消化道传染病的识别与处理

关于消化道传染病的识别与处理第1页，共122页，2023年，2月20日，星期五消化道传染病概念：指微生物通过消化道侵入而引起的传染病特点：1）在消化道增殖

2）经粪便排出

3）粪-口途径传播

4）引起肠道及肠道外感染种类：细菌、病毒、真菌、寄生虫第2页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床症状胃肠症状为主：腹泻胃肠炎、食物中毒埃希菌、沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、副溶血性弧菌，幽门螺杆菌、空肠弯曲菌、气单胞菌、肉毒梭菌、创伤弧菌、轮状病毒、急性胃肠炎病毒。肠外表现为主：消化道以外器官损伤肠道病毒、甲型肝炎、戊型肝炎等第3页，共122页，2023年，2月20日，星期五常见消化道传染病病毒性肝炎脊髓灰质炎、柯萨奇病毒感染、埃可病毒感染病毒性腹泻伤寒、副伤寒细菌性痢疾、霍乱细菌性食物中毒肠道寄生虫（蛔虫病、绦虫病、蛲虫病、姜片虫病）、阿米巴痢疾第4页，共122页，2023年，2月20日，星期五腹泻性疾病的分类按病原学分类：感染性非感染性按发病机理分：渗出性腹泻渗透性腹泻分泌性腹泻小肠运动异常其他原因所致腹泻按病程分类急性腹泻：2周延迟性腹泻:2周-2月慢性腹泻：2月以上按病情分类轻型、中型、重型第5页，共122页，2023年，2月20日，星期五分泌性腹泻指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞霍乱肠产毒大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非01/非0139霍乱弧菌肠炎，轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的蜡样芽胞杆菌腹泻、金黄色葡萄球菌腹泻等第6页，共122页，2023年，2月20日，星期五炎症性腹泻病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞细菌性痢疾侵袭性大肠杆菌肠炎肠出血性大肠杆菌肠炎弯曲菌肠炎小肠结肠耶尔森氏菌肠炎第7页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原体目前已知引起腹泻的病原体有数十种，排名：1）志贺菌及轮状病毒2）肠致泻性大肠杆菌3）空肠弯曲菌及沙门菌第8页，共122页，2023年，2月20日，星期五肠致泻性大肠杆菌肠致病性大肠杆菌：婴幼儿水泻或蛋花汤样便肠产毒性大肠杆菌：成人霍乱样水样便肠侵袭性大肠杆菌：成人发生细菌样痢疾样便肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关第9页，共122页，2023年，2月20日，星期五沙门菌某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发全球已发现2000多个菌型我国至少已检出255个菌型或变异型其中已知能引起人类致病的有57个型，主要在A-F群内，可先用A-F多价0血清检查鼠伤寒沙门菌感染遍及全国儿科、产科婴儿室交叉感染第10页，共122页，2023年，2月20日，星期五致泻性弧菌重要在弧菌属中，把与01群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原、生化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌200以上血清群，

01/0139群为霍乱的病原体非01/非0139霍乱弧菌（拟态弧菌、沙弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等引起肠道感染）第11页，共122页，2023年，2月20日，星期五病毒性腹泻在感染性腹泻重占重要比例病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等目前在国内病毒性腹泻-轮状病毒第12页，共122页，2023年，2月20日，星期五其他病原体由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻。小肠结肠炎耶尔森菌病主要引起急性肠炎或急性胃肠炎贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季节发病，该虫寄生在肠道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患病，呈世界性分布第13页，共122页，2023年，2月20日，星期五实验室检查粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、脓血便，镜检可见多量红白细胞，也可仅有少量或无细胞病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等病原体或检出特异性抗原、核酸或从血清中检出特异性抗体第14页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原学检查标本的收集：标本以病人粪便为主，水样便采取1-3ml，成形便采取指甲大小的变量，亦可用直肠棉拭子或采便管由肛门插入直肠内3-5cm处采取标本的送检：采得的标本应立即接种于培养基。不能立即接种的要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏保存液，或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中标本与保存液比例为1：5第15页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断标准流行病学资料一年四季均可发病，一般夏秋季多发有不洁饮食（水）史，或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史如为食物源性则常为集体发病及有共同进可疑食物史某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）、肠致病大肠杆菌、轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行临床表现实验室检查第16页，共122页，2023年，2月20日，星期五治疗原则一般及时对症治疗：尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的失衡病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗营养治疗：此类病人多有营养障碍，如病情允许，应继续进食（喂养）适宜的食物。第17页，共122页，2023年，2月20日，星期五

