临床医生，在临床实践中即使面临同一患者，发觉和提出临床问题会大不一样。这些问题可大致包含三方面普通性问题主要由EBM初学实践者提出

包括患者普通知识性问题，如性别、年纪7循证医学医学知识宣教7/27包括相关所患疾病基本问题如某个详细患者，存在什么临床问题，在什么地方，何种环境下发作，何时发病，相关原因是什么等等特殊临床问题这是临床医生对患者诊治过程中，在充分掌握了患者病史、临床体征、相关检验资料之后，经过临床综合分析，从专业角度所提到问题8循证医学医学知识宣教8/27患者存在特殊问题这些问题不处理则必影响对病人正确临床处理。

肝硬化腹水者有没有感染?干预怎样作出对应干预，这往往包括病因、危险原因暴露干预、诊治、预后、病人依从与了解等

消化性溃疡幽门螺杆菌非甾体消炎药应激状态（脑血管病、肺心病等）9循证医学医学知识宣教9/27干预办法选择干预办法有许各种，每一个办法都有其利和弊，这就存在怎样比较抉择问题。

恶性肿瘤化疗放疗介入治疗干预最终结局问题这是作为EBM实践者追求最正确结局所感兴趣问题，结局能够使症状体征改进或者是生存率、死亡率和致残率，使用不一样结局指标，找出问题也不尽相同。10循证医学医学知识宣教10/27

以上四个步骤是一个有机整体，作为EBM实践者在发觉临床问题时，一定要牢牢掌握患者所关心问题结合患者详细情况提出问题

咯血不一样年纪病因不一样

乳腺癌７０岁以上治愈、转移小于５０岁性功效阳性家族史遗传性11循证医学医学知识宣教11/27第三节临床问题构建形式和方法1、临床问题构建形式1.1相关普通性临床问题构建普通性问题是与患者或患者所患疾病相关，即普通知识性问题，由以下两部分组成。有问题词根（谁、什么、何处、怎么样、为何）加上动词组成，这些经常在患者入院时经过问询病史和体格检验能够得到。

（主诉、起病情况、诱因、检验治疗、既往史、相关疾病治疗等）

一个疾病或疾病某首先

发烧原因胰腺炎怎样发生12循证医学医学知识宣教12/271.2特殊性临床问题在临床实践中，患者与医生均会在诊疗、治疗、预后、预防、病因等方面提出许多需要处理临床问题。医生在诊治不一样疾病以及同一疾病不一样患者时，提出问题可能各不相同，归纳起来包含以下几个方面:13循证医学医学知识宣教13/27

病人此次入院或来门诊求诊需要处理问题，以及在入院后因为病情改变产生新问题

消化道出血

主要问题止血原因出血停顿计算力下降昼夜颠倒扑翼样振颤肝硬化肝性脑病？14循证医学医学知识宣教14/27

诊疗方面问题对于初学者在诊疗方面经常提出问题是某个体征、症状或某项试验室检验和辅助检验对于该病诊疗效率，即提出相关诊疗试验敏感度、特异度和似然比等问题（阳性似然比即正确判断阳性可能性是错判阳性可能性倍数。此值愈大，此诊疗试验方法愈好；阴性似然比即错判断阴性可能性是正确判断阴性可能性倍数。此值愈小，此诊疗试验方法愈好）15循证医学医学知识宣教15/27治疗方面问题怎样选择利大于弊治疗伎俩？怎样从效果和成本经济学角度选择治疗方案？尤其是怎样对当前常规疗法提出质疑，提出问题包含依据患者当前病情可采取什么治疗方法，该治疗方法有效性怎样？有什么不良反应？还有什么替换治疗伎俩？哪一个疗法更有效而花费最少？该治疗对患者生存质量有何影响？治疗后对患者预后影响怎样？患者对治疗伎俩依从性和可接收性怎样？16循证医学医学知识宣教16/27病因方面问题怎样识别疾病原因及其发病危险原因？发病机制是什么？

胰腺癌发病原因是什么？有没有遗传原因？危险原因是什么？咖啡、饮酒相关吗？17循证医学医学知识宣教17/27预防方面问题怎样来预计临床病程和预测可能发生并发症和最终结局。针对不一样结局测定指标能够提出不一样预后问题。

18循证医学医学知识宣教18/271.3提出临床问题参考方法当在临床实践中碰到患者存在难题，ＥＢＭ实践者要处理它们却存在知识能力不足时，这就要找准问题并统计下来，然后经过自己临床思维，进行整理，将其排序，先抓好关键问题，并作出怎样处理这些问题策略计划，有放矢地去查阅文件，然后进行文件评价，选择最正确证据，以处理患者问题。找问题方法要掌握４点：19循证医学医学知识宣教19/27包括问题一定是与患者诊治处理和对病人健康恢复最为相关；包括问题一定是与实践ＥＢＭ提升医疗水平最为相关；包括问题一定是临床上最感兴趣、最有用；包括问题往往也是ＥＢＭ中最为常见。20循证医学医学知识宣教20/27２、针对病人实际情况提出问题在深入了解病人情况(普通性问题)和对病人作深入处理(特异性问题)后，能够书写教育处方，提出患者急需处理问题。提出可回答问题必须十分详细。21循证医学医学知识宣教21/27３、为临床科研提出问题临床实践是临床科研选题丰富源泉，日常医疗实践中，无时无刻不面临许多上述诊疗、治疗、病因、预后等问题，不少诊疗方法和治疗伎俩有待于深入科学评价。22循证医学医学知识宣教22/27EBM证据起源及分级EBM强调证据必须起源于临床试验及对临床试验系统评价。EBM教授依据美国肿瘤临床协会提出临床证据可靠性分级，将EBM临床证据分为五个级别。23循证医学医学知识宣教23/27主要证据起源:1.AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub，从1991年起发表相关应用EBM证据摘要。2.英国医学会和美国医学会共同创办《Evidence—basedMedicine》杂志，从1995年开始发表相关EBM证据。3.Cochrane图书馆。4.Medline等医学文件数据库。24循证医学医学知识宣教24/27证据分级：级别I：研究结论来自对全部设计良好RCTMeta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论最少来自一个设计良好RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好准临床试验，如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例汇报和临床总结及教授意见。25循证医学医学知识宣教25/2726循证医学医学知识宣教26/27