御守一生御护产品培训

同方全球

「御护一生」

医疗保险人均住院费用逐年增加公立医院住院费用逐年递增，国民医疗成本不断提升。（摘自《2013年中国卫生统计提要》）病床使用率持续攀升普通病房超负荷运作，特需病房、国际部市场需求进一步放大，但费用昂贵，且多数无法使用社保身份进行就医。（摘自《2013年中国卫生统计提要》）高额的大病费用负担恶性肿瘤费用中，CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为医保不报销或部分报销项目，同时80%以上进口特效药不在社保报销范围内。（数据来源：中华人民共和国人力资源和社会保障部官网及抗癌健康网）社保目录内药品总占比仅1.4%我国国产药品186,829种，进口药8,301种，合计195,130种。社保目录外药品192,455种，占比98.6%；社保目录内药品2,675种，占比1.4%，其中：甲类药品1,858种；乙类药品817种（需自负10%）（摘自《基本医疗保险药品目录》）商业医疗险的作用补充社会医疗保险保障范围的不足补充自付额部分补充没有被纳入统筹范围人群的保障补充封顶线以外部分的医疗费用1234同方全球「御护一生」医疗保险详细内容以合同条款为准产品形态保障计划计划一计划二计划三计划四保障区域中国大陆（不含港、澳、台）医院范围二级或二级以上公立医院（不含特需病房、国际部，详参合同条款8.9）投保年龄出生30天-60周岁（最高可续保至99周岁）保险期间1年年度赔付限额50万100万200万300万年度免赔额1万1万1万1万保险责任赔付限额住院医疗保险金同年度赔付限额住院前后门急诊医疗保险金特殊门诊医疗保险金恶性肿瘤额外医疗保险金同年度赔付限额详细内容以合同条款为准保险责任一：住院医疗保险金

详细内容以合同条款为准住院医疗

全面涵盖床位费膳食费护理费手术费诊疗费检查检验费治疗费药品费（包含进口药）物理治疗费住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病，经我们指定或认可的医院的专科医生诊断必须在医院接受住院治疗的，对于被保险人在住院期间发生的合理且必须的医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、手术费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、物理治疗费等，我们按本合同约定的保险金计算方法，在年度赔付限额内向被保险人给付住院医疗保险金。对于等待期后本合同约定满期日前发生的且延续至本合同约定满期日后三十天内的合理且必须的医疗费用，我们仍将按本合同约定的保险金计算方法，在年度赔付限额内向被保险人给付住院医疗保险金。每次住院我们应赔付的医疗费用全部计入其实际入院日所对应的保险期间。以住院日区分保险期间与住院同因的疾病造成的门急诊费用。保险责任二：住院前后门急诊医疗保险金（前7天，后30天）

详细内容以合同条款为准住院前后

门诊急诊

无需担心诊疗费检查检验费治疗费药品费物理治疗费门诊手术费住院前后门急诊医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病必须在医院接受住院治疗的，对于被保险人在入院前七天（含入院当天）和出院后三十天（含出院当天）内发生的与该次住院相同原因的合理且必须的医疗费用，包括诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、物理治疗费、门诊手术费等，我们按本合同约定的保险金计算方法，在年度赔付限额内向被保险人给付住院前后门急诊医疗保险金。保险责任三：特殊门诊医疗保险金

详细内容以合同条款为准特殊门诊医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病，经我们指定或认可的医院的专科医生诊断必须在医院接受特殊门诊治疗的，对于被保险人在治疗期间发生的以下合理且必须的医疗费用：门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用器官移植后的门诊抗排异治疗费。我们按本合同约定的保险金计算方法，在年度赔付限额内向被保险人给付特殊门诊医疗保险金。保险责任四：恶性肿瘤额外医疗保险金