诺如病毒感染诺如病毒（Norovirus)属于人类杯状病毒属，以前亦称诺瓦克样病毒，使一组世界范围内引起的急性无菌型胃肠炎的重要病原。诺瓦克病毒是诺如病毒的代表株。与诺瓦克病毒形态接近、核苷酸同源性较高，但抗原性有一定差异的病毒，统称为诺如病毒。第18页，共122页，2023年，2月20日，星期五诺如病毒的共同特征1、分离自急性胃肠炎病人的粪便2、直径26-35nm的小圆结构，无包膜3、基因组为单股正链RNA4、不能在细胞或组织中培养5、电镜下缺乏显著的形态学特征6、经下列处理仍有感染性：ph2.7；20%乙醚、60℃，6.25mg/L氯，7、可被10mg/L的氯水溶液灭活第19页，共122页，2023年，2月20日，星期五流行病学传染源：患者和感染者传播途径：主要粪口消化道途径。牡蛎等贝类可在体内聚集病毒，生食或吃了未煮熟的贝类易被感染密切接触传播：可以通过公共场所的门把手、桌椅、扶梯等传播空气传播：患者呕吐或腹泻物干化后，病毒颗粒随灰尘等形成“气溶胶”-呼吸道第20页，共122页，2023年，2月20日，星期五流行病学易感人群：普遍易感，没有年龄和性别差异。感染诺瓦克样病毒后产生血清特异性的免疫，感染后6-14周内，对同一型别的诺瓦克样病毒的感染有抵抗力；而不同型别病毒感染仍可致病。流行特征：散发、暴发流行：老年公寓和医院都是易传播场所、其次餐馆、学校、度假村发达国家、发展中国家的感染率皆高传染性强，可以反复感染第21页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：24-48小时，病程12-60小时发病急，初期发热、畏寒、咽部不适、恶心、部分出现肌肉关节酸痛等感冒样症状。随后可表现为呕吐和腹泻两种临床类型：呕吐型：儿童为主，表现为水样呕吐物，少数可腹泻腹泻型：成人为主，腹泻数次至10多次，大便性状主要为水样便和黄色稀便轻者：5天内自愈重者：脱水、酸中毒多预后良好，常无并发症第22页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断治疗流行病学临床表现实验室检查电镜检查抗原检查抗体检测

PCR检测病程自限：一般为2-3天，恢复后无后遗症对症治疗：脱水第23页，共122页，2023年，2月20日，星期五预防保护水源，加强饮用水卫生，加快城乡自来水建设抓好饮食卫生，特别要加强对饮食行业、农贸集市、集体食堂等的卫生管理喝开水、不吃生的、半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手，养成良好的卫生习惯。对病人，疑似病人和带菌者要分别隔离治疗消毒：对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的物品、空气、饮用水、厕所等进行随时消毒第24页，共122页，2023年，2月20日，星期五二、轮状病毒腹泻

（rotavirusdiarrhea)轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原体，主要感染6月-2岁婴幼儿，6月以下婴幼儿因获得母体被动免疫较少发病属呼肠病毒科，其双层核衣壳由内向外呈放射状排列，形如车轮粪-口途径传播，大便中含有大量病毒病毒对外界环境有较强的抵抗力第25页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现：主要水样腹泻，脱水、严重者因脱水酸中毒引起死亡实验室检查电镜：粪便中特殊形态的轮状病毒颗粒抗原提取：大便抽提液PCR：大便提取液，并可进行血清型鉴定治疗：对症治疗：补液、保持水电平衡第26页，共122页，2023年，2月20日，星期五三、肠道腺病毒腹泻

（entericadenovirusdiarrhea)腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、泌尿道引起疾病的病毒肠道腺病毒腹泻传播方式：直接接触传染潜伏期较其他病毒性腹泻稍长临床表现：水样腹泻，20%大便可有脓血，伴发热及轻度脱水，为儿童急性胃肠炎重要的病原之一。诊断：电镜下直接找到病毒第27页，共122页，2023年，2月20日，星期五星状病毒腹泻

