妊娠期用药 妊娠期用药 (妇女保健课件)

主讲人:XXX妊娠期用药1妊娠期药物危害事件2影响妊娠期用药安全的因素3药物危险性等级分类4妊娠期安全用药一、妊娠期药物危害事件1959年，反应停事件，西德各地出生过手脚异常的畸形婴儿，即海豹肢畸形。乙烯雌酚事件，美国将人工合成的雌激素乙烯雌酚用于治疗早孕期间的阴道出血。但20多年后，发现这些早孕期母亲使用了乙烯雌酚的孩子，会出现生殖器畸形。女婴在20-30岁的阶段容易罹患阴道腺病和宫颈腺癌。二、影响妊娠期用药安全的因素1.孕妇的药动学特点妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱减慢，口服药物吸收峰值常偏低，早孕反应孕妇口服效果更差；妊娠期血容量明显扩张，血浆流量增加35％，血液稀释，血药浓度降低，妊娠期肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50％，肾的排出过程可能加快，也会导致血药浓度降低，药物半衰期可能会缩短，故孕期的用药量和给药间隔比非孕期大而短；妊娠期血浆白蛋白减少，药物蛋白结合率降低，血中游离药物增多，可致药物分布容积增大，妊娠期肝脏负担加重，肝脏对药物的清除减慢，妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少，可使肾排出药物延缓，尤其伴高血压者，肾功能受影响，药物排泄减慢减少。这些特点可能导致药物在体内蓄积。二、影响妊娠期用药安全的因素2.胎儿的药代动力学特点大多数药物能经胎盘进入胎儿体内，脂溶性大、解离度低、蛋白结合率低的药物更易经胎盘转运入胎儿体内，药物还可以通过胎儿吞噬羊水自胃肠少量吸收。药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官，由于胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒能力较低，胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓。一方面，药物通过胎盘转运到胎儿与其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢的速度相比，后一过程往往慢得多，所以药物易在胎儿体内蓄积。另一方面，胎儿的血液循环特点造成药物分布不均匀，即药物易在多血的器官如肝脏中蓄积，而在少血的器官如肺感染时则难以到达局部发挥作用，同时分布的不均衡容易导致药物中毒。二、影响妊娠期用药安全的因素3.胎儿的发育特点受精后2周内，孕卵着床后，药物对胚胎是「全」或「无」的影响。「全」:有害药物全部或部分破坏胚胎细胞，致使胚胎早期死亡导致流产。「无」:有害药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，此期细胞在功能上具有潜在的多向性，可以补偿、修复损害的细胞，胚胎仍可继续发育不出现异常；受精后3-8周，第15-25天，是中枢神经系统处于分化发育阶段；第20-30天，是头与脊柱的骨骼和肌肉发生及肢芽出现阶段；第20-24天，是胚胎器官分化发育阶段，细胞开始定向发育，难以通过分化代偿来修复受损细胞。二、影响妊娠期用药安全的因素3.胎儿的发育特点当受到有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，为药物的敏感期，尤其是8周内为高分化期，亦为药物的高敏感期，致畸危险最大；9周至足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，唯有神经系统、生殖系统和牙齿仍在继续分化，特别是神经系统分化、发育和增长是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰，当受到有害药物作用后，由于肝酶结合功能差和高血脑通透性，造成胎儿功能发育迟缓(IUGR)、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等。在妊娠期绝对安全的药物几乎是没有的，为此，应尽量避免使用不必要的药物。二、影响妊娠期用药安全的因素4.妊娠分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）一般而言，服药时间发生在孕3周(停经3周)以内，称为安全期。由于此时囊胚细胞数量较少，一旦受到有害物质的影响，细胞损伤则难以修复，不可避免地会造成自然流产。此时服药不必为生畸形儿担忧。若无任何流产征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。孕3周至8周内称高敏期。此时胚胎对于药物的影响最为敏感，致畸药物可产生致畸作用，但不一定引起自然流产。此时应根据药物毒副作用的大小及有关症状加以判断，若出现与此有关的阴道出血，不宜盲目保胎，应考虑中止妊娠。二、影响妊娠期用药安全的因素4.妊娠分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）孕8周至孕4-5个月称为中敏期，此时是胎儿各器官进一步发育成熟的时期，对于药物的毒副作用较为敏感，但多数不引起自然流产，致畸程度也难以预测。