详细内容以合同条款为准恶性肿瘤额外医疗保险金若被保险人于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的恶性肿瘤，对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起在医院所发生的全部与恶性肿瘤相关的合理且必须的医疗费用，包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，我们按本合同约定的保险金计算方法，在先行使用年度赔付限额进行给付且累计给付金额达到年度赔付限额后，继续在恶性肿瘤额外限额内向被保险人给付恶性肿瘤额外医疗保险金。恶性肿瘤额外限额等于年度赔付限额，本项责任的保险金累计给付金额以恶性肿瘤额外限额为限。4类疾病因可择期手术，风险较大，所以等待期设为90天责任免除因下列原因之一导致被保险人发生的医疗费用，我们不承担给付相应保险金的责任：1、您对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、被政府依法拘禁或入狱期间、挑衅或者其他故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；3、被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品；4、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；6、被保险人在首次投保或非连续投保的合同生效之日起九十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；7、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（经输血或经职业关系导致的艾滋病除外）；8、被保险人所患既往症及本合同中特别约定的除外疾病引起的相关费用；9、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；10、被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；11、不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；12、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；13、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；14、被保险人从事下列高风险运动：潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车；15、疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；16、核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。详细内容以合同条款为准但是公司停售产品后将不能续保续保详细内容以合同条款为准您可以在投保时选择是否在本合同保险期间届满时自动续保本合同。以下内容适用您在投保时选择了自动续保本合同的情况：如您投保时选择自动续保，且经我们审核同意续保，我们将根据续保时您选择的保障计划、被保险人的年龄及被保险人的社会基本医疗保险或者公费医疗状态按当时我们核定的费率计算并收取续保保险费，本合同自满期日的零时起延续有效一年。本合同可按照上述续保方式续保至被保险人年满九十九周岁的首个保单周年日。如果我们不同意续保，我们将在保险期间届满前书面通知您，本合同自满期日的零时止效力终止。我们不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝续保或单独调整该被保险人的续保保险费。如果我们同意您自动续保的，则自本合同满期日的次日零时起有十五日的交费缓交期。在交费缓交期内发生保险事故的，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的续保保险费。如果您在交费缓交期结束之后仍未交纳续保保险费的，则我们自交费缓交期结束的次日零时起不再承担保险责任。等待期详细内容以合同条款为准您为被保险人首次投保或非连续投保本合同时，自本合同生效日起三十天内（含第三十天）为本合同的等待期，被保险人在等待期内因疾病接受治疗的，无论该治疗发生的医疗费用是否在等待期内，我们均不承担给付相应保险金的责任。被保险人在首次投保或非连续投保的合同生效之日起九十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗。被保险人因遭受意外伤害接受治疗的，则不受等待期的限制。续保无等待期。免赔额详细内容以合同条款为准本合同中所指的免赔额均为年度免赔额，是指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、我们在内的任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿均可用于抵扣免赔额。若被保险人于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的恶性肿瘤，对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起当年度及以后每个续保年度所发生的全部与恶性肿瘤相关的合理且必须的医疗费用，我们在给付保险金时不再扣除免赔额，但我们已经赔付的恶性肿瘤相关医疗费用不能用以抵扣免赔额。恶性肿瘤相关的治疗费用无免赔额相对免赔额保险金计算方法给付条件给付比例如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿。100%如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿。60%如果被保险人以无社会基本医疗保险和公费医疗身份投保。100%详细内容以合同条款为准医疗保险金＝（每次治疗发生的合理且必须的医疗费用之和-其他途径已获得的医疗费用补偿金额-剩余免赔额）×给付比例剩余免赔额按照以下方式确定：如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额≥年度免赔额，那么剩余免赔额等于零；如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额＜年度免赔额，那么剩余免赔额等于年度免赔额扣除本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额后的余额。服务供应商BUMA北京环球医疗救援有限责任公司，英文简称BUMA，于2001年由中国卫计委国际合作与交流中心（IHEC）成立●承接了中国境内30年的紧急医疗救援的经验和标准化的服务流程●与境内950多家医院有直接而广泛的合作l与境外同类及相关行业的引领机构有深度联系●紧急医疗救援、日常就医、道路救援、旅行援助、协助理赔等服务通过多年的实践与市场化运作●累积覆盖人群已超三千万，服务个案近6万例，成为本土最大的医疗援助公司服务项目服务项目服务条件日常电话医学咨询无在线医疗咨询医疗费用垫付仅限住院医疗费用（不含住院前后门急诊医疗费用和特殊门诊医疗费用）住院安排仅限恶性肿瘤手术安排百强医院专家预约详细内容以合同条款为准医疗垫付费用医院省/市/自治区急救医院数量急救中心数量北京市261上海市301天津市301重庆市121安徽省271福建省513甘肃省21