（astrovirusdiarrhea)星状病毒表面具有5-6个星状结构，核心为单股RNA，其中3种主要结构蛋白形态和免疫特点可与其他腹泻病毒区别流行病学显示：0-1岁婴幼儿，至6岁时多已被感染；成人多为养老院中的老人传播途径：粪口途径，污染的食物或水源临床表现：水样腹泻，部分患儿可明显脱水，亦可无症状。第28页，共122页，2023年，2月20日，星期五细菌性痢疾是夏秋季最常见的急性肠道传染病痢疾杆菌引起以结肠化脓性炎症为主要表现第29页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原学痢疾杆菌：肠杆菌科、志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢，有菌毛在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1-2周在阴暗、潮湿、冰冻条件下数周

20-30℃左右在主食及肉类食品中4小时可增殖100-800倍日照30分钟，60℃10分钟或100℃1分钟可杀死，对酸及一般消毒剂均敏感第30页，共122页，2023年，2月20日，星期五志贺菌属分型痢疾志贺菌A群福氏志贺菌B群鲍氏志贺菌C群宋内志贺菌D群痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素部分A、B、D群可产生外毒素、神经毒素、细胞毒素及肠毒素作用第31页，共122页，2023年，2月20日，星期五流行病学传染源：患者和带菌者传播途径：粪口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌间无交叉免疫流行特征：全年散发，以夏秋多见第32页，共122页，2023年，2月20日，星期五发病机理机体抵抗力下降，病原菌数量多时黏附-侵入结肠上皮-细胞内繁殖-侵入临近上皮-通过基底膜在固有层继续繁殖、裂解、释放内、外毒素-局部炎症和全身毒血症（菌血症少见）。肠粘膜可形成浅溃疡。中毒性痢疾：是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱，患者可出现感染性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰竭，多脏器功能衰竭第33页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：1-3天（数小时-7天）急性典型菌痢：起病急、全身中毒症状：畏寒、高热、伴头痛消化症状：腹泻（初为稀糊或稀水-粘液或粘液脓血便，每日数次或数十次，伴里急后重、左下腹疼痛、恶心。极少数病情加重可转为中毒性痢疾第34页，共122页，2023年，2月20日，星期五急性中毒性菌痢多见于2-7岁健壮儿童，起病急、进展迅速，病情危重，病死率高，临床分三型：休克型、脑型、混合型休克型（周围循环衰竭型）以感染性休克为主要表现1）面色苍白、口唇紫绀，四肢湿冷，皮肤发花2）血压下降、脉压差缩小、脉搏细数3）尿量减少4）意识障碍第35页，共122页，2023年，2月20日，星期五脑型（呼吸衰竭型）早期：剧烈头痛、频繁呕吐、面色苍白、口唇发灰；血压略升，呼吸与脉搏可减慢，不同程度意识障碍晚期：反复惊厥、血压下降、脉细数，中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反射迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射，意识障碍明显加深，直至昏迷混合型以上两型同时或先后存在，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统多脏器功能损害与衰竭临床最重，病死率90%以上第36页，共122页，2023年，2月20日，星期五慢性菌痢病情迁延不愈超过2个月以上多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药、机体抵抗力下降有关临床分三型急性发作型迁延型隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出细菌，结肠镜检查可见肠粘膜病变第37页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断流行病学:夏秋季，学龄前儿童，病前一周内不洁饮食或与患者接触史临床表现：急性典型菌痢急性中毒型菌痢实验室检查：外周血象、

粪便镜检和培养，结肠镜检查第38页，共122页，2023年，2月20日，星期五病例分类疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便，或水样便或稀便，伴里急后重，难以确定其他原因腹泻者临床诊断病例：有流行病学史及典型临床表现，且便常规WBC〉15/HPF（400倍），可见红细胞确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养志贺菌属（+）第39页，共122页，2023年，2月20日，星期五治疗一般治疗：卧床休息、消化道隔离高热量、高维生素、易消化饮食、口服/静脉补液病原治疗：选用1-2种抗生素喹诺酮类、头孢类、氨基糖甙类、磺胺类