此时是否中止妊娠应根据药物的毒副作用大小等因素全面考虑，权衡利弊后再作决定。继续妊娠者应在妊娠中、晚期作羊水、B超等检查，若是发现胎儿异常应予引产；若是染色体异常或先天性代谢异常，应视病情轻重及预后，或及早终止妊娠，或予以宫内治疗。孕5个月以上称低敏期。此时胎儿各脏器基本已经发育，对药物的敏感性较低，用药后不常出现明显畸形，但可出现程度不一的发育异常或局限性损害，如眠尔通引起胎儿生长发育迟缓，苯巴比妥引起脑损伤，链霉素、奎尼丁引起耳聋等。此时服药必须十分慎重。三、药物危险性等级分类1.药物危险性等级分类概念A类：对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，这类药物可能对胎儿影响甚微。A级：胎儿安全。B类：动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组；或已在动物生殖研究显示有不良影响，但在很好的人类对照研究中未被证实有不良反应。B级：相对安全。三、药物危险性等级分类1.药物危险性等级分类概念C类：动物研究显示对胎儿有不良影响，但在人类没有对照研究；或者没有人类和动物研究的资料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。C级：权衡后慎用。D类：有确切的证据表明对人类胎儿有风险，但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。D级：不得已的情况下使用。三、药物危险性等级分类1.药物危险性等级分类概念X级：动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕的妇女。X级：绝对禁用。四、妊娠期合理用药1.妊娠期高血压合理用药钙离子拮抗剂：在妊娠早期(3个月内)使用是否增加胎儿畸形危险性，目前仍有争议。β受体阻断剂：对妊娠高血压的有效性已经得到证实，且在妊娠后期的短期使用被认为是安全的。但因其可通过胎盘，减少子宫、胎盘供血，可致胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸障碍和低血糖。吲哚洛尔、阿替洛尔均有上述作用，在早、中期均不宜使用。四、妊娠期合理用药1.妊娠期高血压合理用药血管扩张剂：肼苯哒嗪是直接扩张血管药物，对小动脉的扩张作用明显，降低舒张压效果明显，不影响子宫胎盘循环，对胎儿无不良影响。静脉用药在国外作为妊娠重症高血压的首选药物。利尿剂：降压作用比较弱，而且在妊娠早期应用利尿剂，使母体血容量不能扩张至正常妊娠水平，从而可能促使先兆子痫的发生。噻嗪类利尿剂有导致胎儿、新生儿黄疸、低钾血症、血小板减少等不良反应的存在，原则上应避免过量使用。四、妊娠期合理用药1.妊娠期高血压合理用药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：在中期和晚期妊娠用药，ACEI可导致胎儿异常，如羊水过少、肺发育不全、胎儿生长阻滞、肾脏发育不全、新生儿无尿和新生儿死亡等。因可导致胎儿肾脏发育不全，ACEI在妊娠中期和晚期是禁用的或在妊娠期通常是禁用的。ARB因可导致胎儿畸形和死胎，妊娠期也不应使用。四、妊娠期合理用药2.妊娠期糖尿病合理用药（1）饮食营养疗法对于GDM患者来说十分重要，部分GDM患者仅需饮食营养控制即可维持血糖在正常范围，因此所有GDM产妇均应尽可能接受营养学家的营养咨询意见，制定个体化的营养治疗方案。（2）GDM的运动治疗已得到广泛关注和认可。妇女孕前和孕期经常保持运动可以减少GDM发生。适当的运动还可以降低GDM孕妇产后发生2型糖尿病的几率。四、妊娠期合理用药2.妊娠期糖尿病合理用药（3）对饮食营养治疗不能控制的GDM患者，胰岛素是主要的治疗药物。（4）口服降糖药治疗GDM尚存争议。由于妊娠期用药的特殊性，一直将口服降糖药治疗列为妊娠期禁忌。既往研究认为，妊娠期应禁用口服降糖药，因其有增加胎儿畸形的风险。然而越来越多新发现表明，对于糖尿病的妊娠妇女，一些口服降糖药是安全有效的。四、妊娠期合理用药3.感冒一般感冒，症状较轻，如流清涕，打喷嚏，对胎儿影响不大，也不必服药，休息几天就会好的。但在妊娠早期(5-14周)，主要是胎儿胚胎发育器官形成的时间，若患流行性感冒，且症状较重，则对胎儿影响较大，此期间服药对胎儿也有较大风险。轻度感冒，可选用板蓝根冲剂等纯中成药。并多喝开水，注意休息，感冒很快就会痊愈。四、妊娠期合理用药3.感冒感冒高热、剧咳，可选用柴胡注射液退热和纯中药止咳糖浆止咳。同时，也可采用湿毛巾冷敷，用30％左右酒精(或白酒冲淡一倍)擦浴，起物理解热作用。抗病毒药均对胎儿有不良影响，孕妇不宜使用，若必须使用，则应有医生指导。消炎痛是孕妇禁忌退热药，阿司匹林在孕32周后也不宜使用。祛痰、止咳药一般比较安全，但含碘制剂的止咳药，孕妇不宜使用。五、妊娠期安全用药原则1.孕前做体格检查，争取在健康状态下妊娠。2.任何药物的应用必须在医生、药师的指导下服用。3.孕前如发现某种慢性疾病，用药时要兼顾到妊娠期用药的连续性和安全性，避免使用可能危及到胎儿的药物。4.妊娠早期(12周内)尽量不用药。5.尽量避免联合用药。五、妊娠期安全用药原则6、用结论比较肯定的药