广东省903广西壮族自治区28

贵州省12

海南省111河北省512河南省333黑龙江省363湖北省701湖南省281吉林省292江苏省556江西省551辽宁省422内蒙古自治区261宁夏回族自治区12

青海省101山东省412山西省191陕西省161四川省261西藏自治区111新疆维吾尔自治区131云南省91浙江省383总计95846中国全境958家网络医院名单，覆盖范围广北京协和医院四川大学华西医院福建医科大学附属协和医院江苏省人民医院华中科技大学同济医学院附属同济医院浙江大学医学院附属第一医院山东大学齐鲁医院重庆医科大学附属第二医院中山大学附属第一医院中国人民解放军白求恩国际和平医院广东省深圳市人民医院上海交通大学医学院附属瑞金医院天津医科大学总医院百强医院排名医院名称1北京协和医院2四川大学华西医院3中国人民解放军总医院4上海瑞金医院5第四军医大学西京医院6上海中山医院7中山大学附属第一医院8上海华山医院9北京大学第一医院10武汉同济医院服务对象因患癌症及疑似癌症需要就诊专家时，乙方医生根据服务对象的疾病诊断、既往就诊记录及相关医学检查资料，为其在国内综合实力排名前100名的医院及专科排名前10名的医院范围内甄选符合条件的专家（三级甲等医院副主任以上医师），并预约该专家的门诊。费率表（年交）

单位（人民币元）年龄有社会基本医疗保险或公费医疗身份无社会基本医疗保险或公费医疗身份计划一计划二计划三计划四计划一计划二计划三计划四0-41,8632,1052,2102,3682,0942,3642,4862,5225-96737808198788841,0131,0541,06610-1428329134137737338144045815-1928329137843037438248852220-2450551954558468873474474625-2959862465570187995298098630-347087237598131,1931,2661,3481,37035-399019379841,0541,6971,7611,8951,93040-441,0651,1071,1621,2452,5362,6322,8282,87745-491,5331,6281,7091,8324,0124,1784,1824,18650-542,2782,3622,4802,6585,0555,2385,5505,61055-593,3373,4313,6023,8606,5836,7626,9887,01860-644,3324,4534,6765,0108,5638,7969,0829,11465-696,5026,6847,0187,51912,35712,69012,95613,01870-749,6089,87610,37011,11115,72116,14316,42016,47475-7912,47112,81913,46014,42219,56720,09020,30120,42680-8416,18716,63917,47118,71924,33524,98325,18625,32685-8921,01021,59722,67724,29730,22531,02931,23931,40190-9427,27128,03329,43431,53737,52238,51838,74238,93495-9935,39736,38638,20540,93445,40546,64048,02548,275如购买的是绝对免赔额的产品，理赔金额为8千元。案例一同先生以社会基本医疗保险身份为0周岁的儿子投保同方全球「御护一生」医疗保险计划二,首年保险费2,105元。在保险期间内，同先生发现孩子皮肤出现红疹，并伴有发热症状。此时同先生立即拨打BUMA服务热线，经过对症状的描述，BUMA所连线的专职医生初步判断是手足口病，同时BUMA立即针对病情为同先生筛选了最适合的医院及专科。病情经诊断确诊为重度手足口病并伴有脑膜炎并发症，入院治疗，相关治疗费用如下：医疗费用实际金额社保统筹部分0.8万个人自付部分社保范围内1.2万社保范围外0.6万总计2.6万赔付情况：因同先生为儿子购买的同方全球「御护一生」医疗保险计划二有1万元的年度相对免赔额，抵扣完社保统筹部分的0.8万元后，同先生需自行承担0.2万元的剩余免赔额。因此，理赔金额=该次治疗的总金额2.6万元-社保统筹部分0.8万元-（年度相对免赔额1万元-社保统筹部