第40页，共122页，2023年，2月20日，星期五中毒性菌痢的治疗对症治疗退热：物理降温为主，酌情使用退热药躁动不安或反复惊厥：冬眠疗法、必要时苯巴比妥、或水合氯醛、安定循环衰竭：扩充血容量、纠正酸中毒、强心、解除血管痉挛、糖皮质激素防治脑水肿与呼吸衰竭抗感染：敏感、联合、静脉第41页，共122页，2023年，2月20日，星期五预防管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离、彻底治疗切断传播途径三管一灭：管好水源、食物和粪便消灭苍蝇注意个人卫生保护易感人群第42页，共122页，2023年，2月20日，星期五霍乱（cholera）烈性肠道传染病霍乱弧菌经污染的水和食物传播临床表现:剧烈泻吐，排泄大量米汤样便脱水、肌痉挛和尿闭严重者因休克、尿毒症或酸中毒死亡第43页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原学霍乱弧菌1-3m，宽0.3-0.6m，革兰染色阴性，无芽孢，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，运动极为活跃需氧培养，耐碱不耐酸01群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，小川型（A、B）；稻叶型（A、C）；彦岛型（A、B、C）0139群霍乱弧菌短小弯曲，革兰阴性，镜下活菌可见穿梭样运动，对营养条件要求不高，在普通平板上生长良好，在碱性蛋白胨中生长迅速第44页，共122页，2023年，2月20日，星期五霍乱弧菌的生存能力一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活1-3周，在蔬菜、水果上存在1周对热、干燥、直射日光，一般消毒剂都很敏感加热55℃10分钟可杀死煮沸后立即被杀死

但对低温和碱耐受力强第45页，共122页，2023年，2月20日，星期五霍乱毒素I型毒素：为内毒素，耐热、系脂多糖。II型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热（56℃30分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌III型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，在发病作用上的意义不大第46页，共122页，2023年，2月20日，星期五流行病学传染源：病人和带菌者，轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者所起的作用大传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水源-重要易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，但也可能再感染第47页，共122页，2023年，2月20日，星期五2007世界霍乱的通报病例国家病例数死亡数国家病例数死亡数安哥拉4500150印度1000刚果688497菲律宾1805尼日利亚26650日本100几内亚3847250中国1630埃塞俄比亚60000680美国50伊拉克469624瑞士10伊朗430英国11*0第48页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：1-3日，短者3-6小时，长者7日多数为隐性感染，轻型多。典型病人多为突然发病，少数病人在病前1-2日有疲乏、头晕、腹胀等前驱症状。分三期吐泻期：多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻无痛性（0139除外），每日大便数次至数十次，黄稀-米泔水样脱水期：由于严重泻吐引起水电丢失，出现脱水和周围循环衰竭恢复期：脱水纠正后，多数病人症状消失，尿量增加，几天内逐渐恢复正常第49页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床分型临床表现轻型中型重型便次与形状10以下有粪质10-20，无粪质，米泔水20次以上意识正常淡漠烦躁皮肤正常或弹性略差干燥，缺乏弹性无弹性眼窝/指纹稍陷/不皱下陷/皱瘪深陷/干瘪肌痉挛无有严重痉挛脉搏正常细速微弱而速收缩期血压正常11.97-9.319.31以下24小时尿量略少<500ml<200ml脱水程度-%体重成人2-3%儿童5%以下成人4-8%儿童5-10%成人8%以上儿童10%以上第50页，共122页，2023年，2月20日，星期五实验室检查血常规：血液浓缩表现，WBC15-40×109/L，中性粒增高，红细胞6×1012/L尿常规：尿蛋白（+）红白细胞及管型粪便常规：稀水便，无脓血，可见少许红、白细胞细菌学检查：1）大便悬滴动力、制动试验2）涂片染色：革兰阴性，渔网状排列3）细菌培养：确诊手段第51页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断确诊标准-有以下3项之一可确诊1）有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌（+）2）流行病学疫区，有典型霍乱症状，虽便培养阴性，但血清凝集抗体测定呈4倍或4倍以上升高3）在流行期间与确诊病人有密切接触并在5天内出现腹泻症状可诊断为轻型病人疑似诊断标准-有以下2项之一1）凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前应做疑似患者处理2）流行期间有腹泻症状而无其他原因可查，且有明显接触史者第52页，共122页，2023年，2月20日，星期五治疗一般治疗：按甲类传染病隔离，症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食补液：早期、快速、足量、先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾总量=脱水量+维持量抗菌素：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程3天。四环素200mg，bid；环丙沙星0.5gbid，诺氟沙星0.2gtid第53页，共122页，2023年，2月20日，星期五静脉补液种类：糖、盐、碳酸氢钠补液量及速度：轻度：口服为主，呕吐不止者24h3000-4000ml，3-5ml/min（小儿100ml/kg/日）中度：24h4000-8000ml，初20-30ml/min，血压正常后5-10ml/min，3-6h内纠正脱水，3-5ml/min维持，（小儿200/kg/日）重度：立即静推1000-1500ml（50-100ml/min）多条静脉20-30ml/min，至休克纠正。24小时8000-12000ml。如血压仍不回升，可使用血管活性药物及肾上腺皮质激素（小儿250ml/kg/日）第54页，共122页，2023年，2月20日，星期五聚集性呼吸道传染病的

医院管理、诊断及处理第55页，共122页，2023年，2月20日，星期五聚集性呼吸道传染病-概念两周内发生的有流行病学相关的2例或2例以上的同一种类呼吸道传染病流行病学相关性：病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断第56页，共122页，2023年，2月20日，星期五聚集性呼吸道传染病理论上：所有呼吸道传染病都能聚集发病目前-狭义：能够引起肺炎表现，易于聚集发生的呼吸道传染病如SARS、流感、禽流感、肺鼠疫、肺炭疽、肺结核、其他非典型肺炎（鹦鹉热、支原体肺炎）等第57页，共122页，2023年，2月20日，星期五发热性疾病接诊流程Ｔ＞38℃-发热诊室-确诊或疑似病例（SARS、禽流感、肺鼠疫、肺炭疽、不明原因肺炎）-启动应急预案排除病例-正常诊疗程序呼吸科-（水痘、麻疹、腮腺炎、风疹、猩红热、百日咳、白喉）消化科-（霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒、阿米巴痢疾、病毒性肝炎、脊髓灰质炎）第58页，共122页，2023年，2月20日，星期五早防护医务人员在接触有呼吸道症状的发热患者时，都需要采取防护措施，根据情况进行一级、二级、三级防护，或基本防护、严密防护患者家属也需防护通过隔离对周围人群进行保护，必要时-防护第59页，共122页，2023年，2月20日，星期五隔离衣穿脱到达隔离区前：医用口罩一次性防化服活性炭口罩手套脚套进入隔离区：一次性隔离服一次性手套、脚套防护镜第60页，共122页，2023年，2月20日，星期五常用消毒方法高压灭菌：隔离服老化紫外线：有效过氧乙酸与过氧化氢：腐蚀性、刺激性、易燃易爆、不稳定---专业人员甲醛蒸汽：致癌，限制使用环氧乙烷：只在消毒柜中使用含氯消毒剂：重要，用于浸泡、擦拭消毒其他：艾草熏蒸、乳酸熏蒸不可靠第61页，共122页，2023年，2月20日，星期五早隔离疑似病例隔离：要求最高，单人隔离确诊病例隔离密切接触者隔离：病房隔离、家居隔离第62页，共122页，2023年，2月20日，星期五早诊断一、流行病学史：季节和疫区疫苗接种周围人群发病情况与其他患者接触情况第63页，共122页，2023年，2月20日，星期五早诊断二、临床表现（症状与体征）发热咳嗽，有痰或无痰呼吸困难紫绀肺部罗音伴随表现：生命体征、出血症状体征、消化道表现、淋巴结X线肺部阴影第64页，共122页，2023年，2月20日，星期五早诊断实验室检查血常规病原分离血清学检查PCR需要早采样，以协助早诊断、早治疗

采集标本：血液、尿样、粪便、痰、漱口液、咽拭子、骨髓

检测抗体IgG时采双份血清第65页，共122页，2023年，2月20日，星期五早诊断医学观察病例或疑似病例确诊：由三位副主任以上医师会诊确认为医学观察或疑似病例，共同签字后收入相关病房第66页，共122页，2023年，2月20日，星期五早治疗确定诊断前，就需采取经验性治疗措施，包括病原治疗及对症抢救治疗有些疾病的密切接触者，需进行预防性治疗第67页，共122页，2023年，2月20日，星期五早报告临床医生：对发热及呼吸道症状患者，需要有意识地询问流行病学史，判断是否为聚集性发病对病原清楚或不清楚的聚集性呼吸道疾病，需要及时上报-消灭在萌芽状态第68页，共122页，2023年，2月20日，星期五应对聚集性呼吸道传染病的

临床准备工作硬件准备合乎条件的病房：呼吸道传染病病房、负压病房抢救治疗器械、实验室设备药品与实验试剂疫苗防护设备软件准备应对预案能力培养第69页，共122页，2023年，2月20日，星期五病房设置双走廊外走廊：患者出入通道内走廊：医务人员出入通道两道门进出双层玻璃送物窗口独立的卫生间和洗浴间负压病房：顶层为进气装置病床右下为抽气装置第70页，共122页，2023年，2月20日，星期五抢救设备防护设备抢救车多功能心电监护仪呼吸机、简易呼吸机除颤仪微量输液泵雾化器吸引器工作服、防护服工作帽、口罩乳胶手套防护眼镜鞋套、长筒胶鞋全面型呼吸防护器喷雾消毒设备第71页，共122页，2023年，2月20日，星期五严重急性呼吸综合症

（SARS）传染性非典型肺炎是由新型冠状病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要的临床表现为发热、肺炎、严重者可因呼吸衰竭甚至多脏器功能衰竭而死亡在我国传染病防治法中属乙类，但按甲类管理第72页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原学冠状病毒：SARS冠状病毒（SARS-CoV）经典冠状病毒包括3个群1、2群：哺乳动物冠状病毒，其中人冠状病毒是人呼吸感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起3群：禽类冠状病毒SARS-CoV的基因与上述三群不同，归为第4群第73页，共122页，2023年，2月20日，星期五SARS-CoV属巢状病毒目冠状病毒科，冠状病毒属，单股正链RNA病毒，直径60nm-120nm，有包膜，包膜上有刺突形成王冠样形态N蛋白能诱发较强的免疫反应，可用于抗体检测。发病后1周，IgM开始产生，最长可持续3月；

7-10天IgG开始产生，1月左右达峰值，至患者恢复6个月仍可持续高水平阳性SARS-RNA：鼻咽抽取液：5天可测出，10天达峰第74页，共122页，2023年，2月20日，星期五SARS-CoV存活时间

消毒干燥物体表面2-3天痰液和粪便5天尿液10天血液15天37℃4天56℃90分钟75℃30分钟紫外线60分钟75%酒精5分钟病毒失去活力含氯消毒剂5分钟灭活乙醚24小时完全灭活第75页，共122页，2023年，2月20日，星期五流行病学传染源急性期SARS病人-主要传染源“超级传播者”传染了10人以上理论上潜伏期和发病初期的感染者也具有传染性，但很多暴露者没有发病恢复后没有传染性第76页，共122页，2023年，2月20日，星期五传播途径近距离飞沫-最重要接触传播-可能，污染病毒的手接触口、眼、鼻空气传播：气溶胶粪口途径？易感人群普遍易感，但以青壮年为主，20-49岁比例高，医务人员发病率高儿童感染率低，感染后症状轻微第77页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：2-14天，平均4.5天早期：1-7天，发热，一般高于38℃，头痛、关节肌肉酸痛；干咳、胸痛；腹泻等肺部阴影最早在2天，平均4天，95%于7天内出现进展期：一般8-14天，发热及中毒症状持续存在；肺部病变进行性加重，胸闷、气促、呼吸困难；少数出现ARDS；胸片提示肺部阴影迅速发展，常为多叶病变恢复期：体温下降，症状缓解，肺部病变逐渐吸收，2周出院少数重症患者在相当长的时间遗留通气和换气功能障碍，多在出院后2-3月逐渐恢复第78页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床分型1）普通型2）重型：符合以下之一A）呼吸困难，R〉30次/分伴有胸片示多叶病变或总面积占双肺1/3以上；或病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%，且占双肺总面积1/4以上。B）低氧血症，氧和指数<300mmhgC）出现休克或多器官衰竭第79页，共122页，2023年，2月20日，星期五实验室检查1）外周血：WBC正常或降低2）T细胞亚群：CD4、CD8降低，比值正常或降低3）血生化：肝功能损害最常见，轻度；心肌酶谱、血清铁、肾功能受损4）血气：早期碱中毒、晚期代酸、呼酸第80页，共122页，2023年，2月20日，星期五5）SARS特异性抗体IgM、IgG：检查进展期及恢复期血清，抗体阳性或4倍以上升高，可诊断近期感染6）RNA检查，符合以下3项之一：两个或以上不同部位标本阳性间隔两天或以上同一种标本阳性对同一标本，使用不同方法或重复PCR阳性7）型特异性抗原（NP）：早期痰、漱口水、血清第81页，共122页，2023年，2月20日，星期五影像学表现早期出现时间1-7天胸片：局灶、单侧或双侧，单发及多发小片状阴影，密度较低；有时肺纹理增多、增粗CT：小片毛玻璃密度阴影，多单发，类圆形；少数单发小片状肺实变；多发小片或较大片状影像。第82页，共122页，2023年，2月20日，星期五进展期小片-大片或弥漫性病变；单侧-双侧；单个肺野-多个。多数在8-14天最为严重，（高峰期/极期）胸片、CT

大片状及广泛的毛玻璃样密度和肺实变影像，有的呈团块。多两肺弥漫分布，以肺野下部多见第83页，共122页，2023年，2月20日，星期五恢复期发病2-3周，阴影范围缩小，密度减低或吸收肺内病变吸收过程可合并肺间质增生，少数发展为肺间质纤维化动态观察动态变化快新旧病变的交替病变常有反复第84页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断1临床诊断病例流行病学史：与患者有密切接触史，或属于受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据临床症状肺部阴影排除其他疾病诊断2确诊病例在临床诊断基础上，或RNA（+）；或血清IgM抗体（+），或双份血清IgG抗体4倍以上升高，第85页，共122页，2023年，2月20日，星期五3疑似病例缺乏流行病学证据，但具备其他证据者有流行病学证据，有临床症状，但尚无肺部影像学变化

4医学隔离观察病例有与SARS患者或疑似病例接触史，但无临床表现，自脱离接触之日起，医学隔离观察2周第86页，共122页，2023年，2月20日，星期五治疗一般治疗与病情监测卧床休息；吸氧；定期化验及胸片检查对症治疗发热38.5℃以上，降温止咳祛痰合并心、肝、肾损害者，对症补液、纠正水电失衡抗病毒治疗：利巴韦林等无效可试用蛋白酶抑制剂类药物kaletra和利托那韦第87页，共122页，2023年，2月20日，星期五糖皮质激素指征：具备以下之一：1）严重中毒症状，持续高热，经对症治疗3天以上体温仍超过39℃；2）胸片多发大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增加大于50%，且占双肺面积1/4以上；3）达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准使用方法：甲基强的松龙80-320mg/日。当临床表现改善或肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停药。一般每3-5天减量1/3，静脉给药1-2周后改为口服强的松或强的松龙，一般不超过4周。第88页，共122页，2023年，2月20日，星期五SARS疫情的危害传染性强，传播范围广致病性强，病死率高危害大，对政治、经济影响极大没有疫苗预防第89页，共122页，2023年，2月20日，星期五人禽流感人禽流感由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起急性呼吸道传染病H5N1-高致病性，人感染后病死率高尚无人传染人证据第90页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原学属正粘病毒科甲型流感病毒属呈多形性，其中球形直径80-120nm，有囊膜，基因组由8个负链的单链RNA片段组成依据外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性分型：16个H亚型和9个N亚型感染人的亚型：H5N1H9N2、H7N7、H7N3等第91页，共122页，2023年，2月20日，星期五禽流感病毒对热和紫外线敏感。65℃30min，100℃2min灭活紫外线直接照射可迅速破坏其活性对低温抵抗力较强，在低温粪便中存活1周4℃水肿存活1月常用消毒剂：氧化物、稀酸、漂白粉、碘剂等迅速破坏活性第92页，共122页，2023年，2月20日，星期五流行病学传染源：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中也起作用传播途径：呼吸道传播密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等直接接触病毒株第93页，共122页，2023年，2月20日，星期五易感人群：人类并不易感任何年龄，H5N1-13岁以下儿童高危人群：从事家禽养殖业者及其同地居住的家属在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员与禽流感患者有密切接触的人员第94页，共122页，2023年，2月20日，星期五至07-08-31，全球报告人感染禽流感病例数H5N1H7N2H7N3H7N7H9N2例数32752909病死数1990010临床特点肺炎为主流感样症状结膜炎结膜炎流感样症状第95页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：1-7天，通常为2-4天（H5N1）不同亚型症状不同H5N1亚型：急性起病，早期似普通流感。发热（多持续39℃以上）、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适部分恶心、呕吐、腹泻稀水便重症：高热不退、病情发展迅速，临床表现明显的肺炎第96页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现并发症：可出现急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、休克、多脏器功能衰竭可继发细菌感染、败血症可有肺实变、胸水体征第97页，共122页，2023年，2月20日，星期五影像学检查胸片：肺内片状影。重症：肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变，可合并胸腔积液第98页，共122页，2023年，2月20日，星期五实验室检查外周血：WBC正常或降低，重症WBC总数减少，淋巴细胞减少，血小板减少病毒学RNA检测：病毒分离：呼吸道标本-接种于鸡胚-分离血清学检查：发病初期和恢复期双份血清，禽流感病毒亚型IgG4倍升高第99页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断流行病学接触史发病前1周内到过疫点有病死禽接触史与被感染的禽或分泌物、排泄物等密切接触与患者密切接触实验室从事禽流感病毒研究第100页，共122页，2023年，2月20日，星期五诊断标准医学观察病例：有流行病学接触史

1周内出现流感样临床表现

医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天的医学观察疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原（+）或编码他们的核酸（+）第101页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床诊断病例被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，但与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能排除其他诊断者确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查（+）（H1、H3、H5、N1、N2），或双份血清滴度4倍升高如流行病学史不详，根据临床表现、辅助检查和实验室、病毒学检查阳性，可以确诊。第102页，共122页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断与流感、普通感冒、细菌性肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌、肺炎型流行性出血热鉴别病原学！！第103页，共122页，2023年，2月20日，星期五治疗对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例-隔离对症：降温、止咳祛痰抗病毒：48小时内可试用抗流感病毒药神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(达菲）成人150mg/日，儿童<15kg,30mg,bid16-23kg,45mg,bid24-40kg,60mg,bid离子通道M2阻滞剂：抑制病毒复制金刚烷胺和金刚乙胺成人100-200mg/日；儿童5mg/kg/日，疗程5天第104页，共122页，2023年，2月20日，星期五治疗加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、增加营养，继发感染-抗生素重症：ICU救治、吸氧、面罩、机械通气-PO2>60mmHg

多脏器功能衰竭的处理第105页，共122页，2023年，2月20日，星期五预后与亚型有关大多良好，H5N1病死率高与年龄、基础疾病、并发症、就医救治的及时性有关第106页，共122页，2023年，2月20日，星期五鼠疫鼠疫杆菌-烈性传染病发病急、传播快、传染性强、病死率高甲类1号原发于啮齿动物，可人间鼠疫流行传染源：啮齿动物传播途径：跳蚤、肺鼠疫病人第107页，共122页，2023年，2月20日，星期五病原学鼠疫耶尔森菌为肠杆菌科，耶尔森菌属，革兰阴性球杆菌，1-1.5m×0.5-0.7m，无鞭毛、无芽孢、有荚膜、兼性需氧，在普通培养基上生长良好对外界抵抗力弱：热、干燥敏感；日晒、煮烤和常用消毒剂-杀灭。脓液和痰-20天；鼠蚤体内1月；尸体-数周/数月可存在于病人的各种组织、血液、体液、粪便第108页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：1-6天，多2-3天一般症状:发病急，寒战、体温突升39-40℃，稽留热。头痛、头晕、呼吸急促，极度虚弱、心动过速、心律不齐、血压下降；重症神经系统症状鼠疫貌眼睑结膜及球结膜充血腺鼠疫：局部淋巴结大、红、硬、痛